1. ВопросОрганизация акушерско-гинекологической помощи в России. Типы лечебных учреждений, их основные задачи.

Организация акушерско-гин службы в России

Основоположником русского акушерства является Амбодик Нестор Максимович (18 век) он организовал и возглавил бабичью школу и ввел преподавание на русском языке, ввел фантомный курс, и ввел практические занятия в клинике, разработал 5 основных принципов защиты промежности: регулировать потуги; между потугами осуществлять заем тканей; выводить головку вне потуги; выведение плечиков; препятствие быстрому разгибанию головки.

Красовский, Лазаревич, Феноменов. В начале 20 века - Груздев.

Красовский создал учение о биомеханизме родови труд об узких тазах. Лазаревич - основатель Харьковской акушерской школы. Изучал нервную и сократительную регуляцию матки. Впервые разработал прямые акушерские шипцы. Феноменов - основатель Казанской школы. Ему принадлежит труд “Оперативное акушерство”. Гвоздев - разработал руководство по морфологии и физиологии женских половых органов. Страганов - разработал учение об экламсии и принципах ее лечения. Снегирев - основоположник эндокринологической гинекологии, его перу принадлежит труд “Маточные кровотечения”.

типы организации АГП в России

Этап. ФАПы, колхозные родильные дома. На этом этапе работают фельдшера и акушерки.

Сельская амбулатория и участковая больница.

На 1 и 2 этапах оказывается доврачебная помощь:

раннее взятие на учет и диспанцеризация женщин

систематическое наблюдение за больными женщинами

выполнение рекомендаций врача из ЦРБ

роды на 1 и 2 этапах не должны проходить

своевременная госпитализация беременной или больной женщины в ЦРБ за 2 недели до предполагаемых родов

обеспечить минимум трехразовое посещение беременной ЦРБ

Работающие на первом и 2 этапах должны уметь принять роды и ребенка; диагностировать все осложнения ПТБ и оказать при этом экстренную помощь; знать как организовать специализированную медицинскую помощь.

3. Женская консультация и родильный стационар на уровне района. Здесь оказывается квалифицированная специализированная помощь. Все осложнения беременности должны лечиться в условиях стационара. В РБ или ЦРБ рожают только женщины с низким риском материнской и перинатальной смертности. Ведется наблюдение за беременной и лечение определенных осложнений.

4. Акушерский стационар областного роддома и консультативный прием акушера гинеколога в областной поликлинике.

5. Акушерские клиники медицинских институтов, НИИ, куда госпитализируются беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией.

Акушерский стационар. В состав родиль. дома входят: акуш. стационар (3 отделения: 1,2, ОПБ), гинекологич. отд, ж/к, вспом. службы. Приказы: 55 – об орг-ции работы родиль. домов, 691 – о проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стационарах, 1230 – о проф-ке заб-ний в акуш. стац, 345 – о совершенствовании мероприятий по проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стац. В роддоме выделяют: приемно-смотровой блок, отд. патологии бер-ных ОПБ, родиль. блок, 1 физиол. отд, отд. новорожденных, 2 акуш. отд. (свой родиль. блок, послерод. отд, отд. новорожд), ж/к, админ-хоз. служба (автоклав, материальная, кладовая, прачечная) Ряд вспом. кабинетов: аптека, лаборатория, физиотерап. отд, перинаталь. отд. Обязательно: подводка хол. и горяч. воды, О₂, централизов. канализация, стац. и перенос. излучатели, медикаменты и оборудование.

Уборка: текущая (во время родов), после родов, ежедневная, генеральная (1р/нед), плановая (2р/год), по экстрен. показ. 0,5% моющее ср-во или 5% ра-р хлорамина с 6% перекисью – этой смесью натирают все вплоть до стен и кроватей и оставляют на 2 ч., смывают водой и включают бактерицид. лампы. Обязательно соблюдение гигиены бер-ных, всех работников стационара.

Приемно-смотровой блок. Направления дает врач ж/к, врач скорой пом, самообращение. Госпитализируют в роддом бер-ных, рожениц, в первые 24 ч. родильниц (роды вне б-цы), кандидаток в усыновители с целью сохранения тайны усыновления. Состоит: приемная, комната фильтра, 2 смотровые, 2 помещения для сан. обработки. Всех Ж в приемную (первич. знакомство с паспортом, диспансер. книжкой бер-ных, страх. полисом) В комнате-фильтре коротко сбор анамнеза, опред-ие показания для 1 или 2 акуш. отд. Показ. для 2 отд.: прояв-ия экстрагенит. восп. б-ней, t > 37,6С, безводный промежуток > 5-7 ч, внутриутроб. гибель плода, кож. б-ни, тромбофлебит, инфекц. б-ни моч. сис-мы и родовых путей, инф-ция с выс.риском внутриутроб. заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалов.), туберкулез, диарея, уродства плода, опухоли, свищи, послерод. период, наруш. ф-ций таз. органов, нет мед. документации, недообследование. Переводу из 1 во 2 отд. подлежат: t 38С и  при 3-х кратном измерении ч-з 1 час, субфебрилитет неяс. этиологии > 1 дня, экстрагенит. восп. б-ни, диарея, люб. гной. б-нь, налеты на швах и расхождение, мастит, в случае перевода детей. Далее в смотровые: перед влаг. исслед. руки врача моются мылом и щеткой до белой пены под проточ. водой, вытираются стериль. салфеткой и обрабат-ся спиртом, перчатки – йодонатом. Наруж. пол. органы Ж 2 раза обрабат-ся йодонатом. Далее сан. обработка: очистит. клизма, сбривание волос под мышками и на лобке, индив. душ, переодеть в чистое белье, а по старому приказу еще ногти мазали йодом и соски – зеленкой. Сейчас – как хочет Ж.

Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О₂, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок.

Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату.

2 вопрос.Структура и организация работы родильного дома (отделения). Основные качественные показатели акушерского стационара.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Родильный дом

Деятельность родильного дома (отделения) регламентирована приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 марта 2006 г. №197 «Об организации деятельности родильного дома (отделения)». В нём утверждены:

• положение об организации деятельности родильного дома (отделения);

• примерный табель оснащения родильного дома (отделения).

В приказе представлена примерная структура родильного дома (отделения).

Родильный дом (отделение) — самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или структурное подраз­деление лечебно-профилактического учреждения муниципального района (город­ского округа), созданное органом местного самоуправления [или руководителем лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа)] для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологичес-кой помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорождённым и женщинам с заболеваниями репродук­тивной системы.

В 2005 г. функционировало 219 родильных домов (в 2001 г. — 236) и 127 пери­натальных центров, из которых 35 — самостоятельные. Гинекологические отделе­ния преимущественно входят в состав многопрофильных больниц.

Родильный дом (отделение) осуществляет деятельность в соответствии с законо­дательными актами РФ, нормативно-правовыми актами органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, а также Положением об организации деятельности родильного дома (отделения).

Родильный дом (отделение) осуществляет следующие функции:

• оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорождённым детям, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;

• профилактику, диагностику и лечение заболеваний репродуктивной системы;

• оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием бере­менности;

• санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскарм­ливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путём;

• установление медицинских показаний и направление женщин и новорождён­ных детей в учреждения здравоохранения для оказания им специализирован­ной и высокотехнологичной медицинской помощи;

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам, родовых сертифи­катов в установленном порядке, принимает участие в направлении женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экс­пертизу в установленном порядке;

• организацию и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемичес­кого режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутри-больничными инфекциями женщин, новорождённых детей и персонала;

• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорождённым детям;

• проведение анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорождённых детей;

• осуществление статистического мониторинга и анализа причин МС и ПС;

• обеспечение проведения вакцинопрофилактики новорождённых детей и про­ведения их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке;

• организация питания женщин и новорождённых детей в период их пребыва­ния в родильном доме;

• взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поли­клиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулёзным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан­серами, центрами по профилактике и борьбе с инфекционными заболевани­ями и др.);

• ведение учётной и отчётной медицинской документации в установленном порядке, в том числе по реализации родового сертификата;

• организацию повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала.

Как было указано выше, штатные нормативы женских консультаций и родиль­ных домов (отделений) определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1983 г. №1495 «О штатных нормативах медицинского, фарма­цевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отде­лений (палат), отделений (палат) для новорождённых и женских консультаций», продолжающему действовать на территории России. Структуру и штатную числен­ность медицинского и иного персонала родильного дома (отделения) утверждает руководитель лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объёма проводимой работы.

Число действующих акушерских и гинекологических коек в 2005 г. состави­ло 155 700, в том числе 44 100 коек для беременных и рожениц (13,1 койки на 10 000 женщин фертильного возраста) и 36 800 коек для патологии беременности (9,2 койки на 10 000 женщин фертильного возраста). Число коек для новорождён­ных составило 21 200.

По данным 2006 года, в РФ развёрнуто 80 983 акушерской койки, 69 353 гине­кологической койки. Число акушеров-гинекологов составляет 39 291. В 2006 году было принято 1 447 196 родов.

В среднем в 2005 г. койки для беременных и рожениц были заняты 235 дней, в патологии беременности — 304 дня. Средняя длительность пребывания на койке составила: у беременных и рожениц — 9 дней, в патологии беременности — 9,5 дня.

Высокотехнологичная медицинская помощь — комплекс высокоспециализиро­ванных лечебных и диагностических медицинских мероприятий, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и/или уникальных медицинских технологий, обладающих значительной ресурсоёмкостью, полное или частич­ное возмещение затрат на которые проводят из средств федерального бюджета. Высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают в федеральных учреж­дениях.

Основными показателями деятельности акушерской и неонатальной службы служат МС и ПС.

3 Вопрос.Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара. Приказ МЗ РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки В целях создания необходимых условий для улучшения состояния здоровья беременных женщин, снижения материнской заболеваемости и

смертности, профилактики инвалидности, повышения качества здоровья новорожденных реализуется Федеральная программа "Безопасное материнство". В рамках программы наряду с решением вопросов социального характера осуществляется ряд медико-организационных мероприятий, основанных на внедрении современных перинатальных технологий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного, кормление "по

требованию" ребенка и др.). Однако действия устаревших правил в организации работы и соблюдения санитарно-потивоэпидемического режима в акушерских стационарах тормозило развитие и внедрение более щадящих, физиологических методов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. . Приказ Минздрава РФ от 26.11.97 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах"

содержит ряд принципиально новых положений, учитывающих современные достижения науки и рекомендации Всемирной организации здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. Так, значительно изменены подходы к выписке родильниц и новорожденных детей. Теперь это определяется состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи, а не жесткими едиными критериями, как было раньше. Порядок посещения беременных и родильниц родственниками устанавливается администрацией родильного дома в зависимости от имеющихся условий. Присутствие мужа (близких родственников) при родах разрешается при наличии индивидуальных родильных комнат, при этом родственники должны иметь сменную одежду, халат и т.д. Все вопросы, связанные с участием родственников в процессе родов, заранее оговариваются. Учитывая важность грудного вскармливания для здоровья

новорожденного ребенка, считается крайне важным в течение первого получаса после рождения прикладывать его к груди матери, за исключением отдельных случаев, когда это противопоказано из-за состояния матери или ребенка. Особое внимание уделяется совместному пребыванию родильницы и новорожденного после родов, как наиболее оптимальному в т.ч. с точки зрения профилактики заболеваемости у матери и ребенка. По желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке. Принципиально новым и очень важным являются рекомендации кормления грудью "по требованию" младенца как при совместном, так и при раздельном пребывании матери и ребенка после родов. Вне зависимости от условий пребывания новорожденного с матерью (совместно или раздельно) рекомендуется по возможности не использовать в рационе новорожденного иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, связанных с медицинскими

показаниями. В связи с возможностью ранней выписки введено положение об обязательном 2-кратном патронаже родильниц на дому. Следует отметить, что существенные изменения внесены в порядок планового обследования персонала, бактериологического исследования окружающей среды: предусмотрено прекращение плановой бактериологической санации и обследования медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка. Приказ разрешает органам здравоохранения субъектов РФ по согласованию с территориальными службами госсанэпиднадзора совместными регламентирующими документами устанавливать дополнения, обеспечивающие внедрение современных перинатальных технологий с учетом местных условий и не ограничивающие утвержденные нормы. Введение в действие новых правил позволит усовершенствовать работу акушерских стационаров на основе оптимизации эпидемиологического надзора и целенаправленного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, будет способствовать внедрению гуманных принципов родовспоможения, обеспечивающих безопасное материнство.

4 ВопросОрганизация профилактики гнойно-септических заболеваний в акушерском стационаре. Приказ МЗ РФ №345

1. Организация санитарно-противоэпидемического режима, в том числе:

1.1. Соблюдение разделения потоков рожениц, родильниц, технологических процессов, качество работы фильтра для рожениц.

1.2. Цикличность заполнения палат новорожденных.

1.3. Укомплектованность кадрами.

1.4. Обеспеченность медицинским оборудованием.

1.5. Обеспеченность дезинфекционным и стерилизационным оборудованием.

1.6. Обеспеченность мягким инвентарем (белье, рубашки, пеленки и др.).

1.7. Обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, перечень.

1.8. Обработка новорожденного:

- первичная обработка новорожденного;

- вторичная обработка новорожденного;

- обработка кожных покровов;

- обработка слизистых, в т.ч. глаз;

- первичная, вторичная обработка пуповины, ведение пуповинного остатка.

1.9. Обработка рук, перчаток.

1.10. Ведение родов, соблюдение требований дезинфекционно-стерилизационного режима.

1.11. Обработка дыхательной аппаратуры.

1.12. Соблюдение других режимных моментов.

2. Характеристика эпидемиологической ситуации в родильном доме за последние 3 месяца:

2.1. Заболеваемость новорожденных.

2.2. Заболеваемость родильниц.

2.3. Заболеваемость медицинского персонала.

3. Полнота регистрации случаев ГСИ, результаты ретроспективного анализа заболеваемости.

4. Даты и результаты контроля эффективности работы дезинфекционной и стерилизационной аппаратуры.

5. Результаты бактериологического исследования объектов внешней среды по приказу МЗ N 345 при проведении планового лабораторно-производственного контроля и по эпидемическим показаниям.

5 ВопросОсобенности санитарно-эпидемиологического режима в послеродовом отделении.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18ºС - +20ºС. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.

За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки - ежедневно, подкладные - первые 3 дня через 4 часа, затем - 2 раза в день.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.

Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания, которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.

При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.

6 ВопросСанитарно-эпидемиологический режим в отделении

новорожденных акушерского стационара.

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20ºС - +24ºС. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

7 ВопросСтруктура и организация работы женской консультации.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.

Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

8 ВопросЗадачи и методы работы женской консультации.

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.Основными задачами женской консультации являются: оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории; проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний; оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка; внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять: организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; профилактические осмотры женского населения; проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

9 ВопросДиспансерное наблюдение за беременными в женской консультации. Гравидограмма.

А)Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов". Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение). Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

Б) В представленной гравидограмме беременная сама может регистрировать некоторые

показатели, получив сведения от врача акушера-гинеколога при очередном визите. Здесь по горизонтали представлены сроки беременности в неделях в соответствии с датами осмотра.Беременная может при своем визите к врачу проставить данные обследования, относящиеся к показателям крови, мочи и т. д.В шкале кровяного давления при его измерении точками отмечаются цифры систолического и диастолического давления, посла чего точки каждого из них последовательно соединяются линией и таким образом вычерчивается динамическая кривая систолического и диастолического давления. Это позволит увидеть динамику кровяного давления и своевременно принять меры. Очень важно обратить внимание на шкалу высоты стояния дна матки, выраженную в см. Точками отмечается высота матки соответственно сроку беременности и так же точки соединяются линией, которая указывает на характер роста матки.Если линия точек находится в пределах интервала, указанного в гравидограмме, отклонения в увеличении роста матки отсутствуют. При выходе линии за пределы указанных интервалов в течение нескольких визитов к врачу, нужно обратить на это внимание и провести дополнительное обследование.

В графе - "предлежание плода" - указывается предлежание головное, тазовое или другое.

Сердцебиение при выслушивании плода отмечается знаком "+".Окружность живота регистрируется в соответствующей графе с указанием цифр при очередной явке беременной у врачу. Важно проследить за увеличением прибавки массы тела. Для беременных гармоничного телосложения массо-ростовой коэфициент равен 38,13-3,07 %, с повышенным жироотложением - 48,36-6,31% и имеющий дефицит массы тела - 32,25-1,88% Здесь представлены таблицы норм прибавки массы тела по неделям беременности в зависимости от массы и роста женщины, т.е. ее массо-ростового коэффициента. Гравидограмма позволяет визуально оценить отдельные параметры динамики беременности и представляет своего рода "паспорт" беременной

10 ВопросРоль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов.

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска: с перинатальной патологией со стороны плода; с акушерской патологией; с экстрагенитальной патологией.В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:социально-биологические; акушерско-гинекологического анамнеза; экстрагенитальной патологии; осложнений настоящей беременности;оценкисостояния внутриутробного плода. бщее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

матери; плаценты и пуповины; плода. Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска. Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

11 Вопрос10 вопросРольЖК в профилактике осложнений беременности и родов

Профилакт осложн: При первом посещении женской конс заполн и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обсле­дований. Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть не реже 1 раза в 4 нед до 28-недельного срока, 1 раз в 2 нед с 28- до Зб-недельного срока и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности. При каждом посещении беременной врач должен проверить: 1) АД, 2) массу тела, 3) высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению, 4) анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно определить относит плотность мочи. Врач должен расспросить о любых жалобах, недомоганиях, кот могли появиться после последнего посещения; особую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражительность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов. Последнее особенно необходимо делать при высоком риске развития осложн берем и родов, так как известно, что при берем у женщин могут происходить изменение личностно-тревожных характеристик, нарушение псих здоровья, что приводит к конфликтным ситуациям в семье, быту, на работе. Стрессовые ситуации могут способствовать развитию различных осложн соматич забо­л или акушерской патологии.

Во время посещения врача берем должна получить сведения об отрицат влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотиков, неизвест­ных или известных медикаментов, обладающих тератогенным действием. Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходи­мостью своевременного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки беременности.

Согласно трудовому законодательству, бере­менной женщине, начиная с 16 нед беременности, предоставл возмож­ность перевода на легкий труд, а при работе с проф вредно­стями (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т. д.) — в более ранние сроки. Берем имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на дородовый и послерод отпуск. Все эти мероприятия направлены не только на сохранение здоровья женщины, но и на перинатальную охрану плода.

При выявлении осложн беременности или при наличии экстрагенитальной патологии показана госпит в стационар (родильный дом или акушерское отделение крупной больницы). В условиях стационара име­ются все возможности для углубленного обследования беременной с при­влечением сложных лаб и аппаратных методов, консультативных осмотров врачами всех специальностей. Для берем в стационаре со­здается лечебно-охранительный режим, физич, психич и половой покой. Используется сочетание различных методов лечения. Данные о пре­бывании беременной в стационаре заносятся в обменно-уведомительную карту, врачи стационара дают рекомендации по дальнейшему ведению бе­ременности. Этим достигается преемственность в наблюдении за беременной в женской консультации и акушерском стационаре.

Одним из важных разделов работы врача с беременной явл пси-хопрофилакгическая подготовка ее к родам. На современном этапе такая подготовка включает в себя занятия с врачами: акушером, психологом, педиатром, а также комплекс физических упражнений и спец ды­х гимнастики, общее УФО, исполь­зование О2 коктейля. При необходимости проводят медикамен­тозное обезболивание родов. Таким образом, проводится еще один этап перинатальной защиты плода.

После завершения берем и послерод периода женщина снимается с диспанс учета.

При подведении итогов работы женской конс учит такие показатели, как материнская и перинатальная смертность, процент невынашивания (число выкидышей, преждевременных родов), наличие ток­сикозов беременных (в том числе тяжелых, особенно эклампсии), соотно­ш беремен, законч искусств абортами и родами.

11 вопрос. См. 10 вопрос

Перинатальные факторы риска и их значение. Оптимизирующая терапия при высокой степени риска. Проблемы перинаталогии. Антенатальная охрана плода.

Факторы, отягощающие течение беременности были систематизированы следующим образом:

социально-биологический анамнез;

акушерско-гинекологический анамнез;

соматический анамнез. При анализе социально-биологического анамнеза у недоношенных детей выявлено:: курение и хронический алкоголизм родителей наблюдался в 48 %; возраст родителей старше 30 лет в 30 % случаев. В акушерско-гинекологическом анамнезе: детей родившихся от первой беременности 37%, повторной беременности 57 %; у 65 % женщин роды были первые, у 35 % повторные, предшествующие аборты наблюдались у 75% беременных женщин, предшествующие выкидыши у 20 % женщин; аднекситы и кольпиты наблюдались у 31 % женщин. Соматическая патология была представлена хроническим тонзиллитом в 15 % случаев; хроническим бронхитом в 13 % случаев; хроническим пиелонефритом в 76 % случаев. Осложнения беременности: угроза прерывания беременности в первую половину у 51 % женщин; во вторую половину у 84 % женщин; гестоз 1 половины у 20 %, гестоз 2 половины беременности у 80 % женщин; преждевременное отхождение околоплодных вод наблюдалось в 81 % беременных женщин.

В 20% наблюдений причиной антенатальной гибели плода являются врожденные и наследственные заболевания (пороки развития ЦНС, пороки сердечно-сосудистой системы, множественные пороки развития, синдром Дауна, аномалии костной системы), что диктует необходимость усовершенствования и широкого внедрения комплекса мер пренатальной диагностики. В условиях женской консультации в ранние сроки беременности необходимо проведение скрининговых обследований для формирования группы высокого риска: ультразвуковой скрининг в 11—14 и 22—24 нед беременности, биохимический скрининг - РАРР, β-ХГЧв 10-13 пел, АФП, β-ХГЧ в 16-20 нед беременности.

Беременные из групп высокого риска рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями должны направляться в перинатальные центры для решения вопроса о необходимости инвазивных диагностических вмешательств (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез). Обращено внимание на то, что для осуществления этих мероприятий необходимо, чтобы все беременные поступали под наблюдение женских консультаций в ранние сроки беременности (до 12 нед).

В то же время немалый вклад в улучшение перинатальных исходов вносят рациональное полноценное питание беременных, профилактика анемии, частота которой, поданным Минздравсоцразвития РФ, составляет 45%. Беременность — особый период в жизни женщины, который сопровождается значительными изменениями и функционировании практически всех органов и систем, предъявляет повышенные требования к адаптивным и компенсаторным механизмам.

Во время беременности наиболее распространена железодефицитная, гипохромная микроцитарная анемия. Основной причиной ее развития является несоответствие между поступлением и расходом железа в организме. В сущности, анемия является конечным результатом длительно существующего отрицательного баланса железа в организме.

Потребление железа у беременной женщины в 3,5 раза больше; плод получает железо, которое абсолютно необходимо для его роста и нормального развития, путем его активного переноса через плацентарный барьер и за счет его запасов в плаценте. Согласно рекомендациям ВОЗ все беременные на протяжении II —III триместров (когда происходит активный перенос железа к плоду) и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе.

12 вопрос Законодательство по охране труда и льготы беременной женщине, матери.

1. Беременным женщинам запрещаются ночные, сверхурочные работы, работы в выходные, нерабочие праздничные дни и командировки. Если женщина отказывается от запрещенных для нее работ, то это не может квалифицироваться как нарушение трудовой дисциплины.

Привлечение к ночному труду, сверхурочным работам, работам в выходные, нерабочие праздничные дни и направление в командировки женщин, имеющих детей в возрасте до 3 лет (детей-инвалидов до 16 лет), возможно только с их согласия и при условии, что это ей не запрещено медицинскими рекомендациями1. И если женщина отказывается от сверхурочной работы или командировки, то такой отказ не является нарушением трудовой дисциплины. Данные льготы распространяются и на отцов, опекунов и попечителей, воспитывающих ребенка без матери.

2. Беременные женщины и женщины, имеющие детей до 12 лет, не должны привлекаться и к дежурствам на производстве после окончания рабочего дня в выходные и праздничные дни 3. Беременным женщинам по медицинским показаниям снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо они переводятся на более легкую работу с сохранением прежнего среднего заработка. До решения вопроса о предоставлении беременной женщине более легкой работы она подлежит освобождению от работы с сохранение среднего заработка за все пропущенные из-за этого рабочие дни за счет средств работодателя.

В сельской местности запрещено использовать труд беременных женщин с момента установления беременности в растениеводстве и животноводстве. Они должны быть переведены на другую работу или освобождены от работы с сохранением среднего заработка. Беременным и кормящим матерям сельхозпроизводства должны бесплатно выдавать продукты питания, производимые данным хозяйством, по нормам, устанавливаемым трудовым коллективом.

Средний заработок при переводе беременной женщины или имеющей ребенка до 1,5 лет исчисляется за последние шесть месяцев.

4. Женщины, имеющие детей до 1,5 лет, в случае невозможности выполнения прежней работы переводятся на другую работу с сохранением прежнего заработка до достижения ребенком возраста 1,5 лет. Женщинам, имеющим детей до 1,5 лет, предоставляются помимо общих перерывов дополнительные перерывы для кормления ребенка не реже чем через каждые три часа продолжительностью не менее 30 минут каждый. При наличии двух детей такого возраста - перерыв не менее часа. Эти перерывы включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку. Сроки и порядок их предоставления устанавливает администрация по согласованию с профкомом с учетом пожеланий матери. Средний заработок здесь определяется за два последних месяца.

5. Одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за инвалидами с детства до 18 лет и ребенком-инвалидом предоставляется по письменному его заявлению четыре дополнительных выходных дня в месяц с оплатой дневного заработка за счет средств социального страхования.

Женщинам, трудящимся в сельской местности, по их желанию предоставляется один дополнительный выходной в месяц без сохранения заработной платы.

работа женщин в период беременности в неблагоприятных производственных условиях может привести к осложнениям в течении беременности и родов. Поэтому для беременных женщин установлены дополнительные льготы и гарантии в сфере охраны труда. Так, согласно ст.162 КЗоТ беременных женщин нельзя привлекать к работам в ночное время, к сверхурочным работам и работам в выходные дни и направлять их в командировки. Отказ беременной женщины от выполнения такой работы не может рассматриваться как нарушение трудовой дисциплины независимо от характера трудовых обязанностей (например, выполнение трудовых функций вне места постоянной работы). Поскольку законодательство не связывает запрещение ночных работ (ночным считается время с 10 часов вечера до 6 часов утра) для беременных женщин с выполнением этих работ в течение всего рабочего дня, отказ от работы в ночное время не может рассматриваться как нарушение трудовой дисциплины и в том случае, когда на ночное время приходится только часть рабочего дня (смены). Беременные женщины не должны привлекаться к дежурствам на предприятиях и в организациях после окончания рабочего дня и в ночное время, а также в выходные и праздничные дни. Беременным женщинам снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо они переводятся на другую работу, более легкую и исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе

13 вопрос. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Все изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, имеют конечной целью подготовку к родовому стрессу и кровопотере, а также периоду лактации. В связи с этим крайне необходимо с первых недель беременности посещать соответствующие занятия, которые проводят в условиях женской консультации.

Физио-психопрофилактическая подготовка включает:

● индивидуальные беседы и лекции;

● групповые занятия специальной гимнастикой;

● использование для укрепления здоровья природных факторов (свет, воздух, вода);

● применение физической терапии.

Цели физио-психопрофилактики при беременности:

● повышение сопротивляемости организма;

● адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма;

● антенатальная охрана плода;

● выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса;

● обучение навыкам поведения в родах.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам разработана и внедрена отечественными учеными И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым, а за рубежом её активно пропагандирует Ламазе как «русский метод». Она включает 5–6 бесед, которые проводит врач и комплекс гимнастических упражнений.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

• Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материн¬ству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

• К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

• Группы формируют из 8–10 человек с учётом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы.

• Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушера¬гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии.

• При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

• Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

• Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др.

• Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видео¬кассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорождённым, контрацепции после родов и т.д.

• Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до

16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней.

• Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учётом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

14 вопросГигиена и питание беременных.

Беременная должна соблюдать правила гигиены, кот способствуют сохранению здоровья , нормальному развитию плода , профилактике осложнений беременности и родов, особенно у женщин ,перенесшим аборты , гинекологические и экстрагенитальные з-я .

Здоровые беременные должны выполнять привычную работу , кот способствует правильному функционированию ЦНС, ССС, мышечной и эндокринной систем и нормальному обмену веществ.

Но беременная должна избегать повышенных нагрузок , физ и умст переутомления. Желательны прогулки ., сон не менее 8 часов в сутки .

Половая гигиена – ограничить половую жизнь в течение первых 2-3 месяцев и прекратить в последние месяцы беременности.

Гиперемия пол органов , разрыхление слизистых влагалища и шейки матки содействует развитию воспалительных заболеваний ( может быть хламидийный и гонорейный кольпит .Беременная должна избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями, необходимо устранить все очаги инфекции.( ангина , тонзиллит, кариес и кольпит , фурункулез).

Должна следить за чистотой кожи ( душ, обтирание , ванны ) ., это способствует осуществлению выделительной , дыхательной и другой функции , благотворно действует на сосудистую и и нервную систему. Рекомендуются воздушные и солнечные ванны , желательно общее УФ облучение в зимнее время .

Профилактика трещин сосков и маститов. Ежедневное обмывание молочных желез с детским мылом и обтирание жестким полотенцем. Рекомендуется массаж ., удобные бюстгальтеры, не стесняющие грудную клетку. Рекомендуется носить х/б одежду , во второй половине беременности ношение бандажа.

Для профилактики мастита следует выявлять беременных ранее страдавших этим заболеванием , с мастопатией и др патологией мол желез.

Диететика – питание д . б рациональным .см вопрос 14

1 триместр – закладка органов плода , достаточное поступление полноценных белков , вит мин в-в .

*Энергия 150 см , 50 кг – 2100-2300 ккал, белок-90-100 г , жиры55-65 г УВ- 290-320 г.

*155-165 см ,55-60 кг- Е= 2400-2700 кал, белок-110 г, жиры 75,Ув 350 г.

*170-175 см , Е=2700-2900 ккал, б-120-125 г,ж-75-85 г,Ув-360-400 грамм.

Четырехразовое питание :

Первый завтрак – 8.00-9.00; второй завтрак – 11.00-12.00; обед-14.00-15.00;ужин-18.00-19.00; 21.00- стакан кефира.

Во второй половине беременности – увеличивается потребность в белках. Потребность возрастает.

Поваренная соль – до 8 грамм в сутки.

Жидкость- в начале беременности не ограничивают , затем – до 1,2 литра в сутки. Избыточная вода может способствовать развитию отеков.

СА- первая половина - 1 грамм, затем -1,5 грамма, в конце- 2,5 грамма.

Фосфор – 2 грамма.

Магний(0,3 гр) , железо( 15-20 мг) , кобальт.

Витамины : А 500МЕ( рыбий жир, морковь), В1-10-20 мг( молоко , пивные дрожжи , зерновые), В2- 2-3 мг( молоко, зерновые, печень), В6( хлеб) – 5 мг, В12 – печень, гречка- 0,003 мграмма, РР( хлеб, мясо)- 18-23 мг, С( шиповник, черная смородина)100-200 мг.

Е- предупреждение выкидышей и преждевременных родов с профилактической целью.( раст масло , яйцах, зародышах пшеницы.) Доза от 10 мг до 20-25 мг для тех кто перенес самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Вит Д- ( слив масло , печень , рыбий жир) 1000 МЕ.

15 Вопрос.Основные качественные показатели лечебно-профилактической помощи женщинам в женской консультации: своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородового отпуска; частота применения специальных методов обследования.  Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смертность; родовой травматизм детей и матери; применение современных методов диагностики и терапии.

16 Вопрос.Менструальный цикл и его нейро-эндокрнная регуляция. Клинические параметры менструального цикла, их характеристика.

Главным отличием женского организма детородного возраста от мужского, является циклическое колебание концентрации половых гормонов в кровяном русле, приводящее к ритмическим изменениям функции всех органов.Менструальный цикл - это промежуток времени от первого дня одной до первого дня следующей менструации. Продолжительность менструального цикла различается у разных женщин, но в среднем колеблется от 21 до 35 дней. Важно, чтобы продолжительность менструального цикла у женщины была всегда примерно одинаковой (±3 дня), то есть чтобы менструальный цикл был регулярным. Менструация - это кровяные выделения из половых путей женщины, первый день которых знаменует собой начало нового менструального цикла. Первая менструация (менархе) обычно происходит в 12-14 лет. Нормальная менструация продолжается 3-7 дней и при этом теряется 50-150 мл крови. РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. Вся система регуляции менструального цикла построена по иерархическому принципу (нижележащие структуры регулируются вышележащими, которые в свою очередь реагируют на изменения в нижележащих уровнях) и состоит из пяти уровней. При этом сигналы, поступающие от нижележащих структур, корректируют деятельность вышележащих.К первому уровню относятся так называемые органы-мишени, то есть органы, которые являются конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся как органы женской репродуктивной системы (матка, маточные трубы, влагалище), так и другие органы (молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань). Интересно, что в головном мозге также обнаружены рецепторы к половым гормонам, что по-видимому может объяснять циклические колебания психики женщины в течение менструального цикла.Ко второму уровню относятся яичники, которые отвечают за созревание яйцеклетки и синтез женских половых гормонов. В начале каждого менструального цикла в яичнике начинается процесс созревания фолликула, в котором находиться яйцеклетка. Этот фолликул принято называть доминантным, от слова доминировать - превосходить в чем-либо. До сих пор не известно, почему из огромного числа яйцеклеток, находящихся в яичнике начинает свое развитие фолликул именно с этой яйцеклеткой. В процессе созревания фолликула, яичник выделяет в кровяное русло женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон. В первой половине менструального цикла (фолликулиновой фазе) концентрация эстрогенов в крови постепенно увеличивается и достигает своего максимума к моменту овуляции - выхода яйцеклетки из фолликула. При этом происходит разрыв стенки доминантного фолликула, что иногда может приводить к возникновению болей и кровотечения из капилляров. Из доминантного фолликула формируется желтое тело - начинается вторая половина менструального цикла (лютеиновая фаза), название которого связана с накоплением в его клетках особого пигмента желтого цвета. Желтое тело выделяет в кровяное русло несколько половых гормонов, но самый важный из них - прогестерон, который является вторым женским половым гормоном. Концентрация прогестерона во второй половине менструального цикла значительно возрастает. Этот гормон, наряду с другими гормонами, отвечает за правильное развитие беременности. Если она наступила, то желтое тело становиться желтым телом беременности и продолжает функционировать. Если же беременность не наступила, то необходимости в дальнейшем функционировании желтого тела нет и оно подвергается обратному развитию (регрессу). К третьему уровню относят гипофиз (точнее его переднюю долю - аденогипофиз) - специальную железу внутренней секреции, если так можно выразиться, "начальника" всех других желез внутренней секреции. Гипофиз располагается у основания головного мозга и продуцирует ряд важнейших гормонов, среди которых два, непосредственно регулируют работу яичников - это фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеонизирующий гормон (ЛГ). По другому, эти два гормона называются еще гонадотропинами, учитывая их действие на яичники (гонады). Основная роль ФСГ в организме женщины - стимуляция роста доминантного фолликула в яичнике, а также совместно с ЛГ - овуляция доминантного фолликула. Роль ЛГ заключается в стимуляции синтеза прогестерона в клетках желтого тела. Гипофиз выделяет еще один важный для женщины гормон - пролактин (ПРЛ), который оказывает регулирующее действие на функцию молочных желез. Над гипофизом в прямом и переносном смысле находится гипоталамус - структура головного мозга, регулирующая функционирование гипофиза. Гипоталамус относиться к четвертому уровню регуляции менструального цикла и состоит из скопления нервных клеток, часть которых продуцирует специальные гормоны (релизинг-гормоны), один из которых, так называемый релизинг-гормон ЛГ (РГ ЛГ), оказывает прямое действие на синтез гонадотропинов в гипофизе. Особенностью выделения этого гормона, является его четкая ритмичность. Он выделяется в пульсирующем режиме, образуя своеобразные "биологические часы", что обуславливает цикличность всех процессов в организме женщины. Верховенствующую роль кора играет головного мозга, который воспринимает импульсы из внешней среды и от рецепторов организма. Посредством специальных сигналов, кора головного мозга реализует свое влияние на выработку РГ ЛГ в гипоталамусе. Примером влияния коры головного мозга на женскую репродуктивную систему, является хорошо известный факт нарушения менструального цикла в ситуациях, когда женский организм испытывает стресс (война, голод). ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. Матка - это самый важный орган-мишень для половых гормонов. Он представляет собой полый мышечный орган. Полость матки выстлана слизистой оболочкой - эндометрием, который состоит из двух слоев: базального (постоянного), из которого образуется функциональный, который обновляется в течение каждого менструального цикла. Под влиянием циклических колебаний половых гормонов в кровяном русле в эндометрии происходят ответные превращения: в первой половине менструального цикла (фолликулиновой фазе), под воздействием эстрогенов, происходит утолщение функционального слоя. Во второй половине (лютеиновой фазе), под воздействием прогестерона происходят специфические превращения функционального слоя эндометрия, благоприятствующие дальнейшему вынашиванию беременности. В случае, если беременность не наступила, желтое тело в яичнике претерпевает обратное развитие, при этом снижается количество половых гормонов в кровяном русле. В ответ на это, а также в связи с тем, что подготовка эндометрия к вынашиванию была напрасной, происходит отторжение функционального слоя эндометрия - менструация. Кровь при этом проходит из полости матки, через канал шейки матки во влагалище, а оттуда вытекает наружу. У девочек, не живущих половой жизнью, кровь вытекает наружу через небольшое отверстие в девственной плеве. ИЗМЕНЕНИЯ В ДРУГИХ ОРГАНАХ НА ПРОТЯЖЕНИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. В канале шейке матки, который соединяет полость матки и влагалище, есть специальные железы, продуцирующие слизь. Большую часть времени эта слизь густая, и образует так называемую слизистую пробку. Она является физиологическим барьером и затрудняет проникновение в полость матки сперматозоидов, а также бактерий и вирусов, которые зачастую прилипают к их поверхности. Два раза в течение менструального цикла, а именно во время овуляции и менструации, слизь становиться более жидкой и позволяет бактериям и вирусам значительно легче проникнуть в полость матки, что может привести к развитию воспалительных заболеваний женских половых органов. Большинству женщин хорошо известны "предвестники" менструации - изменение кожных покровов (прыщи), тянущие боли внизу живота, напряжение молочных желез. Все они связаны с реакцией органов-мишеней на циклические колебания половых гормонов в организме женщины.

17 Вопрос.Строение, функции наружных половых органов и влагалища женщины.

Анатомо-физиологические особенности женского организма предопределены необходимостью бесперебойного обеспечения функции размножения и контроля его качества по достижении детородного возраста. Выполнение собственно первой задачи воз­ложено природой на женские половые органы и тазовые структуры, принимающие участие в образовании родового канала.

Женские половые органы подразделяют на наружные, доступные визуальному осмотру, и внутренние, которые находятся в полости малого таза и которые можно обнаружить при специальном гине­кологическом исследовании или УЗИ.

К наружным половым органам (анатомически — половой облас­ти, pudendum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву и промежность . Они выполняют защитную и сексуальную функции, а также прини­мают участие в родовом акте.

Лобок (mons pubis) — область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху — линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам — паховыми складками. Наличие сильно развитой жиро­вой подкожной клетчатки играет защитную роль по отношению к симфизу, а выраженное оволосение, распространяющееся на лате­ральную поверхность больших половых губ и промежность, — по отношению к влагалищу.

Большие половые губы (labia majorapudendi) образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель (rima pudendi) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозными сплетениями внутри. Соединяясь в области лобка, они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior), в облас­ти промежности сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior). Кожа больших половых губ содержит потовые и саль­ные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по цвету и влажности напомина­ет слизистую оболочку.

Малые половые губы (labia minora pudendi) находятся кнутри от больших половых губ и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Оволосение и потовые железы в этой области отсутствуют. Благодаря богатой иннервации и большому количеству сальных желёз (glandulae vestibulares minores), вырабатыва­ющих увлажняющий секрет, малые половые губы участвуют в обеспечении сек­суальной функции. Спереди они образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis) и уздечку клитора (frenulum clitoridis), кзади постепенно уменьшаются и утончаются, соединяются между собой и образуют поперечную складку — уздечку половых губ (frenulum labiorumpudendi).

Клитор (clitoris) покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желёз, и по строению подобен мужскому половому члену. Его основная функция — реализация сексуального возбуждения. При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. Аналогичную роль выполняют расположенные в его боковых отделах луковицы преддверия влагалища (bulbi vestibuli), которые, проходя под основанием поло­вых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище, образуя при половом акте манжетку.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено сверху клитором, сзади и снизу задней спайкой больших половых губ (comissura labiorum posterior), с боков — малыми половыми губами. В полость преддверия открываются: наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), которое отстоит приблизительно на 2 см кзади от клитора, и выводные протоки парауретраль-ных желёз (glandulae vestibulares minores) и больших желёз преддверия (glandulae vestibulares majores). Дно преддверия образует девственная плева или её остатки, окружающие вход во влагалище (ostium vaginae).

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores) находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они представляют собой сложные трубчатые железы размером 1x0,8 см, выделяющие жидкий сек­рет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желёз открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы.

Девственная плева (hymen) - соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как пра­вило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом поло­вом контакте девственная плева обычно разрывается, после заживления её края имеют вид бахромок, так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales). После родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes). Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae).

Половая область получает артериальную кровь из a.pudendae externae et internae. Отток венозной крови совершается в одноимённые вены, а также в v. rectalis inferior. Особенность венозной системы — наличие анастомозирующих между собой сплетений в области клитора (plexus clitoridis), вокруг мочевого пузыря и влагалища (plexus vesicalis, vesicovaginalis) и у краёв луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные и глубокие паховые лимфати­ческие узлы. Иннервация наружных половых органов происходит посредством nn. ilioinguinalis, nn. genitofemoralis, nn. pudendus и из plexus hypogastricus inferior (сим­патическая), nn. splanchnicipelvici (парасимпатическая).

Функции наружных половых органов — защита внутренних половых органов; они являются органами половой чувствительности; образуют входные ворота при половом акте, участвуют в образовании оргастической манжетки; являются выходными воротами родового канала при рождении ребенка. Оценить состояние половых органов можно при осмотре (дополнительно требуется развести половые губы; если необходима пальпация, следует проявить большую осторожность, учитывая деликатность данной области).

К внутренним половым органам (organa genitalia feminina interna) относят вла­галище, матку и придатки матки — яичники и маточные трубы . Их основное предназначение — наступление и сохранение беременно­сти, а также обеспечение родового акта.

Влагалище (vagina; colpos) представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько кзади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища, который существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae): передний, два боковых и самый глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным пространством (excavatio rectouterina), далее она прилежит к прямой кишке, пос­тепенно отходя от неё в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рыхлой клетчаткой, переходящей сверху в параметральную, внизу — на стенки таза.

Стенка влагалища имеет толщину 3-4 мм и состоит из трёх слоев — слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного соединительнотканного, который связы­вает влагалище с мочевым пузырём и прямой кишкой. Средний, гладкомышечный стой влагалища (tunica muscularis) тонкий и состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой элас­тичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов. Слизистая оболочка влагалища (tunica mucosa) покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желёз. Местами в ней встречаются отдельные лимфатические узелки (folliculi lymphaticivaginales), в верхней трети обнаруживают остатки эмбри­ональной ткани — гартнеровы ходы, в которых могут образовываться кисты. Из-за большого количества слоев клеток слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и у взрослой женщины образует многочисленные поперечные складки (rugae vaginalis), выраженность которых уменьшается после родов.

За счет пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов влагалище увлажняется. Содержимое влагалища в норме имеет кислую реакцию вследствие деятельности влагалищных палочек (палочек Додерлейна). Кислую среду создает молочная кислота, которая образуется из гликогена, содержащегося в клетках эпителия, под влиянием ферментов и продуктов жизнедеятельности лактобацилл. У здоровых женщин влагалищные выделения светлые и необильные. По анализу этих выделений можно судить об инфицировании влагалища.

Различают четыре степени чистоты влагалища:

При I степени чистоты — влагалищная среда кислая, в большом количестве имеются палочки Додерлейна, небольшое количество эпителиальных клеток, нет патогенной флоры и лейкоцитов. Такая степень чистоты характерна для девственниц.

При II степени чистоты — среда менее кислая, уменьшается количество палочек Додерлейна, много эпителиальных клеток. Появляются единичные лейкоциты и непатогенные микроорганизмы. Такая картина наблюдается у здоровых женщин.

При III степени — нейтральная среда (но может быть слабокислая или слабощелочная). Еще меньше палочек Додерлейна, лейкоцитов может быть до 15—20, появляются единичные патогенные микроорганизмы. Требуется дополнительное обследование и санация.

При IV степени — явная клиника кольпита, т. е. воспаления влагалища. Палочек Додерлейна нет, зато в избытке лейкоциты, патогенная флора, гонококки, трихомонады. Среда обычно щелочная. Требуется проведение дополнительного обследования и лечения.

Функции влагалища: защитная, так как влагалищные палочки и кислая среда способствуют гибели патогенной флоры; это орган для совокупления, в родах он образует составную часть родового канала. Методы исследования влагалища: осмотр на зеркалах и влагалищное исследование. Для осмотра используются металлические ложкообразные зеркала типа Симпса с подьемником Отта или створчатые зеркала типа Куско. В последние годы применяют одноразовые пластмассовые зеркала. Для исследования влагалищной флоры используют мазок на степень чистоты влагалища, мазок на посев. Эти исследования относятся к гинекологическим видам обследования и подробно изучаются в курсе гинекологии.

18 Вопрос.Внутренние половые органы (матка, трубы, яичники), строение и функции.

Матка (uterus, или metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, распо­лагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку прихо­дится 2,5—3 см. Ширина в области дна — 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см (по В. С. Груздеву). Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхож­дения в матку маточных труб. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uteri) — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть (portio vagi­nalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу (portio supra­vaginal).

На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треуголь­ника полости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек матки (isthmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву (orificium uteri internum). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificium uteri externum). Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губа­ми — передней (labium anterius) и задней (labium posterius).

Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, состав ляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в раз­личных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выраже­на соединительнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей скла док. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В сли­зистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).

Функция матки: она является плодовместилищем. Ей свойственны менструальная циклическая деятельность и сократительная деятельность, необходимая для изгнания плода.

Методы исследования матки: в акушерской практике применяются: осмотр шейки на зеркалах, бимануальное исследование, ультразвуковое исследование. В гинекологии изучаются другие методы исследования матки и прочих внутренних половых органов.

От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы (tuba uterinae, salpinx, tuba Fallopii). Это парный трубчатый орган дли­ной 10—12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть (pars uterina) расположена в толще стенки матки, перешеек (isthmus tubae uterinae), находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы (ampula tubae uterinae) —латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы (infundibulum tubae uterinae). Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы — fimbriae tubae (бахромки). Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника (fimbria ovarica). В верхушке воронки находится круглое отверстие (ostium abdominale tubae). В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки (ostium uterinum tubae). Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6—8 см.

Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соедини­тельнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительноткан­ной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.

Функции маточных труб — яйцеводы, по ним проходит яйцеклетка, в ампулярной части происходит оплодотворение, в трубе происходит дробление и развитие оплодотворенного плодного яйца, первые этапы эмбриогенеза.

Исследование труб проводится при помощи бимануального исследования, ультразвукового исследования и специальных гинекологических методов исследования.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, является женской половой железой. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают две поверхности и два полюса. Верхний край яичника, несколько закругленный, обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой (lig. ovarii proprium). Второй полюс обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость (margo liber). Другим краем яичник прикрепляется к задне­му листку широкой связки (margo mesovaricus). Этот край обозначается белой линией (линия Фарре) — местом перехода брюшинного покрова в зародыше­вый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка (tunica albuginea). Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой (cortex ovarii).

К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины — связка, подвешивающая яичник (lig. suspensorium ovarii), спускающаяся к яичнику сверху от погра­ничной линии (linea terminalis pelvis) и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Функция яичника — гормональная, в нем синтезируются женские половые гормоны эстрогены и прогестерон, а также андрогены. В яичнике заложены зародышевые фолликулы, из которых в репродуктивном возрасте ежемесячно вызревает яйцеклетка.

Исследование яичника проводится при помощи бимануального и ультразвукового методов исследования, а также специальных гинекологических методов исследования.

19 вопрос. Клетчатка малого таза. В области малого таза клетчатка находится:

вокруг влагалища (околовлагалищная, или паравагинальная, клетчатка);

вокруг прямой кишки (параректальная клетчатка);

между листками широких связок матки (параметральная);

вокруг мочевого пузыря (паравезикальная).

Клетчатка также способствует нормальному расположению внутренних половых органов и их функциональной подвижности, растяжению. Все клетчатки малого таза сообщаются, что способствует распространению инфекции.

Топография брюшины. Париетальная брюшина, спускаясь по задней стенке брюшной полости, выстилает прямокишечное углубление (дугласово пространство), переходит в висцеральный листок, покрывает матку, с боков в виде дупликатуры (удвоения) покрывает трубы, образует широкие связки- Спереди висцеральная брюшина выстилает углубление Между маткой и мочевым пузырем, образует пузырно-маточную складку, покрывает мочевой пузырь и переходит в париетальный листок передней брюшной стенки.

Знание анатомии половых органов необходимо акушерке для того, чтобы она могла проводить обследование женщины, оказывать необходимые пособия в акушерской и гинекологической практике, понимать, какие процессы происходят в половых органах женщины во время беременности, в родах, в послеродовом периоде, в различные периоды жизни, при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях.

Топография органов малого таза. Сохранение топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и подерживающего аппаратов. Этот же аппарат обеспечивает их подвижность, особенно необходимую во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Подвешивающий аппарат представлен парными связка-1, которые подвешивают матку и придатки, соединяют их со стенками таза и между собой. Широкие связки — удвоение брюшины, покрывающей мат-и маточные трубы, идут от боковых стенок матки к боковым стенкам таза. К задней поверхности широких связок прикрепляются яичники. Собственные связки яичника — соединяют яичники с маткой.

Воронкотазовые связки — соединяют яичник и ампулярную часть маточной трубы со стенками таза.

Круглые связки матки — начинаются ниже углов матки, отклоняют матку кпереди, проходят через паховый канал, прикрепляются к лобку, заканчиваются в толще больших половых б, представляют собой канатики, состоящие из гладкомышечной и соединительной ткани длиной 10—15 см и диаметром 3—5 мм.

Фиксирующий аппарат матки представлен следующими связками, образованными гладкомышечными и соединительнотканными волокнами: Основная, или кардинальная, связка матки — окружает шейку матки на уровне внутреннего зева, переплетается и с широкой связкой, и с тазовой фасцией.

Крестцово-маточные связки — парные связки, идут от задней поверхности шейки матки в области внутреннего зева, обходят прямую кишку и прикрепляются к внутренней поверхности крестца. Пузырно -маточные связки — парные связки, которые идут от передней поверхности области перешейка, окружают мочевой пузырь и прикрепляются к лобковым костям.

20 вопрос Кровоснабжение наружных половых органов с каждой стороны обеспечивается за счет артерий, отходящих от наружной подвздошной артерии (наружной срамной и наружной семенои) и от внутренней подвздошной артерии (внутренней срамной и запирательной). Венозный отток происходит по одноименным венам. В области клитора и у краев луковиц преддверия образуются венозные сплетения.

Лимфоотток от наружных половых органов идет в паховые и бедренные лимфоузлы.

Иннервация наружных половых органов осуществляется в основном ветвями срамного нерва (n.pudendus), который берет начало от внутреннего крестцового нерва.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется главным образом за счет маточных артерий, отходящих от внутренних подвздошных артерий и яичниковых артерий, которые отходят от аорты.

Маточные артерии подходят к матке на уровне внутреннего зева, делятся на нисходящие ветви (обеспечивают кровью шейку и верхнюю часть влагалища) и восходящие ветви, которые поднимаются вдоль ребер матки, отдают поперечные дополнительные ветви для миометрия, ветви для широкой и круглой связок, маточной трубы и яичника.

Яичниковые артерии обеспечивают кровоснабжение яичников, маточных труб и верхних отделов матки (развиты анастамозы между маточными и яичниковыми артериями).

Кровоснабжение маточных труб осуществляется за счет веточек маточных и яичниковых артерий, которым соответствуют аналогичные вены. Венозные сплетения располагаются в области мезосальпингса и круглой маточной связки.

Верхняя часть влагалища получает питание за счет ветвей маточных артерий и влагалищных артерий. Средняя часть влагалища обеспечивается кровью за счет ветвей внутренних подвздошных артерий (нижних пузырных артерий, средней ректальной артерии). Нижняя часть влагалища получает кровоснабжение также от средней ректальной артерии и от внутренних срамных артерий.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками и между мочевым пузырем и влагалищем.

Лимфоотток от нижней части влагалища идет в паховые узлы. От верхних отделов влагалища, шейки и нижнего сегмента матки лимфа идет к крестцовым, запирательным, наружным и внутренним подвздошным узлам, параметральным и параректальным лимфоузлам. От верхней части тела матки лимфа собирается в парааортальные и параренальные лимфоузлы. Отток лимфы от маточных труб и яичников происходит в околояичниковые и парааортальные лимфоузлы.

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки получает преимущественно симпатические волокна, шейка и влагалище — парасимпатические. Иннервация маточных труб осуществляется парасимпатическими и симпатическими отделами вегетативной нервной системы из маточно-влагалищного, яичникового сплетений и волокон наружного семенного нерва.

21 вопросСтроение и функция молочных желез, стадии развития. Нёйро-гормональная регуляция лактации.

Молочные железы — сложный в анатомическом и функциональном от­ношении орган. Они расположены на передней грудной стенке между III и IV ребрами. Тело железы имеет форму выпуклого диска с неровной поверхно­стью спереди, где находятся выступы и углубления, заполненные жировой клетчаткой. Задняя поверхность железы прилегает к фасции большой грудной мышцы. Паренхима железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. Каждая доля имеет выводной проток. Некоторые протоки могут соеди­няться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на со­ске может быть от 12 до 20. Паренхима железы заключена в соединительно­тканный футляр, образованный расслоением поверхностной грудной фасции, покрывающей спереди большую грудную и зубчатую мышцы (см. цв. вклейку, рис. 1). Под передним листком расщепленной поверхностной фасции имеется большое количество жировой ткани, окружающей молочную железу снаружи и проникающей между ее долями. От фасциального футляра в глубь железы распространяются соединительнотканные тяжи и перегородки. Они пронизы­вают всю ткань железы и образуют ее мягкий остов, в котором располагаются жировая клетчатка, молочные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Между железистыми дольками паренхимы имеется более нежная и рыхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки. Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди, за пределы фасциального футляра железы, к глубоким слоям кожи в виде соединительнотканных тяжей — свя­зок Купера.

Молочная железа снабжается кровью ветвями внутренней грудной и подмы­шечной артерий, а также ветвями межреберных артерий.

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под вли­янием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздей­ствий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации — сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе AT к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма — кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво(colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока. Молозиво — густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5-4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями груд-ного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2-3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

22 вопрос. Поддерживающий аппарат внутренних половых органов составляют мышцы и фасции тазового дна, которые можно разделить на три слоя

К наружному слою относятся следующие мышцы:

седалищно-пещеристые парные мышцы, идущие от седалищных бугров к клитору;

луковично-губчатые парные мышцы, идущие от клитора к сухожильному центру влагалища, обхватывающие вход во влагалище;

поверхностные поперечные мышцы промежности, идущие от седалищных бугров к сухожильному центру промежности, где эти парные мышцы соединяются;

наружный сфинктер анального отверстия кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки.

Средний слой называется мочеполовой диафрагмой и включает:

наружный сфинктер мочеиспускательного отверстия;

парные глубокие поперечные мышцы промежности, расположенные под поверхностными поперечными мыщцами, но более сильно развитые.

 Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза, образуют мышцы, поднимающие задний проход, или леваторы (т. levator ani). Это хорошо развитые мышцы, состоящие из трех парных пучков, идущих от крестцово-копчиковой области к трем костям таза:

лобково-копчиковые мышцы;

подвздошно-копчиковые мышцы;

седалищно-копчиковые мышцы.

Пристеночные мышцы таза: внутренняя подвздошная мышца, большая поясничная мышца, грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца — должны быть известны после изучения анатомии.

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Тело матки находится под углом к шейке матки, угол тупой, около 100 градусов, и открыт кпереди. Такое положение матки называется аnteflexio, anteversio.

Промежность (perineum) – это ромбовидная область между бед­рами и ягодицами, где находятся мочеиспускательный канал, влагалище и заднепроходное отверстие. Спереди промежность ограничена лобковым симфизом, сзади - концом копчика, латерально-седалищными буграми. Кожа ограничивает промежность снаружи и снизу, а диафрагма таза (тазовая фасция), образованная нижней и верхней фасциями, ограничивает промеж­ность глубоко сверху .

Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седа­лищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спе­реди - мочеполовая область, сзади - анальная область. В центре промеж­ности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзно-мышечное образование, называемое сухожильным центром про­межности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления не­скольких групп мышц и фасциальных слоев.

23 вопрос Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза.

Факторы, влияющие на формирование женского таза.

Таз состоит из 4 костей – двух тазовых и крестца и копчика.

Тазовая кость - до 16-18 лет состоит из трех костей , соединенных хрящами – повздошной , лобковой и седалищной , после они срастаются образуя тазовую кость.

Подвздошная состоит из тела и крыла , утолщенный свободный край крыла образует гребень., кот спереди начинается верхней предней повздошной остью или выступом ., Ниже распологается нижняя передняя ость. Сзади гребень заканчивается верхней задней повздошной сотью , ниже кот располагается нижняя задняя подвздошная ость .

Седалищная кость – состоит из тела и верхней и нижней ветвей . верхняя ветвь заканчивается седалищным бугром., на задней поверхности нижней ветви – седалищная ость.

Лобковая кость- образует переднюю стенку таза., состоит из тела и двух ветвей . верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются посредством симфиза.

Крестец – состоит из пяти сросшихся позвонков. Передняя поверхность – вогнута я образует крестцовую впадину., на середине передней поверхности образуется выступ – крестцовый мыс .

Копчик – состоит из 4-5 рудиментных сросшихся копчиковых позвонков .

Кости таз соединяются посредством симфиза , крестцово –повздошных и крестцово – копчиковых соединений . в сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки , сочленения таза укреплены прочными связками.

Половые различия. Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы: частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза; деформация позвоночника ( при его искривлении ), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах; гормональные нарушения в период полового созревания ( эта причина является одной из главных ).

24 вопрос. Таз с акушерской точки зрения.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз – та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). Боковыми стенками служат подвздошные ямки безымянных костей (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз открыт, сзади – ограничен поясничной частью позвоночника (IV и V позвонками). По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

Размеры большого таза

1. Distantia spinarum – м/у передневерхн. остями повздошных костей. 25-26 см.

2. Distantia cristarum – м/у наиболее отдален. точками гребней повздош. костей. 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – м/у большими вертелами бедрен-х костей. 30-31 см.

4. Conugata externa т.е. прям. размер таза. Женщину на бок, нижележащую ногу сгибают в колен. и тазобедрен. суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавл-т на середине верхненаружного края симфиза, др. конец прижимают к надкрестц. ямке, которая находится м/у остистым отростком 5 пояснич. позв-ка и началом средн. крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхн. углом крестцового гребня ).20-21 см.

5. Conugata vera - из наружн. коньюгаты вычесть 9, мы получаем размер истинной. Разница между истинной и наружной коньюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягк.тк., поэтому разница не всегда точно соответствует 9 см. Или из размера диагональной коньгаты вычитают 1,5-2 см.

6. Conugata diagonalis - от нижн.края симфиза до наиболее выдающ-ся точке мыса крестца. Она определ-ся при влагалищ. исслед-и. 12,5-13 см.

Имеет значение соотношение м/у поперечными размерами , в норме разница 3 см , если менее 3 см отклонение в строении таза

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз проис­ходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и опреде­лении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформаци­ях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщи­ну родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — се­далищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верх­няя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырез­ками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выде­ляют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости (рис. 1).

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugate vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз разли­чают еще анатомическую конъюгату (conjugate anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величи­на анатомической конъ­югаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками ду­гообразных линий. Он со­ставляет 13,0—13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представ­ляют собой расстояние меж­ду крестцово-подвздошным сочленением одной сторо­ны и подвздошно-лобковым возвышением противопо­ложной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, ле­вый — от левого. Эти разме­ры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой чacти полости малого таза спе­реди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — середи­ной пластинок, закрываю­щих вертлужные впадины, сзади —местом соединения II и III крестцовых позвон­ков. В широкой части полос­ти малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер— расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплош­ного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним кра­ем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — рассто­яние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный раз­мер — расстояние между ос­тями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из ма­лого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сза­ди — верхушкой копчика. Прямой размер— рас­стояние между нижним краем симфиза и верхушкой коп­чика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по ро­довому каналу (через плос­кость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличи­вается на 1,5—2,0 см и ста­новится равным 11,0—11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутрен­ними поверхностями седа­лищных бугров. Он равен 11,0 см.

При сопоставлении раз­меров малого таза в различ­ных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в ма­лый таз максимальными яв­ляются поперечные размеры, в широкой части полости мало­го таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4). Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплош­ное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она про­ходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Ч е т в е р т а я плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в поло­сти малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при переме­щении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Мике-ладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что при­водит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лор­доза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 нед. беременности в поста­новке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32—34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3—4°, составляя 48-50°. Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклоне­ния таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз располо­жен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

25 вопрос . Малый таз, его плоскости и размеры. Истинная и диагональная конъюгата, способы определения, значение.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются вообра­жаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков - дугообразные линии повздошных костей; сзади - крестцовый мыс.

В плоскости входа в малый таз 3 размера: прямой размер - от мыса крестца до внутрен. поверх-ти лобков.симфиза (истинная коньюгата)=11 см. Принято также различать и анатомическую коньюгату – расстояние от середины верхнего края лонной дуги ДО той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты

поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см; Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

К о с ы е р а з м еры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонно­го бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово­подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Плоскость входа имеет поперечно­овальную форму:

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди - середина внутренней поверхности симфиза; по бокам - середина вертлужных впадин; сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают 2 размера:

прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он 12.5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди - ограничена нижним краем симфиза; сзади - крестцово-копчиковое сочленение; с боков - остями седалищных костей;

Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

спереди - нижний край симфиза; с боков - седалищные бугры; сзади - верхушка копчика. В выходе таза различают два размера:

прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой при­няли участие основоположники русского акушерства, особенно ЛЯ.Крас­совский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предле­жащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середи­ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется про в о д н.о й осью м а л о г о т а за. Прохождение плода по родовому каналу соверша­ется по этой линии

Диагон.конъюгата- расстояние от ниж.края симфиза до наиболее выдающ.точки мыса крестца. Её опред.при влагал.исслед., с соблюд.правил.асептики и антисептики. 2 и 3 пальцы вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксир.на верхушке мыса, а ребром ладони упир.в ниж.край симфиза. Не отнимая 2 пальца от намечен.точки, руку, нах.во влагалище, извлек., и ассистент измеряет тазомером или сантиметр.лентой расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприк.с ниж.краем симфиза. Диаг.конъюгата равна 12,5- 13 см. Для опред-я истинной конъюгаты из размера диагон.вычит.1,5-2 см.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см

Conjugata vera = . Conjugata diagonalis (в норме 13 см) - 2 – 1,5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимать 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

современые аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппарата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Наружная конъюгата- женщину уклад.на бок, нижележ.ногу сгибают в тазобедр.и колен.суставах, вышележ.вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавл. на середине верхненаруж.края симфиза, другой конец прижим.к надкрестцовой ямке( определяют её путем скольжения пальцами по остистым отросткам пояснич.позвонков по напр.к крестцу). Наруж.конъюгата в норме равна 20-21 см. Для опред.истинной кон-ты из длины наруж.вычитают 9 см.

26 ВопросОплодотворение и развитие плодного яйца (предимплантационный период, имплантация,

эмбриогенез, ранний и поздний фетальный период).

Оплодотворением называется процесс слияния мужской (сперматозо­ид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота.Оплодотворение яйцеклеток проис­ходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое коли­чество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овулировавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в жен­ских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжительный период времени.

Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их формирование, практически неподвижны и не способны к оплодотворению. Оплодотворяющую способность они приобретают, находясь в течение нескольких дней в канальцах придатка яичка (эпидидимиса), перемещаясь пассивно от его каудальной части к краниальной. В это время сперматозоиды «созревают», приобретают способ­ность к активным движениям.

Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, под действием кислой среды которого часть сперматозоидов гибнет, а часть прони­кает через шеечный канал в просвет матки, где имеется щелочная среда, способ­ствующая сохранению их подвижности. При контакте сперматозоидов с клетка­ми маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется капацитацией. Под капацитацией в настоящее время понимают приобретение сперматозои­дами способности к проникновению через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколь­кими слоями клеток яйценосного бугорка. Для преодоления этого барье­ра у сперматозоида существует специальный органоид — акросома, представляю­щая собой мембранный пузырек, расположенный на вершине его головки. Акросомная реакция индуцируется при контакте сперматозоида с клет­ками яйценосного бугорка. Морфологическим ее выражением является слияние акросомной и плазматической мембран сперматозоида. При этом высвобождает­ся содержимое акросомы, в состав которого входят 10—12 различных фермен­тов, способствующих прохождению сперматозоидов через окружающие яйцеклетку оболочки. Пройдя через блестящую оболочку, сперматозоид попадает в перивителлиновое пространство, после чего происходит слияние гамет, занимаю­щее несколько минут. Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход разви­тия нарушается, причем зародыш неминуемо погибает. В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает «барьер» против проникновения других. Важнейшая роль в его формировании принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой происходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержимое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в ре­зультате чего она становится непроницаемой для других спермиев. К тому же происходит ее отделение от поверхности яйцеклетки и значительное увеличение перивителлинового пространства. Вероятно, изменяются и характеристики плаз­матической мембраны яйцеклетки. Дополнительным фактором, снижающим ве­роятность проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов, является небольшое их количество, проникающее в то место маточной трубы, где проис­ходит оплодотворение. После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы, находящи­еся в составе метафазы II мейоза, расходятся на две группы, одна из которых входит в состав полярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский пронуклеус. После завершения второго мейотического деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро, носящее название женского пронуклеуса, а головка сперматозоида — в ядро, носящее название мужского пронуклеуса. При формировании мужского пронуклеуса происходит разрушение оболочки ядра сперматозоида, набухание и деконденсация хроматина, а затем образова­ние вокруг него новой ядерной оболочки. В дальнейшем происходит объедине­ние родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры. В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бла-стомеров, если их изолировать, способен развиваться в полноценный зародыш. После третьего деления осуществляются процессы, предопределяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последующих делений дробления формируется морула, представляющая собой шаровидное скопление бластомеров. Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами. При преоб­разовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внутреннюю. Внутрен­ние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт (трофэктодерма), необ­ходимый для имплантации. В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миг­рация продолжается 6—7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплан­тацией. Перед началом имплантации происходит выход бластоцисты из блес­тящей оболочки, который связан как с механическими воздействиями пульса­ции самой бластоцисты, так и с тем, что матка вырабатывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бластоциста ориентируется в крипте матки, что важно как для процесса имплантации, так и для дальнейшего развития зародыша. В ходе имплантации происходит изменение физических и биохимических свойств поверхности трофэктодермы и эпителия матки. Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэктодер­мы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу. К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секре­ции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функциональ­ного слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается в глубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функцио­нальный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество глико­гена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беремен­ности. В процессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирова­ние из него хориона, дающего отростки (ворсинки) в глубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндомет­рия, что приводит к излитию крови и образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем. В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезенхима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Враста­ние соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превраще­нию их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременно­сти трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутренне­го слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобластом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количе­ством ядер. В ранние сроки беременности синцитий образует цитоплазматиче-ские выросты, позже — почки, а в III триместре беременности — синцитиальные узлы (участки утолщения цитоплазмы со скоплением ядер). Имплантация за­вершается к 12—13-му дню внутриутробного развития.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование эк-тобластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом. В дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая полость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек пре­вращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличения амнио-тической полости желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост — аллантоис, по которому в дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды. После завершения имплантации вокруг зародыша формируется децидуальная оболочка, которая представляет собой видоизмененный в связи с беременно­стью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку можно подразделить на следующие от­делы: decidua basalis — учас­ток между зародышем и миометрием, decidua capsularis — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, и deci­dua parietalis — вся остальная часть обо­лочки. В ходе дальнейшего развития из d. basalis формируется материнская часть плаценты.

Плацентация начинается с 3-й недели беременности. Она характеризу­ется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичных (бессосудис­тых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов за­родыша, растущих из аллантоиса. Круп­ные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пласти­ну и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представлены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавли­вается шюдово-плацентарный кровоток. Синцитий ворсин омывается материн­ской кровью, которая изливается в меж­ворсинчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (начало 6-й недели беременности). К концу 8-й недели беременности часть ворсинок, проникшая в decidua capsularis, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая в decidua basalis, образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременнос­ти, период плацентации заканчивается. К этому сроку, т. е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформированы. Такими структурными компонентами являются: хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинчатый хорион, межворсинчатое пространство и базальная пластина, состоящая из децидуальной материнской ткани, цитотрофоб-ласта и зоны некроза, или полосы Нитабух.

27 ВопросКритические периоды развития эмбриона / плода. Влияние повреждающих факторов внешней и внутренней среды (инфекция, лекарства, алкоголь, курение, наркотики, радиация и др).

Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных ор­ганов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные фор­мообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут суще­ственным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействи­ям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствую­щий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро­дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или терато­генное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при со­хранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному разви­тию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характер­но возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при дли­тельном — множественные. Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охра­нять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования дока­зали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод челове­ка обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма).

28 Вопрос.Строение и основные функции плаценты, плодных оболочек, пуповины,

околоплодных вод.

Плацента (placenta — детское место). Плацента является чрезвычайно важ­ным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщина —2—3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле­дон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I по­рядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами И и III порядка. Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; боль­шинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межвор­синчатом пространстве. В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в цент­ральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в цен­тральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мемб­рана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделя­ют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наи­более благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину бере­менности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилега­ют к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляет­ся по законам простой диффузии.

Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.

Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гли-копротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать амино­кислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе бел­ков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости кле­точных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через пла­центу путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, посту­пающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществ­ляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и сте­роидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременно­сти важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезирует­ся только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плацен­ты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определен­ную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются пре-гненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гипер­плазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцито-нин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммуно-компетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно-биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирую­щую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентар­ный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовме-стимости и антитела класса IgG.

Плацента обладает способностью защищать организм плода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

Плодные оболочки. Обладая анатомо-физиологическим сродством с пла­центой, внеплацентарные плодные оболочки включают ткани, различные по тканевой и генетической принадлежности, антигенной структуре, гистобла-стическим свойствам: амнион, состоящий из эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион, объединяющий клеточный, ретикулярный слои, псевдоба-зальную мембрану, цитотрофобласт, децидуальную ткань в составе больших и малых децидуальных, а также гранулярных клеток. Различные слои внепла-центарных оболочек представляют собой единую морфофункциональную си­стему, действующую по ступенчатому принципу с эстафетной передачей от од­ного слоя другому для завершения незаконченного в предыдущем слое эф­фекта.

Одной из важных функций внеплацентарных оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции биохими­ческого состава околоплодных вод.

Высокая концентрация арахидоновой кислоты, наличие ферментных систем, контролирующих синтез простагландинов, являются основой участия оболочек в регуляции родовой деятельности.

Клеточные элементы различных слоев внеплацентарных оболочек содержат аминокислоты, белки, большое количество липидов, представленных три-глицеридами, фосфолипидами и неполярными липидами. На основе глюкозы внеплацентарных оболочек в эпителии амниона и в клетках гладкого хориона происходит синтез макроэргических соединений. Являясь мощной биохимиче­ской «лабораторией», плодные оболочки участвуют в регуляции основных видов обмена плода, его энергетического баланса. Оболочки, главным образом эпите­лий амниона и децидуальная ткань, принимают участие в метаболизме гормо­нов фетоплацентарного комплекса (хорионического гонадотропина, АКТГ, сте­роидов, пролактина, релаксина). Одной из основных функций внеплацентарных оболочек является их участие в становлении иммунной системы плода, реализа­ции иммунных взаимовлияний организмов матери и плода, обеспечении имму­нобиологической защиты плода от неблагоприятных воздействий.

Важную роль в обеспечении нормального развития плода играет сохранение до конца беременности целости плодных оболочек, определяемой физико-хими­ческим состоянием стромы амниона, содержащей коллаген.

Пуповина (пупочный канатик, funiculus umbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амниотической ножки), соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пупо­вины составляет 50—55 см, диаметр — 1—1,5 см, а в плодовом отделе — 2— 2,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.

Общий кровоток в системе сосудов пуповины достигает 500 мл/мин. Си­столическое давление в артериях составляет 60 мм рт. ст., диастолическое — 30 мм рт. ст. Давление крови в вене равно 20 мм рт. ст.

Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань (варто-нов студень). Стенки сосудов пуповины, эпителий покрывающего пуповину ам­ниона снабжены ферментными системами активного транспорта, за счет кото­рых пуповина принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод).

Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ними и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока бере­менности в образовании околоплодных вод принимают участие различные ис­точники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.).

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты* составляя к 38 нед. беременности 1000—1500 мл. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его наруше­ния изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод состав­ляет 6,98—7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую концент­рацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав кото­рых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедея­тельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2 :1.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуци­руемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацен­тарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстро­гены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, трийодтиронин). Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплод­ные воды накапливают иммуноглобулины классов A, G, D, Е, лизоцим, р-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элими­нации — комплемент.

29 вопросМорфологические и физиологические особенности плода

в разные периоды внутриутробной жизни. Понятие и критерии жизнеспособности плода.

Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед, или 10 акушерских месяцев). За этот период совершается сложнейший процесс превращения оплоДотворенной яйцеклетки в сформированный зрелый плод, способный перейти от внутриутробной жизни к внеутробной.

В течение I месяца внутриутробного развития совершаются процесс дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоцист. На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную 'оболочку матки, после чего начинаются закладка и диффе­ренцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образованиезародышевых оболочек.

С помощью метода транс вагинальной эхо графи и плодное яйцо всегда может быть визуализировано со срока беременности 2-3 нед. В этот срок диаметр плодного яйца достигает 2-4 мм. Самая ранняя структура, которая

идентиФицируется в плодном яйце, - это желточный мешок. Он определя­

ется в ультразвуковом изображении в виде кольцевого образования диамет­ром 4 мм. Приблизительно с этого же срока возможно определение сердеч­ных сокращений эмбриона. На 7-й неделе внутриутробного развития длинаэмбриона достигает 5-9 мм, к концу 7-й недели возможна визуализациянервной трубки.

К концу 8-й недели онтогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм, объем целомической (внезародышевой) полости все еще превышает размеры амниотической, размеры желточного мешка прогрессивно. увеличиваются. Определяются конечности и сердечные сокращеНlIЯ (112-136 ударов в ми­нуту). Четкая идентификация эмбриона (головка, туловище, конечности ипр.) возможна со срока беременности 8-9 нед.

Десятая неделя беременности является своего рода поворотным пунктом развития, с ll-й недели -эмбрион называется плодом. С этого периода становится возможной ультразвуковая биометрия плода, Т.е. измерение би­париетального размера головки, ее окружности, а также окружности живота. На всем протяжении можно четко проследить конечности, отметить их активные движения. Приблизительно в этот же период при ультразвуковом исследовании становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудис­тые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глаз­ницы.

В конце 3 месяца развития (12 нед) длина плода составляет 6-7 см, масса тела 20-25 г. При ультразвуковом исследовании видно, что плодное яйцо почти полностью выполняет полость матки, заметен спавшийся жел­точный 'мешок, который исчезает в 13 нед, когда происходит полная обли­терация целомической полости. Четко определяются конечности, пальцырук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца.

К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см, а масса тела - 100 г. Этот срок является важным в соноэмбриологии в связи с тем, что к этому периоду почти все органы могут более или менее четко диффе­ренцироваться при ультразвуковом исследовании. Срок беременности 16 недявляется оптимальным временем ультразвукового скрининга беременныхдля исключения возможной патологии плода.

К концу У месяца (20 нед) развития длина плода составляет уже 25-26 см, масса 280-300 г. Кожные покровы имеют выраженный красный цвет и обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровид­ной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишеч­нике начинает образовываться первородный кал (меконий).

На 20-й неделе беременности первородящие впервые начинают ощущать движения плода (повторнородящие ощущают движения плода обычно на 2 нед раньше). С помощью акушерского стетоскопа в эти же сроки бере­менности удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см, масса 600-680 г. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и даже выжить при условии содержания его в спе­циальных кювезах, при наличии искусственной 'вентиляции легких и ис­пользовании соответствующих средств интенсивной терапии и реанимации.

В конце 7 месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см, масса тела 1000-1200 г. У такого плода при рождении отмечаются выраженные при­знаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировоЙ клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими.

С 28-й недели внутриутробного развития, когда масса тела плода со­ставляет 1000 г и более, начинается перинатальный ПеРИОД. Он охватываетвсе последующие недели беременност~, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного .В конце УН! месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40-42 см, масса тела 1500-1700 г. К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45-48 см и 2400-2500 г. В конце Х месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, при сущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия "доношенность" и "зрелость" не являются идентичными.

Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

С 28 недель.

Длина зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50-52 см ( колеблется от 48 до 57 см ). Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми и меньше - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45-47 см, производится в каждом отдельном случае в сравнении с другими признаками педиатром и акушером. 2. Масса тела зрелого доношенного новорожденного составляет 3200-3500 грамм ( колеблется от 2600 до 5000 и выше ).Новорожденный с массой тела ниже 2500 считается незрелым. 3. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо расположено между лобком и мечевидным отростком. 4. Кожа зрелого новорожденного бледно-розоватая, подкожно-жировой слой развит хорошо, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. 5. Ушные и носовые хрящи упругие. 6. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы прикрыты большими половыми губами. 7. Движения зрелого новорожденного активные крик громкий, сосательный рефлекс хороший.

30 вопросВсе изменения во время беременности носят адаптационный характер. Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе. Функциональные изменения могут симулировать органические. Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови. Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому. Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л. Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%. К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%. ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение. Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе. К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст. Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется: · уровнем и повышением МОК · повышением ОЦК · снижением общего периферичского сопротивления сосудов · реологическими показателями Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон). При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД. Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин. Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения. НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%. НК2 - увеличение МОС и СВ на 12% Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС. При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям). На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за  · нарастания общей массы тела, · смещения сердца в горизонтальное положение · увеличение внутрибрюшного давления · более высокого стояния дифрагмы. Все это происходит в результате роста матки. Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ: · сдвиг электрической оси влево · изменение сегмента ST и T · ротация сердца по часовой стрелке Изменения на ЭХГ: · увеличение массы миокарда · увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели: · снижение гемоглобина ( третий семестр) · снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе). · Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени · увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности · увеличение нейтрофилов до 70% · изменяется вся формула красной крови, что не является патологией · увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены. · Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза · изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. · Нарушение белкового состава крови. · Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;  · снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором. В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода. · Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза. Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза. Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы. · Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л · фибринолитичекая активность снижается · протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)  Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%. Компенсаторные реакции: · учащение дыхания на 10% · увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40% · увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин · увеличение альвеолярной вентиляции легких  · увеличение ЖЕЛ в меньшей степени · Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких · увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде). · Содержание кислорода в артериальной крови снижается · парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ. · Увеличивается почечный кровоток · канальцевая реабсорбция не изменяется · увеличение гломерулярной фильтрации · увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин · дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости · диурез снижается к концу беременности до 1200 мл · в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели · увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой). В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе. · Почечный кровоток увеличивается на 10% · уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины · снижение уровня мочевой кислоты · если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе · ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов · за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ. · Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются · увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени · гипопротеинемия до 50 г/л · увеличение активности щелочной фосфатазы в крови · увеличение прямого билирубина · прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря. · У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. · Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным · могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи. · Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой). · Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки. Происходит: · снижение возбудимости коры головного мозга · деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам. · В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам. · Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников. · Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется · паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре. · В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее. · Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

31 Вопрос.Адаптационные изменения в системе кровообращения и гемостаза во время беременности и в родах.

Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.

К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.

Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

уровнем и повышением МОК,повышением ОЦК,снижением общего периферичского сопротивления сосудов,реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон). При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.

НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.

НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%

Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС.

При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

нарастания общей массы тела,

смещения сердца в горизонтальное положение

увеличение внутрибрюшного давления

более высокого стояния дифрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:сдвиг электрической оси влево,изменение сегмента ST и T,ротация сердца по часовой стрелке. Изменения на ЭХГ: увеличение массы миокарда, увеличение размеров отделов сердца. Гематологические показатели: снижение гемоглобина ( третий семестр), снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе), Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени, увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности, увеличение нейтрофилов до 70%, изменяется вся формула красной крови, что не является патологией, увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены. Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза,тизменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.Нарушение белкового состава крови.Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84; снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором. В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия. Изменения со стороны гемостаза.Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л,фибринолитичекая активность снижается,протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80) Развивается состояние гиперкоагуляции.

32 вопросМочевыд сист: Значит расшир почечные лоханки. Мочеточники расшир и удлин до 20—30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Происх наруш тонуса и сократ способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточн. Объем лоханок увелич с 5—10 мл до 50 и даже до 100 мл. Существ изм кровоснабж почек. Почечный кровоток в I триместре увеличивается на 30—50%, затем постеп сниж. Клубочк фильтр, в I триместре увелич на 30—50%, а затем сниж: у небер она составляет 105 мл/мин, в I трим — 135 мл/мин, а за 3 нед до родов — 90 мл/мин. Канальц реабсорбц остается без видимых измен. Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы. У некот женщин м. наблюд глюкозурия, что связано с увелич клубочковой фильт глюкозы, превыш реабсорбцию ее канальцами.

Иммун сист: повыш содерж кортизола, экстрогенов, прегестерона – сниж клет иммунитета – состоян физиолог иммуносупрессии. Сниж иммун р-ий женщ, незрел АГ сист плода, иммунолог барьер (плацента, плодн обол, воды) препятств отторжен плодного яйца.

орошо известен тот факт, что нервная и эндокринная системы находятся в тесном взаимодействии. Особенно четко это взаимодействие проявляется во время беременности, нормальное протекание которой является результатом взаимодействия этих двух систем. Включение эндокринной системы в развитие беременности имеет место еще до момента оплодотворения. Нормальное функционирование гипоталамуса (центр головного мозга, ответственный за передачу нервных сигналов из нервной системы в эндокринную), гипофиза (центральная эндокринная железа человека) и яичников (половые железы организма женщины), делают возможным развитие яйцеклетки и подготавливают женскую половую систему к оплодотворению. С первых дней беременности и до 10 недели, развитие беременности поддерживается за счет гормонов, секретируемых яичниками. На протяжении этого периода наблюдается интенсивный рост плаценты плода. Плацента, как известно, помимо роли питания плода, осуществляет и синтез гормонов необходимых для нормального развития беременности. Основным гормонов плаценты является эстриол (его еще называют защитником беременности). Этот гормон стимулирует развитие кровеносных сосудов и улучшает снабжение плода кислородом и питательными веществами.

В более меньших количествах плацента синтезирует эстрон и эстрадиол. Под действием этих гормонов происходит рост половых органов беременной женщины: матки, влагалища, молочных желез, увеличение объема циркулирующей крови в организме матери (для улучшения питания плода). При нарушении функционирования плаценты (во время различных заболеваний матери или плода), может наступитьпрерывание беременности или нарушение развития плода (недоразвитие).

Также, плацента синтезирует прогестерон, стимулирующий развитие молочных желез и подготовку их к лактации. Под действием прогестерона расслабляются мышцы матки и кишечника. Прогестерон оказывает тормозящее влияние на нервную систему, определяя описанные выше, сонливость и утомляемость. Важное значение имеет действие прогестерона на развитие жировой ткани беременной женщины. Запасание питательных веществ в жировой ткани во время беременности необходимо для обеспечения питания плода и образования молока в послеродовой период.

Кроме гормонов синтезируемых в плаценте, важную роль играют различные гормоны, образующиеся эндокринной системой организма матери. Нужно отметить, что на начальных этапах развития организм плода не способен синтезировать многие гормоны, однако они поступают к нему из организма матери. Так, например, крайне важным фактором развития плода являются гормоны щитовидной железы. Эти гормоны стимулируют образование костной ткани, рост и развитие мозга, а также выработку энергии. Для обеспечения потребностей плода организм матери синтезирует большие количества гормонов.

Различные приходящие изменения, как, например, пигментация кожи и увеличение ширины костей и очертаний лица, возникают благодаря действию гипофиза беременной женщины, синтезирующего меланотропин (гормон, стимулирующий выработку пигмента кожи) и соматотропин (гормон, стимулирующий рост организма).

33 вопросИзменения в матке,яичниках и др. отделах половой системы во время беременности. Изменения в молочных железах.

Матка Изм величина, форма, положение, кон­систенция и реактивность (возбудимость) матки. Размеры матки увелич в течение всей берем за счет гипертрофии и гиперплазии мыш волокон, а также за счет роста вновь образованных мыш элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса». Длина небе­рем матки составляет 7—8 см, к концу берем она увеличивается до 37—38 см. Масса матки увелич с 50 г (вне берем) до 1000—1500 г в конце берем (без плодного яйца). Каждое мыш волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз. В более поздние сроки размеры матки увелич в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплод водами, плацентой. Разраста­ется и разрыхляется соедин ткань, увелич кол-во эла­ст волокон. Все это приводит к размягчению матки, увелич ее пластичность и эластические св-ва. Она приобретает определенный тонус и способность отвечать сокращ на раздражение.

Трансформ сосуд сеть матки: артерии, вены и лимф сосуды расширяются и удлин; образуются новые сосуды. Изме­н структура нерв элементов матки: увелич их число, про­исх гипертрофия и образование новых чувств рецепторов, по кот передаются импульсы от плода в ЦНС матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соед ткань разрыхл, число эла­ст волокон увелич. До IV месяца берем плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца нижний полюс плодного яйца помещается в перешейке. Перешеек растягивается.

В шейке матки мыш элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначит. Кол-во эласт во­локон увелич, соед ткань разрыхляется. Происходит резко выражен увелич сосуд сети (особенно венозной). Шейка матки напоминает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явл шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

Возбудимость матки в первые месяцы берем снижается. По мере прогресс берем она возрастает, достигая макс к концу берем. Нерегулярные слабые сокращ матки наблюд на протяжении всей берем, оставаясь для женщины подпороговыми. Они способств кровообр в системе межворсинчатых пространств и в матке. К концу берем сократит деятельность матки уси­ливается. При графической регистрации появл большие волны сокра­щений, кот самой женщиной могут не ощущаться.

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способств удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах

Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропиты­вания тканей. По мере прогресс берем меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки.

Яичники несколько увелич в размерах. С ростом срока беремен­ности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклич изменения в яичниках прекращ.

Во время берем происходит усиление кровоснабж влагалища и гипертрофия его мышечных и соедин-ткан элементов. Влага­лище удлин, расшир, резче выступают складки слиз оболоч­ки. Слиз обол становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (1—11 степень чистоты).

Наружные половые органы во время берем разрыхляются. Сли­з обол входа во влагалище становится цианотичной.

Молочные железы во время берем подверг значит измен. Начиная с 6-й нед и особенно во второй половине берем происх увелич мол желез за счет увелич кол-ва железистых долек и превращ трубчать долек в альвеолярные. На концах ходов образуются сплошные выросты, которых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расшир до образования альвеолы. В просветах альвеол, так же как и в выстилающе их эпителии обнаруж жировые капельки. Кол-во их резко yвелич в период лактации. Во время берем в мол желез образ молозиво (colostrum).

Во время берем развивается физиолог гиперволемия, кот явл одним из осн мех-мов, поддерж опти­м усл микроцирк в плаценте и жизн важн орг матери (сердце, мозг, печень, почки). ОЦК начинает увелич уже в I триместре берем, достигая макс к 29—36-неделе. Прирост объема ОЦК происходит преимущ за счет объема цирк плазмы (ОЦП), кот возрастает, начиная с 10-й недели берем и достигает макс к 28—32-й неделе.

Сист и диаст АД во II триместре сниж на 5—15 мм рт. ст. Затем оно повыш и к концу соотв уровню, бывшему до беременности.

Во время берем набл физиолог тахикардия. В III триместре ЧСС на 15—20 уд./мин превышает ЧСС вне берем.

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение веноз­ного оттока, происход через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Беременные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положения на спине.

34 вопрос. Плод как объект родов.

бер-ть 280 дней (40 нед).

мес, расчет длины, длина, масса, хар-ка)

I, 1х1, 1, -, Дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

2, 2х2, 4, -, Тело сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

3, 3х3, 9, 20-25, Головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.

4, 4х4, 16, 120, Формируется лицо, идет окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движение конечностей активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.

5, 5х5, 25, 280-300, Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Беременная ощущает движения плода. При аускультации определяется сердцебиение.

6, 6х5, 30, 600-680, Движения энергичные, плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но вскоре умирает.

7, 7х5, 35, 1000-1200, Подкожный жир развит слабо. Кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой. На всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым. Плод считается недоношенным, но жизнеспособным. Рождение до 28 недель - поздний аборт, после - преждевременные роды.

8, 8х5, 40, 1500-1600, Рождается жизнеспособным, требует особого ухода.

9, 9х5, 45, 2400-2500, Подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Жизнеспособен: громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

10, 10х5, 50, 3200-3400,

Особенности головки. кости пластичные, подвижные. Череп из 2х лобных, теменных, височных, 1 затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Швы - сагиттальный (м-ду теменн. костями). Тут перед. и зад. роднички. Лобный - м-ду лобными. Венечный - м-ду лобными и теменными. Затыл. (лямбдавидный)- м-ду затыл. и теменной. От большого родничка 4 шва отходит, а от малого - 3 (для влаг. исследования). Размеры: прямой (от надпереносья до затыл. бугра 12 см), б. косой (подбородок - затыл. бугор 13 см), м. косой (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см), ср. косой (от подзаты-лоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см),вертикальный (от темени до подъязыч. области 9 см), больш. поперечный (м-ду теменными буграми 9.5 см), м. попереч. (м-ду отдаленными точками венеч. шва, 8 см). Кроме размеров головки плода большое значение имеют размеры его тела (плечевого и тазового поясов). Размер плечиков новорожденного измеряется между плечевыми отростками лопаток (равно 12см; видимо – 35см) поперечный размер ягодиц – между крупными вертелугамы бедренных костей (длина 9-9,5 см, при предлежании ножек видимо составляет 28см, при чистом ягодичном предлежании – 32-34см; при смешанном ягодичном – 38-42см).

Признаки зрелости, доношенности плода:

- масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

- пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

- цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

- длина волос на головке до 2 см;

- ногти заходят за край ногтевого ложа;

- ушные и носовые хрящи упругие;

- у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

- глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

35 вопрос. Мозговой череп плода состоит из следующих костей: двух лобных, двух теменных, двух височных, затылочных, основной, решетчатой.

Между костями головки новорожденного имеются швы: •лобный–между лобными костями; •стреловидный–между теменными костями; •венечный – между лобными и теменными костями; •ламбдоподибний – между теменными и затылочной кости. •На головке новорожденного определяют два главных родничка: • большой родничок – имеет ромбовидную форму и ограниченное лобными и теменными костями; • малый родничок – имеет форму треугольника и ограниченный затылочными и теменными костями.

Большое темечко находится на перекрестке сагиттального, лобного и венечного швов, а малое – на перекрестке сагиттального и ламбдоподибного. На головке новорожденного определяют следующие продольные размеры

• малый косой размер – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (длина – 9,5 см; окружность – 32см) • средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головки (длина – 10см; видимо – 33см) • прямой размер – от затылочного бугра до надперенисся (длина – 12см; обвод – 34см) • большой косой размер – между затылочным бугром и подбородком (длина 13,5 см; окружность – 38-42см) • вертикальный размер – от середины большого родничка к подъязычной кости (длина – 9,5 см; окружность – 32см).

Также на головке определяют два поперечных размеров – большой, измеряемый между наиболее удаленными точками теменных бугров (равно 9-9,5 см), и малый, который определяется между наиболее удаленными точками венечного шва (равно 8см). Кроме размеров головки плода большое значение имеют размеры его тела (плечевого и тазового поясов). Размер плечиков новорожденного измеряется между плечевыми отростками лопаток (равно 12см; видимо – 35см) поперечный размер ягодиц – между крупными вертелугамы бедренных костей (длина 9-9,5 см, при предлежании ножек видимо составляет 28см, при чистом ягодичном предлежании – 32-34см; при смешанном ягодичном – 38-42см).

Конфигурация головки плода — это компенсаторноприспособительный процесс, обеспечивающий приспособление ее раз-меров и формы к действующим на нее силам при прохождении через родовой канал. Одна сила — это идущее сверху давление, обусловленное потугами. Вторая сила, действующая на головку, — это давление, вызванное сопротивлением недостаточно раскрытых родовых путей матери. Благодаря конфигурации происходит продвижение головки и в конце концов рождение ребенка. Процесс этот осуществляется благодаря швам и родничкам, эластичности костей черепа, а главное — их способности смещаться друг по отношению к другу, заходить друг на друга. Свойство головки приспосабливаться к размерам родового канала называют конфигурабельностью или пластичностью.

При затылочном предлежании головка принимает долихоцефалическую форму, а при переднеголовном предлежании — брахицефалическую форму. Переднезадний диаметр головки уменьшается при затылочном и тазовом предлежаниях, но увеличивается при лобном и лицевом вставлении.

Когда действие сил превышает компенсаторные возможности головки, т. е. ее конфигурация становится патологической (чрезмерной), тогда возникают повреждения, прежде всего различные разрывы, ведущие к внутричерепным кровоизлияниям.

Сегменты головки.

В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

36 вопрос. Свет, я не успела. Набери пожалуйста 848 приказ в новой редакции

37 вопрос. Членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода. Вставление головки

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное - продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.

38 Вопрос.Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Спец акуш обслед: осмотр, измер и пальп живота(прием Леопольда-Левицкого),измер таза,ауск серд тонов рода, влагалищное исслед,УЗИ, лабораторное.Всем исслед предшеств сбор анамн, во время кот особ вним нужно обрат на возраст берем или рожен.

По определенному плану проводят опрос беременной и роженицы. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общая часть:

Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы)наследственность и перенесенные заболевания, условия труда и быта ,паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и срокалечения.Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей.

Специальная часть:

Половая функция : с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах,

Менструальная функция : время появления и установления менструаций, тип и характер менструаций ,изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

Перенесенные гинекологические заболевания : время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

Возраст и здоровье мужа .

Генеративная (детородная функция) . Здесь собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и результат.

Течение настоящей беременности

- Общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении -1триместр (до 12недель) .

- Общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода-2 триместр (13-28 недель).

Общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности3 триместр (29 – 40 недель)

С целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. Беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную эндокринную системы.

39 Вопрос.Наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования- это специальное акушерское обследование

Путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации производят наружное акушерское исследование.

Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности эластичность кожи. Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков.

При осмотре обращают внимание на всю область таза , но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу . Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров.Строение и размеры таза оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади называют Ромбом Михаэлиса. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца , боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

Измерения производят сантиметровой лентой при наружном акушерском исследовании (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем с целью определения размеров таза и его формы.Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров называется поперечным размером выхода таза. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см. В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см) называют диагональная конъюгатой. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика называют прямым размером выхода таза. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см)называют боковыми размерами таза. Измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

. Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.Угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта –это угол наклонения таза . В положении беременной стоя он равен 45-50

Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода .Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части плода. Приемы наружного акушерского исследования – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны ., Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода . Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.Были установлены следующие правила для выслушивания сердцебиения плодаМ.С. Малиновским:

1)при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

2)при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

3) при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

4)при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Одной рукой выполняют внутреннее акушерское исследование (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой).

Предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др позволяет определить внутреннее исследование . Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь.

Начинают с осмотра наружных половых органов, промежности и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование.Далее находят шейку матки и определяют ее форму, консистенцию , величину, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза).

У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги.

Окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру при первой степени разгибания головки. Эта окружность является большим сегментом .

Наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер при второй степени разгибания. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

Нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3 -головка малым сегментом во входе в малый таз. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру при третьей степени разгибания головки. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Нижний полюс головки на 4-6 см ниже седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой-головка в полости малого таза. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.

Головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани -головка на тазовом дне; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки в основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании .При осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение.

40 ВопросИсследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров.Строение и размеры таза оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади называют Ромбом Михаэлиса. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца , боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

Измерения производят сантиметровой лентой при наружном акушерском исследовании (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем с целью определения размеров таза и его формы.Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров называется поперечным размером выхода таза. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см. В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см) называют диагональная конъюгатой. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика называют прямым размером выхода таза. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см)называют боковыми размерами таза. Измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

. Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.Угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта –это угол наклонения таза . В положении беременной стоя он равен 45-50

39,40 вопрос. Методы наружного акушерского исследования.

Тазоизмерение у беременных и рожениц. Крестцовый ромб, индекс Соловьева, их значение.

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

- антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

- исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

- distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

- distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней' подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

- distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

- conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отростком V поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

- прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

- поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

- ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

- индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

- высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода— отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

41 ВопросВнутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

- осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

- исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

- влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

- влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

- шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

- матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

- придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

- сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

- влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

- шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

- плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте бо­лее 4 см вычитают 2 см);

- измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

- выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измере­ние таза.

+ Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги.

Окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру при первой степени разгибания головки. Эта окружность является большим сегментом .

Наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер при второй степени разгибания. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

Нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3 -головка малым сегментом во входе в малый таз. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру при третьей степени разгибания головки. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Нижний полюс головки на 4-6 см ниже седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой-головка в полости малого таза. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.

Головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани -головка на тазовом дне; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки в основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании .При осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение.

Осмотр наружных пол органов производят в стер-х рез перчатках на гинекологическом кресле или кушетке , на спине , ноги согнуты в тазобедр суставах и разведены ,, под крестец валик. Нар пол орг –ны обрабатывают антисепт р-ром . Большие и малые пол губы разводят 2 и 1 пальцами левой руки и осматривают вульву , слизистую входа во влагалище , нар-ое отверстие мочеиспускат канала , промежность и выводные протоки больших желез преддверия.

Исследование с помощью зеркал – после осмотра нар пол орг и слизистой входа во влагалище .Позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой влагалища , заб-я матки и влагалища . Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами . Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом состоянии , затем створки раскрывают и шейка матки доступна для осмотра . стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища , после осмотра извлекают и приступают к влагалищному исследованию

ВЛАГАЛИЩНОЕ ( ПАЛЬЦЕВОЕ ) ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ .

Пальцами левой руки раздвигают большие и малые пол губы , пальцы правой руки ( 2 и 3 ) вводят во влагалище , 1 палец отводят кверху, 4 и 5 прижаты к ладони , упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна , стенок влагалища ( складчатость , растяжимость , разрыхление ) , сводов влагалища , шейки матки ( длина , форма , консистенция ) и наружного зева матки ( закрыт, открыт , форма круглая или шелевидная ).

ДВУРУЧНОЕ ( бимануальное ) исследование беременной .

После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки , находящимся в переднем своде влагалища . Сближая пальцы обеих исследующих рук , пальпируют тело матки и определяют ее положение , форму , величину и консистенцию , после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников . Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза . Для определения вместимоти и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза , крестцовой впадины , боковых стенок таза и симфиза.

42 ВопросДиагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

- прекращение менструации;

- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- изменение величины, формы и консистенции матки;

- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

- Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

- Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

- Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

- опроса;

- ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

- осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

- исследования при помощи зеркал;

- влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

43 ВопросСовременные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

Биологические методы:

Реакция Ашгейма Цондека. Неполовозрелым мышам подкожно вводят мочу беременной женщины, в которой уже с первых недель беременности содержится большое количество хорионического гонадотропина. Мочу вводят дробно, по 0,4 мл 6 раз в течение двух дней. Результат читают через 100 часов. При положительной реакции обнаруживают рост матки и кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Достоверность 98%.

Реакция Фридмана. Взрослым крольчихам в течение 6-8 недель вводят мочу женщины. Если она беременная, то в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

Опыт с лягушками. Неполовозрелым самцам вводят в спинной лимфатический мешок 2.5 мл мочи беременной. Через 2 часа берут жидкость из клоаки. Реакция положительная, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. 

Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

44 вопросВо второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки — достоверные, или несомненные, признаки беременности.

Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности.

Беременные сами ощущают движения плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Рентгеновское изображение скелета плода. Тени костей плода на рентгенограмме получаются с V мес беременности. Рентгенологический метод диагностики беременности применяется по особым показаниям, потому что внутриутробный плод очень чувствителен к действию рентгеновских лучей. Особенно высока чувствительность плода в ранние сроки развития.

Электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ). Эти методы исследования стали применяться в последние годы и являются достаточно ценными в диагностике как поздних сроков беременности, так и патологических состояний плода.

К достоверным признакам беременности можно отнести определение сердечных тонов плода методом электрофонокардиографии (с 16—17 нед) и ультразвуковым аппаратом (с 8—10 нед).

45 ВопросОпределение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.

- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.

- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности

В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.

В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза).

В конце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

В конце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупка.

В конце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться Окружность живота на уровне пупка 80—85 см.

В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг —это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95—98 см, головка плода опускается, у первоберемен-ных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области.

Измерение длины внутриутробного плода вносит дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение внутриутробного плода затруднительно, и получаемые при этом данные имеют только ориентировочный характер. Измерение производят при помощи тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен до измерения. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую – на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода. В.В. Сутугин установил, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет ровно половину длины внутриутробного плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на два. Из полученного числа вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Определив длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности в месяцах.

Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):

X = ((L ґ 2) - 5) / 5

где X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L – длина плода в матке при измерении тазомером; 2–коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе)

Для получения длины плода - формула Гаазе:

в первую половину беременности (до 20 недель) - L = Х²,

во вторую половину беременности (после 20 недель) - L = Х ґ 5,

где Х - количество лунных месяцев.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце VIII месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35-36 недель) – 11 см.

По формуле И.Ф. Жорданиа:

X = L + C,

где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L – длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно-затылочный размер.

 Используя все перечисленные методы определения срока беременности в I триместре, удается установить срок беременности с точностью до 1 недели. Во II и III триместрах возможность ошибок в определении срока беременности возрастает. Использование метода ультразвукового сканирования (УЗИ) повышает точность определения срока беременности.

Листок нетрудоспособности:1) произв.с 30 нед.продолжит.140дней

2) при многоплод.берем-ти- с 28 нед.180 дней.

3) при осложнен.родах- 156 календ.дней

4) если роды произошли до 30 нед.берем.при рожд.живого ребенка-156 дней, мертвого или смерти в теч.7 дней после родов- 86 дней.

5) женщине, усыновив. новорожд.ребенка- на 70 дней со дня рождения

6) при экстракорпор.оплодотв. и подсадке эмбриона- выдается оперир.хирургом на период госпитализации до установл.факта берем-ти.

46 Вопрос.Клинические и дополнительные методы оценки состояния плода (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия, амниоскопия и др). Понятие жизни и смерти плода.

Клинико-лабораторные исследования проводят при взятии беременной на учет, в 30 нед беременности и по показаниям. Все женщины должны быть осмотрены терапевтом (при постановке на учет и сроке беременности 30 нед), оториноларингологом, стоматологом, окулистом. Другие специалисты могут привлекаться для об­следования беременных при выявлении у них экстрагенитальной патологии и для решения вопроса о возможности сохранения бере­менности. Каждой беременной должно быть выполнено:

- клинический анализ крови;

- определение времени свертываемости крови;

- коагулограмма; - биохимический анализ крови;

- определение группы крови и резус-фактора (при взятии на учет);

- серологическая реакция на сифилис (при взятии на учет, в сроки 30 и 36 нед);

- анализ крови на СПИД (форма 50);

- анализ крови на наличие австралийского антигена и коревых антител;

- общий анализ мочи;

- бактериологическое исследование мочи, содержимого носо­глотки, влагалища, цервикального канала и уретры на флору, про­стейшие (трихомонады), грибы рода Candida, микоплазмодии, хламидии, вирусную инфекцию и др.;

- цитологическое исследование (с поверхности влагалищной части шейки матки и цервикального канала);

- кольпоцитологическое исследование (при угрозе прерывания беременности);

- анализ кала на яйца глистов;

- ЭКГ;

-ультразвуковое исследование органов малого таза и почек.

Результаты УЗИ органов малого газа и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения бе­ременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скри­нинг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременно­сти (на 18-22-й неделе - для исключения пороков развития плода, на 32-33-й неделе- с целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 37-38-й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности мо­жет быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 5-6-й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 7-8 нед, а при сроке 9-10 нед подтвердить этот диаг­ноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчико-теменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода начиная с 6-8-й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угро­жающий и начинающийся выкидыш, истмико-цервикальную недос­таточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во II и III триместре беременности позволяет определить:

- положение, характер предлежащей части и вид плода;

- срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода (БПР), окружности живота и дли­ны бедренной кости (ДБ);

- синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 нед от срока гестации) - при сопоставлении данных БПР. ОЖ, ДБ со сроком гестации;

- врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);

- размеры головки и массу плода;

- количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);

- локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень «зрелости» пла­центы (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):

- плацентарную недостаточность (преждевременное «созрева­ние» плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры - кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участ­ки отслойки);

- патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);

- особенности строения таза беременной.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

- результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

- аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

- двигательной активности плода;

- результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

47 ВопросВозникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта. Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС. Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности. Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке. К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки. Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток. За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток. Таким образом, на развитие родовой деятельности влияют: • Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки. • Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия. Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации. • Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов). • Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка). • Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода. • Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина). Прелиминарный период. Признаки готовности к родам и методы их оценки Прелиминарный период (период предвестников родов). Перечисленные выше изменения, вследствие которых организм женщины готовится к родам, наступают не сразу, а проявляются в течение последних 2 недель беременности. Этот подготовительный период называется прелиминарным, или предвестниковым. Признаками прелиминарного периода являются: • Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»). • В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера». • Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз. • Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать. • Уменьшается количество околоплодных вод. • Изменяется двигательная активность плода. • Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь). • В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается. Признаки готовности к родам определяются на основании наличия вышеперечисленных признаков:  I. Определение зрелости шейки матки. 1. «Незрелая» шейка матки — размягчена только по периферии. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Шейка отклонена кзади от проводной оси таза. Предлежащая часть через своды пальпируется плохо. 2. «Созревающая» шейка матки размягчена не полностью. Влагалищная часть слегка укорочена. У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, у повторнородящих канал проходим для одного пальца до внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Шейка отклонена от проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза. 3. Не полностью «созревшая» шейка матки размягчена почти вся, лишь в области внутреннего зева еще определяется плотноватый участок; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Влагалищная часть укорочена и истончена до 1 см и располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей. 4. «Зрелая» шейка матки — полностью размягчена, укорочена или резко укорочена. Шеечный канал свободно пропускает один и более пальцев и плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Предлежащая часть хорошо пальпируется через своды. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4—5 мм). Влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей. Чаще всего степень зрелости шейки оценивается по шкале Бишопа. II. Оценка тонуса сократительной способности матки. Регистрация тонуса матки и ее сократительной активности производится методом внутренней и наружной гистерогра-фии. Внутренняя — радиометрический метод, хотя и предложен более 30 лет назад, применяется крайне редко. Наружная гистерография основана на использовании датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Раньше применялась механическая гистерография. Сейчас применяется ультразвуковая гистерография или токография. Метод показывает частоту схваток и их продолжительность, а при многоканальном отведении — регистрирует сокращения различных отделов матки. Обычно применяется кардиотокография, когда один датчик фиксирует частоту сердцебиения плода, а другой (другие) сокращения матки. III. Определение гувствительности матки к окситоцину (окситоциновый тест).В течение 15 мин женщина должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя. Непосредственно перед проведением теста готовится раствор окситоцина. Для проведения теста необходимо 0,03—0,05 ЕД окситоцина.Чтобы получить такую дозу берут 0,2 мл окситоцина, что составляет 1 ЕД (в 1 мл содержится 5 ЕД). Разводят 1 ЕД в 100 мл физиологического раствора. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирается 5 мл такого раствора и вводится толчкообразно по 1 мл одномоментно с интервалом в 1 мин между каждым введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения). Тест считается положительным, если индуцированное ок-ситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения пробы, т. е. в результате введения 3 мл раствора (0,03 ЕД). Положительный тест говорит о том, что у женщины роды спонтанно наступят в течение 1—2 суток. IV. Цитологигеское исследование влагалищных мазков. При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам. 1- й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В мазке преобладают ладьевидные клетки (характерные для беременности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных клеток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных соответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цитоплазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. Пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев. 2- й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4— 7 дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и увеличивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки. Эозинофильных клеток — 2%, с пикнотическим ядром — 6%. 3- й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3—4 дня). Больше всего промежуточных клеток — 60—80% клеток, поверхностных клеток — 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом — 15%. Появляются лейкоциты и слизь. 4- й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра). Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эози-нофильных клеток — 20%, с пикнотическими ядрами — 20— 40%. Много лейкоцитов и слизи. Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микроскопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашиванию их по определенному рецепту. Она должна иметь некоторое представление об изменениях в слизистой влагалища, а самое главное — знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беременных в женской консультации или на дородовом отделении. V. Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки в конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32—36 недель слизи в шеечном канале мало — 0,1— 0,15 мг («сухая шейка») — и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника». При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев). VI. Изменения со стороны плаценты. При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют степень зрелости или старения плаценты. VII. Маммарный тест. При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой. Не обязательно проведение всех тестов (тем более не всегда есть возможность использовать специальные исследования), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.). 

48 ВопросВ течение родов выделяют три периода. Сначала происходит раскрытие шейки матки за счет регулярных маточных сокращений – схваток. Этот период у первородящих продолжается примерно 10–11 часов, а у повторнородящих – 6–8 часов. Второй период – изгнание плода, или рождение ребенка (у первородящих он длится примерно 1–2 часа, у тех, кто рожает повторно, – от 5–10 минут до 1 часа). Третий период – последовый, когда происходит отделение и рождение последа (плаценты и плодных оболочек). Его протяженность составляет в среднем 30 минут. Обычно у тех, кто рожает впервые, роды длятся 12–16 часов, у повторнородящих – 8–10 часов.

Первый период родов

Первый период родов начинается со схваток – регулярных сокращений матки, которые приводят к полному раскрытию ее шейки. Сама схватка длится несколько секунд, во время которых матка напрягается и женщина ощущает, что живот становится очень твердым; после этого матка расслабляется. Первые схватки могут остаться незамеченными из-за того, что они практически безболезненны. По мере развития регулярной родовой деятельности схватки усиливаются, сопровождаются тянущими болями внизу живота и/или в пояснице. Раскрытию шейки матки часто сопутствуют обильные слизистые выделения, которые могут быть сукровичными. Если сокращения матки стали регулярными, а их частота и интенсивность постоянно возрастают, то это самый верный признак начала родов. Эти начальные схватки обычно (хотя и не всегда) короткие и несильные, продолжаются от 30 до 40 секунд, с интервалом 15–20 минут. Правда, иногда роды, наоборот, начинаются с частых и довольно сильных схваток.

К концу первого периода схватки обычно очень интенсивны и длятся по 90–120 секунд с интервалом всего в 2–3 минуты. Вскоре отдых между схватками становится таким коротким, что женщина уже не успевает подготовиться к следующей схватке. Схватки обязательно должны быть регулярными и интенсивными. Качество схваток (интенсивность, продолжительность) оценивается с помощью специальных приборов – КТГ-мониторов, которые кроме показателей родовой деятельности регистрируют и частоту сердечных сокращений плода. Эффективность схваток оценивается по динамике раскрытия шейки матки. Во время схваток многие женщины чувствуют боль в нижней части живота или в поясничном отделе, нередко схваткам сопутствует рвота. Но есть роженицы, которые вообще не чувствуют боли, а только чувство потягивания живота. При интенсивных болезненных схватках возможно медикаментозное обезболивание родов. Наиболее часто применяется эпидуральная анестезия. При этом боль снимается полностью, а по мере усиления неприятных ощущений лекарство можно добавлять через тоненький катетер. При этом сохраняется температурная и тактильная чувствительность (на прикосновения). Эпидуральная анестезия иногда необходима для бережного ведения родов. В конце первого периода меняется характер схваток – начинаются первые потуги: происходит сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. В это время женщина может чувствовать сильные позывы сходить в туалет «по-большому», что обусловлено значительным давлением головки ребенка на нервные окончания родового канала.  К моменту полного раскрытия матки обычно вскрывается плодный пузырь и происходит излитие околоплодных вод. Если воды изливаются до полного открытия шейки матки, то такое излитие называют ранним, а если до начала регулярной родовой деятельности, то преждевременным.

Второй период родов

Второй период охватывает время от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. К сокращениям мышц матки добавляются еще и сильные потуги. Под действием схваток и потуг плод опускается, и предлежащая часть его (обычно это головка) входит в полость малого таза. Давление предлежащей части ребенка на нервные окончания родового канала вызывает сильные позывы к потугам. К этому добавляется не меньшее давление на прямую кишку. В момент прохождения головки ребенка женщина чувствует растяжение в области промежности. При очередных потугах в раскрытой половой щели показывается головка плода, однако во время пауз головка отступает назад, и половая щель опять смыкается. Когда же наконец головка плода не исчезает между потугами, говорят о том, что произошло ее прорезывание. Для роженицы это последний болезненный момент в родах. Врач и акушерка подсказывают ей, как надо тужиться, не напрягаясь, и оказывают необходимое акушерское пособие. Во время схватки сдерживание дыхания плохо влияет на ребенка, у которого может в некоторых случаях даже возникнуть кислородное голодание.

При классическом предлежании сначала рождается головка ребенка, потом – его плечевой пояс, после чего без затруднений появляются туловище и ножки малыша. Родившийся ребенок делает первый вдох и издает громкий крик. Педиатр осматривает малыша, оценивает его состояние по шкале Апгар. Акушерка обрабатывает новорожденного, далее его взвешивают на специальных весах, измеряют его рост, пеленают, прикладывают к груди матери и отправляют в палату новорожденных. После рождения плода начинается третий, последний период родов – последовый.

Третий период родов

Через несколько минут после рождения ребенка женщина снова чувствует сокращения матки. В этот момент происходит отделение плаценты и плодных оболочек от стенок матки. Отделению плаценты содействует раздражение нервных окончаний на определенных участках тела женщины: прикосновения ребенка к груди, его инстинктивные движения ножками, похожие на попытки ползти по ее животу. Врач осматривает родильницу и, убедившись в том, что плацента отделилась от матки, дает разрешение тужиться. Рождение последа обычно происходит безболезненно. После выхода плаценты и плодных оболочек врачи и акушерка проверяют их целостность – для того, чтобы убедится, что части плаценты или плодных оболочек не остались в матке. Если плацента или ее фрагменты задерживаются в матке (что мешает ее послеродовым сокращениям), врач вручную удаляет их. Затем производится осмотр родовых путей (влагалища, шейки матки). В первые минуты после родов женщина может ощущать дрожь в ногах, боль при сокращении матки (особенно часто это бывает у повторнородящих), некоторый дискомфорт в области промежности. После окончания родов родильница еще 2 часа остается в родильном отделении. Врач наблюдает за состоянием мамы: проверяет показания артериального давления, пульса, следит за характером выделений из половых путей, за сокращением матки. После этого женщина переводится в послеродовое отделение.

49 Вопрос I период родов1. Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

2. Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсив-е, не менее 3 за 10 мин. с болезнен-ю ощущения на высоте схватки, ср. скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Течение и ведение 1 периода. Пост. наблюд. врача и акушерки в предродовой палате. Выслуш. с/б каждые 15 мин. Запись в историю ч-з 2 часа. Лежать на боку, где спинка, питание по желанию. Собирается полный анамнез, каждые 2 часа пишется дневник ку-рации (общ. сост., пульс, темпер., АД на обеих руках, схватки, наруж. акуш. исследова-ние, с/б плода, время излития и хар-р вод, выделения, ф-ции сосед. органов). 1 раз в 6 часов - влаг. иссл. После него - акуш. диагноз. Эфф. родовой деятельности оценивается по скорости раскрытия зева (1-1.5 см/час). Если >4 см то указать, в каком размере стоит проводная линия, где провод. точка  описать вставление. После дневников - назначе-ния (обезболивание Promedolum 2%-1.0, первородящим при 5-6 см раскрытия, прочим - 4-5 см, Спазган, Спазвин, Но-Шпа, перидуральная анестезия, самомассаж).

Плодные оболочки и околоплодные воды играют существенную роль в развитии родовой деятельности. Нижний полюс плодного пузыря, обращенный к шейке матки, удерживает околоплодные воды в процессе беременности и до конца I периода родов. Во время схватки он внедряется во внутренний зев шейки матки, способствуя его раскрытию. Разрыв плодных оболочек в норме происходит при полном раскрытии шейки матки; излитие околоплодных вод при этом считается своевременным. После рождения плода плодные оболочкик изгоняется из полости матки вместе с плацентой и пуповиной (последовый период родов).

50 Вопрос.Второй период родов. Акушерское ручное пособие (защита промежности).

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологи­ческом течении родов в периоде изгнания головка находится на та­зовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым род­ничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продол­жающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:- постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;- после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;- оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.Продвижение головки по родовому каналу определяют с помо­щью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предле­жащей части - визуально.Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов. Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индиви­дуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный на­бор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечениемПрием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца. 2. К приему родов приступают при прорезывании головки пло­да. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществ­ляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвиже­ние головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности. 3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыха­нии роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разги­бают, освобождая ее от тканей промежности. 4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оття­гивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывает­ся заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс 5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и на­правляют туловище плода кверху. Рождение нижней части тулови­ща происходит без затруднений. При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием про­межности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются: -угрожающий разрыв промежности (истончение тканей про­межности, их побледнение, отек); - «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см); - укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компен­сированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.); - гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, на­чавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода); - преждевременные роды (с целью уменьшения родового трав­матизма).

51 Вопрос.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления.

Передний вид затылочного

Сгибание головки, внутр. поворот затылком кзади, долнит. сгибание головки, разгибание, наружный поворот головки и внутр. поворот туловища (головка идет среднекосым размером) . Ведущая точка – малый родничок, середина между большим и малым родничком. Точка фиксации – волос. часть лба, подзатылочная ямка, крестец. Точка опоры – ниж. край симфиза, обл. копчика.

При влагалищном исслед-и: малый родничок ближе к крестцу, можно прощупать больш. родничок. (к лону)

52 вопрос. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного вставления. Задний вид затылочного предлежания

Сгибание головки. Головка стреловидным швом устанавливается поперечно или в одном из слегка косых размеров. Ведущая точка - малый родничок, но в полости малого таза ведущей точкой становится середина расстояния между м. и б. родничками.

Внутренний поворот головки. Совершается по мере продвижения головки в полость малого таза, лицо поворачивается к лонному сочленению.

Дополнительное сгибание головки. Формируется первая точка фиксации между границей волосистой части лба и лобковой дугой. При этом сгибании прорезываются теменные и затылочный бугор.

Разгибание головки. Между подзатылочной ямкой и крестцово-копчиковым сочленением формируется точка фиксации. Головка прорезывается средний косым размером (11,5; 33).

Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Особенности течения родов

второй период затягивается;

дополнительный изгиб происходит при сильных и длительных потугах;

из-за сильного перерастяжения тазового дна чаще возникают разрывы промежности;

может возникнуть асфиксия плода;

протекает легко при некрупном плоде, нормальных родовых силах и размерах таза.

53 вопрос Клиника и ведение физиологических родов в головном предлежании.

1.Умеренное разгибание головки. Ведущая точка - большой родничок.

2.Внутренний поворот головки. Головка саггитальным швом устанавливается в прямом размере. Поворот заканчивается на тазовом дне.

3.Сгибание головки. Между лонным сочленением и областью переносья формируется точка фиксации, вокруг которой идет сгибание и врезается темя.

4.Разгибание головки. Между затылочным бугром и крестцово-копчиковым сочленением формируется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки.

5.Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Головка рождается прямым размером - 34 см.

Особенности течения родов:

второй период затягивается, что приводит к гипоксии и травме плода;

прорезывание головки окружностью прямого размера сопровождается перерастяжением промежности и ее травмой

54 вопрос. Методы обезболивание родов в первом и втором периодах. Влияние обезболивающих средств на плод

Обезболивание родов обеспечивается применением спазмо­литиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной ане­стезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % рас­твора атропина или других препаратов по назначению анестезиоло­га. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.

Обезболивание в первом периоде родов

Немедикаментозное обезболивание родов

1. акупунктура. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии.

2. чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Tp0 до L1. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Обычно в процессе родов используют низкоамплитудное воздействие, вызывающее чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 мА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс.

Роженица активирует верхнюю пару электродов в первом периоде родов и включает крестцовые электроды в конце первого периода.

Медикаментозное обезболивание родов

Медикаменты, которые применяют для обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

1. лекарственные средства, которые вводят парентерально для снятия боли и тревоги;

2 препараты, используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии;

3 медикаменты, применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад.

Лекарственные средства для парентерального введения-наркотические анальгетики. Наиболее серьезным побочным эффектом наркотических препаратов является угнетение дыхания как матери, так и плода. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, ЧСС и сердечный ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, что часто сопровождается аритмией. В результате прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга возможно появление тошноты и рвоты.

Наркотические анальгетики способствуют снижению интенсивности родовой деятельности, если их применяют в латентную фазу родов или в начале активной фазы первого периода родов. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют устранению некоординированных маточных сокращений вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

Промедол (опиоидный анальгетик) назначают внутримышечно в виде 2% раствора по 1-2 мл. Обезболивающее действие препарата начинает проявляться через 5-10 мин и продолжается в течение 2-3 ч. Иногда отмечается укорочение действия промедола до 40-60 мин. Важно принимать во внимание повышенную чувствительность пациенток к промедолу при затяжных родах, утомлении, анемии, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Промедол оказывает спазмолитическое влияние на шейку матки и может ускорять ее раскрытие.

Фентанил (опиоидный анальгетик) назначают внутривенно или внутримышечно в виде 0,005% раствора по 0,5-2 мл. Анальгетический индекс фентанила в 500 раз выше, чем у промедола. При внутривенном введении действие препарата проявляется уже через 6-8 мин. Степень угнетающего влияния препарата на дыхательный центр во многом зависит от дозы препарата, скорости и способа введения. Медленное дробное введение позволяет избежать депрессии дыхания. В предлагаемых дозах препарат дает возможность добиться обезболивающего эффекта, не вызывая сна и не угнетая сократительную деятельность матки.

Буторфанол (морадол) обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам, вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мг. После внутривенного введения действие препарата начинается сразу, а после внутримышечного - через 10 мин. Обезболивающее действие сохраняется в течение 3-4 ч.

Пентазоцин (фортрал) взаимодействует с опиатными рецепторами. Препарат назначают по 20-30 мг внутримышечно или по 10-20 мг внутривенно. Начало действия препарата и его максимальная выраженность проявляются соответственно через 2-3 мин и через 15-30 мин после внутривенного введения и через 15-30 мин и 30-60 мин после внутримышечного введения. Препарат действует в течение 3-4 ч. Депрессивное влияние препарата на дыхание выражено в меньшей степени, чем у промедола и фентанила. Препарат не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки. Принимая во внимание этот факт, препарат может быть использован для обезболивания при слабости родовой деятельности.

Пентазоцин в меньшей степени проникает через плацентарный барьер по сравнению со всеми остальными морфиноподобными средствами, что представляет меньшую опасность депрессии у плода.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

Диазепам обладает антиоксидантным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и седативным действием. Назначают внутрь или внутримышечно по 5-10 мг.

В латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 3-4 см целесообразно назначение перечисленных транквилизаторов.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (но-шпа внутримышечно по 2-4 мл 2% раствора, что составляет 40-80 мг). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента изгнания плода для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Угнетающее влияние наркотических анальгетиков и седативных препаратов находит отражение в снижении вариабельности базального ритма частоты сердцебиений плода, по данным КТГ. Следует избегать передозировки препаратов и уменьшения интервалов их введения, так как это может привести к угнетению дыхания роженицы, развитию депрессии у плода и ослаблению родовой деятельности.

Ингаляционное обезболивание родов

Наиболее распространено применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Ингаляционные анестетики также используют в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода.

В концентрациях не более 70-75% закиси азота газонаркотическая смесь не обладает угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центр, не снижает газообмен и не оказывает токсического воздействия на жизненно важные функции организма, не вступает в биохимические процессы обмена веществ, не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, не вызывает глубокой наркотической депрессии плода и новорожденного.

При обезболивании родов закись азота применяют в различных соотношениях с кислородом. Наименьшая ее концентрация в такой смеси составляет 40%, а наибольшая допустимая - до 75%.

Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой аналгезии. Большую концентрацию закиси азота не применяют из-за возможности развития гипоксической гипоксии вследствие снижения содержания кислорода.

Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, особенно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, возможно предварительное введение транквилизаторов (диазепам).

Во время ингаляции трихлорэтилена у пациентки на фоне уменьшения болей отмечается дремотное состояние. Величины артериального давления, пульса и дыхания практически не изменяются в сравнении с исходным уровнем.

За 30-40 мин до начала второго периода родов необходимо прекратить ингаляцию анестетика, так как трихлорэтилен проникает через плацентарный барьер и способен к кумуляции, что может привести к наркотической депрессии плода.

Метоксифлуран представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Препарат мало раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и легко переносится роженицами при длительной ингаляции.

Обезболивание родов путем ингаляции метоксифлурана в смеси с кислородом или с воздухом осуществляется с помощью специальных испарителей методом аутоаналгезии. При этом концентрация препарата во вдыхаемой смеси составляет 0,2-0,6 об.%.Метоксифлуран медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути.

Из-за выраженного наркотического воздействия аналгезию метоксифлураном целесообразно начинать только при установившейся родовой деятельности, открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см, резко болезненных схватках и выраженном психомоторном возбуждении.

Наиболее рациональным является применение метоксифлурана для обезболивания родов у пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией, с гестозом.Регионарная аналгезия в родах

Принимая во внимание, что причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки, болевые ощущения в родах наблюдаются в областях тела, объединенных сегментами Tp0-Tp2 и L1.Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Th 10-Tp2 и L1 должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой полового нерва, сакральным (каудальным) блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная аналгезия

Выполнение эпидуральной аналгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по эфферентным путям, входящим в спинной мозг на уровне сегментов Tp0-Tp2 и L1, при введении местного анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство располагается внутри позвоночного столба, окружая дуральный мешок. Желтая связка образует заднюю границу эпидурального пространства, в то время как дуральный мешок расположен кпереди от него. Эпидуральное пространство распространяется краниально до основания черепа и каудально до копчиковой щели, где ограничивается дорсальными крестцово-копчиковыми связками.

Показаниями для эпидуральной аналгезии являются выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, гипертоническая дисфункция матки, дистоция шейки матки, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и ФПН.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии

1. Кровотечение во время беременности незадолго до родов. Возникшая в результате кровотечения и полностью не устраненная гиповолемия приводит к симпатической активации для поддержания артериального давления. При этом любые воздействия (в том числе и эпидуральная аналгезия), блокирующие симпатическую активность, могут вызвать артериальную гипотонию, представляющую опасность для матери и плода.

2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. В этом случае при ранении сосуда в процессе выполнения аналгезии повышается риск формирования гематомы со сдавлением конского хвоста или спинного мозга, что может повлечь за собой серьезные неврологические осложнения. Профилактическое применение гепарина, например у пациентки с тромбозом глубоких вен в анамнезе, не является противопоказанием для эпидуральной аналгезии при условии прекращения введения гепарина за 6 ч до выполнения процедуры и при нормальных показателях протромбинового времени и АЧТВ. При количестве тромбоцитов более 100,0 o 109/л эпидуральная аналгезия может быть безопасно выполнена без исследования коагуляционных тестов. При их количестве в пределах от 100,0 o 109/л до 50,0 o 109/л необходима предварительная оценка системы гемостаза. При количестве тромбоцитов менее 50,0 o 109/л эпидуральная аналгезия противопоказана.

3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. При прохождении иглы во время пункции через инфицированную зону возможно распространение инфекции. При первичном генитальном герпесе или при рецидивирующем герпесе с системными симптомами эпидуральная аналгезия противопоказана.

4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной аналгезии.

5. Объемные внутричерепные процессы.

К относительным противопоказаниям к выполнению эпидуральной аналгезии относятся обширные хирургические вмешательства на спине в анамнезе; крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров, перенесенные или имеющиеся заболевания ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся следующие: высокая эффективность обезболивания; во время проведения аналгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

o Обезболивание во втором периоде родов

Если во втором периоде родов следует сохранить чувствительность промежности, что позволяет роженице тужиться, то дополнительной аналгезии к той, которая проведена в первом периоде родов, не требуется.

Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральньный, сакральный или спинномозговой блок, блок полового нерва или ингаляционная аналгезия.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. При эпидуральной аналгезии для обеспечения адекватного обезболевания во втором периоде родов необходимо блокировать сегменты от Tp0 до копчикового нерва (всего 14 сегментов). При этом за 10-20 мин до предполагаемого времени родоразрешения пациентке придают полусидячее положение и вводят местный анестетик, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае использования двухкатетерной методики местный анестетик вводят в каждый катетер для достижения анестезии нужных нервов.

Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов. Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов может быть использована как для оперативного пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, так и при самостоятельных родах. В последнем случае в положении пациентки сидя выполняют поясничную пункцию и вводят 5% раствор лидокаина в 8% растворе глюкозы. Возникает аналгезия в области промежности, достаточная для обезболивания в случае рассечения промежности и наложения швов. Такая аналгезия сравнима с хорошо выполненной двусторонней блокадой полового нерва, но действие ее проявляется значительно скорее (через 2 мин при поясничном блоке против 10 при блоке полового нерва).

Для наложения акушерских щипцов нужен блок сегмента Tp0 и соответственно доза лидокаина увеличивается.

Подобная аналгезия имеет ряд преимуществ. В частности, эффект обезболивания развивается достаточно быстро, и в течение нескольких минут обычно наступает полная аналгезия. При этом методе обезболивания ниже риск токсического влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, чем при эпидуральной аналгезии, вследствие значительно более низких доз местных анестетиков.

К недостаткам метода могут быть отнесены:

o артериальная гипотония, которую можно избежать или ослабить известными профилактическими мерами. Она может быть легко купирована быстрой инфузией жидкости и внутривенным введением эфедрина;

o ограниченная длительность обезболивающего эффекта.

Блок полового нерва для обезболивания во втором периоде родов. Выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется аналгезия промежности. Обезболивание достигается путем введения местного анестетика (10 мл 1% раствора лидокаина) с обеих сторон таза. Каждый из половых нервов исходит из полового сплетения и покидает таз через большое седалищное отверстие.

Для выполнения блока полового нерва анестетик местного действия вводят в точку предполагаемого прохождения нерва за крестцово-остистой связкой, дистальнее седалищной ости. Затем иглу продвигают на 1 см и вводят дополнительное количество анестетика для блокады верхнего прямокишечного нерва в случае его отдельного прохождения. Затем иглу продвигают еще на 1 см для блокады заднего кожного нерва бедра, иннервирующего кожу половой губы и прилегающую часть бедра. Всего вводят 10 мл 1% лидокаина с каждой стороны.

Комбинация блока полового нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы или на состояние плода.

Для предотвращения внутрисосудистого введения препарата должна быть выполнена аспирационная проба, а также необходимо выждать 1 мин до выполнения блока противоположной стороны.

Основной недостаток метода заключается в том, что он не снимает боль от сокращений матки.

o Особенности обезболивания родов при их осложненном течении

При гестозе в случае ведения родов через естественные родовые пути для их обезболивания целесообразно использовать регионарную блокаду до уровня сегмента Th8, что позволяет блокировать импульсы от матки, почек и надпочечников и обеспечивает надежную защиту роженицы. У рожениц с гестозом такая блокада снижает уровень артериального давления в среднем более чем на 20%. Во избежание развития артериальной гипотонии лучше всего использовать поясничную эпидуральную аналгезию с медленным, постепенным краниальным распространением блока и с предварительной инфузионной подготовкой сбалансированными солевыми растворами.

Блокада иннервации надпочечников позволяет избежать провоцируемого болью повышения уровня катехоламинов.

Кроме того, преимуществами использования эпидуральной аналгезии у рожениц с гестозом являются:

o возможность контроля уровня артериального давления;

o оптимизация МПК;

o улучшение функции почек;

o снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода.

Целесообразно начинать блокаду с началом активной фазы первого периода родов и поддерживать ее вплоть до родоразрешения.

Если возникает потребность в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды развиваются очень быстро либо проводниковая анестезия противопоказана, для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная аналгезия закисью азота в концентрации 30-50% во вдыхаемой газокислородной смеси. Такая аналгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком полового нерва. При такой аналгезии возможно также наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.

55 вопрос. После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после отделения плода на протяжении 2–3 схваток с амплитудой до 60–80 мм рт. ст. происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем её отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище. Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты. С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением. Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

56 Вопрос.

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом.

После родов женщину называют родильницей. Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки. Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев — с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000—1200 г. Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего ппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует омнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря. Ведение раннего послеродового периода. Здоровая женщина не спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько урежается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается. Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость. При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250—300 мл, или 0,5% от массы тела (физиологическая). Максимально допустимая кровопотеря в физиологических родах – не более 500мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. патологическая-это потеря крови в послеродовом периоде, превышающая 10% от ОЦК или более 500 мл в течение первых 24 часов после рождения ребёнка. Необходимо контролировать состояние матки: Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища — при помощи стерильных тампонов). Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов. Всеобнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений. Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов. По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату).