133. Основные приемы установления первичного психотерапевтического контакта.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вентиляция" эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и "холодное" отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии "преграды" (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т.д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент их открытого словесного выражения, эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом -- психотерапевтическая беседа. Последняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной "концепции" болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клиническим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следующими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, коррекция неадекватной "концепции" болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время беседы могут стать психотерапевтической "мишенью" для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключительной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта.

В динамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассивность, а используется для описания общего отношения психотерапевта и включает в себя профессиональный кодекс, т.е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика [Greenson R.R., 1965]. В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется утверждением Фрейда (S.Freud), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы предотвратить возможность переноса на него больным тех или иных притязаний. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос -- полезный практический инструмент анализа и осознания психотерапевтом своих реакций; он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения.

Иным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач обычно директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными качествами психотерапевта является способность к профессиональной манипуляции процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, умеренная открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза "учитель -- ученик".

В клиент-центрированной психотерапии [Rogers C.R, 1951], являющейся вариантом гуманистической психотерапии, психотерапевт во взаимоотношениях с пациентом должен быть искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом психотерапевт должен быть эмпатичным, способным "вчувствоваться" во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста. В действительности чаще наблюдается лишь приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств психотерапевта в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу психотерапевта.

Слабослышашие больные

Актуальность исследования. В России распространенность инвалидности вследствие патологии органа зрения у населения очень высока. Среди лиц трудоспособного возраста инвалидность достигает 16.1 (на 10 000 населения соответствующего возраста) (Либман Е.С.,2000).

В нозологической структуре глазных болезней первое место занимают глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, патология сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия и др.

Причины слепоты и слабовидения варьируются в разных возрастных группах населения. Так, в возрасте до 40 лет превалируют врожденно-наследственные формы патологии, заболевания сетчатки, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, а также глазной травматизм.

За последние десять лет в России показатель первичной инвалидности вырос почти в 3 раза (Либман Е.С.,2000). Ежегодно в РФ более 39 тыс. человек становятся инвалидами по зрению (Южаков A.M., 2003). В контингенте лиц с впервые установленной инвалидностью больные трудоспособного возраста составляют 48% с некоторым преобладанием мужчин.

Показатель утяжеления инвалидности по РФ достигает 28%. Это подтверждает крайне малую эффективность реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и социального статуса инвалидов с патологией органа зрения, а также свидетельствует о недостаточной взаимосвязи медицинской реабилитации с другими этапами - психологической коррекцией профессиональной и социально-бытовой реабилитации (Либман Е.С., 2000).

На протяжении веков в обществе представление о слепом складывалось как о личности глубоко ущербной. Слепым приписывали разнообразные отрицательные личностные свойства, такие как гипертрофированные биологические потребности, отсутствие духовных интересов, наличие отрицательных моральных и волевых черт характера. В результате этого слепого рассматривали как крайне ограниченного человека.

Мнения ученых о личности слепого нередко диаметрально противоположны. Одни считают, что слепота препятствует развитию полноценной личности (Г.П. Недлер, А.А. Крогиус, 1926), другие -наоборот, говорят о том, что слепота способствует самопониманию и самосовершенствованию (A.M. Щербина).

Впервые в дефектологии материалистическая интерпретация развития личности в условиях сенсорной недостаточности была дана Выготским. Он доказал, что любой дефект - это фактор, изменяющий отношения человека с окружающим миром, что в результате дает «социальную ненормальность поведения» (Выготский Л.С.,1924). Иначе говоря, органический дефект, нарушая социальные отношения, изменяя социальный статус инвалида, провоцирует возникновение у слепого ряда специфических социальных установок, таких как избегание зрячих или иждивенческие настроения.

Для слепых отсутствие зрения само по себе не является психо-травмирующим фактором, и они не чувствуют себя погруженными во мрак. Психотравмирующим фактором слепота становится только тогда, когда человек вступает в общение с отличающимися от него здоровыми людьми. Нарушение социальных контактов приводит в большинстве случаев к формированию социально-негативных черт характера, как у детей, так и у ослепших в зрелом возрасте. К таким негативным чертам относят искажения в динамике потребностей, связанные с затруднением их удовлетворения, сужение круга интересов, отсутствие или ограниченность внешнего проявления внутренних состояний. На формирование личности влияют: характер наступления слепоты, возраст возникновения болезни, глубина патологии зрения, правильная организация воспитания и обучения, а также эффективная реабилитация больного.

На сегодняшний день система коррекционной работы, как правило, не достигает своей конечной цели, а именно: медико-социальной, психологической реабилитации и интеграции слепых в общество.

Важное значение для реабилитации и интеграции незрячего имеют его представления о самом себе, адекватное осознание дефекта зрения и самооценка (V.Bishop, 1986, Davis, 1964, М. Zunich,1965, L.V. Steinsor, 1966, А. Суславичюс, 1978). А. Суславичюсом установлено, что переоценка и недооценка соответственных возможностей у лиц с нарушенным зрением выражена значительно ярче, чем у зрячих.

В.П. Гудонис в своих исследованиях представил целый комплекс причин, затрудняющих социальные связи слепых в обществе, которые могут стать помехой на пути их интеграции. К ним автор относит: неадекватное отношение общества к незрячим, изолированную систему обучения, недостаточно разработанную программу профориентации, «несформированность» социально значимых навыков и др. (Гудонис В.П.,1999).

Личностные особенности людей с ослабленным зрением изучены достаточно полно (Крогиус А.А., 1926; Мерлин B.C., 1970; Суславичюс А., 1978; Матвеев В.Ф., 1987; Литвак А.Г., 1998; Гудонис В.П., 1995,1999), однако исследований по особенностям личности больных, ослепших в зрелом возрасте очень мало (Будкина Г.А.,1977; Лукьянова Л.Л.,1983; Хрусталев С.А. с соавт., 1986; Дрызго Н.П., 1988).

Большое значение в процессе социально-психологической реабилитации слабовидящих, частично зрячих и слепых, несомненно, имеет феномен «внутренней картины болезни». Согласно Р.А. Лу-рия, под внутренней картиной болезни понимается «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия Р.А.,1977).

У слепорожденных и ослепших в детстве восприятие своей неполноценности, в основном, формируется под влиянием неправильных типов воспитания в семье (гиперопека или недооценка нарушения зрения). Однако, в большинстве своем, эти люди находят различные способы адаптации в социуме и научаются принимать свою физиологическую специфику. Внутренняя картина болезни людей, потерявших зрение в зрелом возрасте, имеет свои специфические особенности, отличающиеся от слепорожденных или потерявших зрение в детстве. Исследований по динамике внутренней картины болезни слабовидящих и слепых явно недостаточно (Семенов А.И., 1974; Квасенко А.В. и Зубарев Ю.Г.,1980).

Особенности личности этих людей обусловлены преломлением их системы отношений через призму хронического заболевания, которое привело к ограничению их жизнедеятельности. Ранее многие из них занимали стабильное социальное положение, и фактически новая ситуация инвалидности предъявляет к ним требование отказаться от ряда их личностных ценностей, целей и привычного «Я-образа». Как показывает практика, далеко не все из этих больных при наличии достаточно благоприятного медико-биологического прогноза мотивированы на процесс реабилитации. Больные с неблагоприятным прогнозом иногда отказываются от усиления группы и настаивают на продолжении трудовой деятельности. Нередко в условиях медико-социальной экспертизы мы наблюдаем установочное поведение больных в виде аггравации, диссимуляции. Большие проблемы у данной группы больных имеются в области межличностных отношений в семье и на производстве.

Исследование внутренней картины болезни инвалидов по зрению трудоспособного возраста проводилось в ГС Бюро МСЭ офтальмологического профиля Ленинградской области. Исследование ВКБ слепых и слабовидящих в условиях медико-социальной экспертизы оправдано, так как в условиях клинического наблюдения и анализа функциональных особенностей этих больных стадии заболевания остаются четко не обозначенными. В силу этого в клиническом процессе отсутствует квалификация степени нарушения и социальный статус больного человека в его «Я-образе» остается неизменным. При медико-социальной экспертизе степень нарушения зрения имеет более четкие границы, определяемые группой инвалидности. Это позволяет проследить динамику ВКБ (как составляющую «Я-образа») инвалидов по зрению, по причине генетически обусловленных глазных болезней, приводящих к потере зрения в зрелом возрасте, в зависимости от стадии развития их заболевания (группы инвалидности) и пола больных.

Цель исследования: Изучение специфики внутренней картины болезни в психологической структуре личности инвалидов по зрению на разных стадиях заболевания.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи: 1. Определить типы психологического отношения к заболеванию, личностные особенности, такие характеристики как уровень социальной фрустрированности и уровень субъективного контроля (УСК) инвалидов по зрению на разных стадиях заболевания

2. Выявить взаимосвязи между типами психологического отношения к болезни, уровнем социальной фрустрированности и УСК.

3. Провести сравнительный анализ структуры и функций внутренней картины болезни в зависимости от группы инвалидности и пола больных.

4. Составить и апробировать методологический комплект для диагностической работы психолога, направленной на выявление личностных особенностей данного контингента больных, в условиях МСЭ офтальмологического профиля.

Объект исследования: Мужчины и женщины-инвалиды по зрению 1,2 и 3-ей группы трудоспособного возраста, страдающие генетически обусловленными глазными болезнями, приводящими к инвалидности в зрелом возрасте.

Предмет исследования: Внутренняя картина болезни инвалидов по зрению 1,2 и 3-ей группы.

Гипотезы исследования: 1. Феноменология внутренней картины болезни отражает степень психологических изменений личности инвалидов по зрению.

2. Специфика ВКБ инвалидов по .зрению взаимосвязана с типологическими и социально-психологическими личностными особенностями, такими характеристиками как уровень социальной фрустриро-ванности и УСК.

3. В процессе психологической адаптации и социализации инвалидов по зрению имеется тендерная специфичность.

Методы исследования. Для решения задач, поставленных в исследовании, использовались следующие методы:

-теоретические - анализ и синтез философской и психологической литературы по проблеме исследования;

-эмпирические - тесты; метод клинической беседы; статистические методы обработки экспериментальных данных, полученных в ходе исследования, их системный и качественный анализ.