Ручное обследование полости матки

Показания: -Задержка частей плаценты или сомнение в ее целостности; - Маточные кровотечения - После акушерских операций; - После плодоруйнуючих операций; - Разрез матки или сомнение в ее целостности; - Разрыв шейки матки III степени подобное.

Техника операции ручного обследования полости матки

После обработки наружных половых органов и рук акушера, на живот роженицы кладут стерильную пеленку. Левой рукой открывают половую щель, а правую, составленную конусом вводят в полость матки. После этого левую руку переносят на дно матки. Правой рукой под контролем левой детально обследуют всю внутреннюю поверхность матки. При этом удаляют остатки плаценты, свертки крови, а когда матка сократилась, извлекают руку с ее рта.

+ Выскабливание послеродовой матки. П о к а з а н и я: позднее послеро­довое кровотечение.

т е х н и к а о пер а Ц и и. Под обезболиванием после обработки родо­вых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку маткификсируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости рас­ширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вво­дят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливаниематки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по пока­заниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоденазначают лед (местно), антибактериальную терапию.

88 вопрос.Кровотечение в послеродовом периоде .Причины, диагностика, лечение.

Кровотеч.из половых путей в раннем послеродовом периоде м.б.обусловлено: задержкой части последа в полости матки, гипотонией и атонией матки, наслед.и приобрет.дефектами гемостаза, разрывом матки и мяг.тк.родовых путей . В позднем послерод.периоде ( позднее 24 часов, но не позднее 6 часов с момента родов)- остатки плаценты в матке, эндометрит.

Задержка частей последа в полости матки : причина- частич.приращение плаценты. Диагностика- при осмотре последа- выявл.дефект тканей. Леч.-ручное обслед-ие матки и удаление его содержимого. Гипотония матки- состояние, при кот.происх.значит.сниж.тонуса и уменьшение сократит.спос-ти. При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократит.спос-ть. Мышцы не реагир.на раздражители. Гипотония и атония встреч.чаще у лиц молодого и пожилого возраста, при пороках развития матки, миомах, дистрофич.изменениях мышц, перерастяжении матки во время беременности, стремит.или затянувш.роды. Тяжелые формы гипотонии матки и массив.кровотечения сочет с наруш.гемостаза, протек.по типу ДВС- синдрома. Массив.кровотечения после родов м.б.причиной полиорганной недостаточности, набл.при гестозах, экстрагенит.патологии.

Клиника: кровь выделяется сгустками различ.величины или вытек.струей. Кровотеч.м.иметь волнообраз.характер: то stop, то возобновл. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верх.граница её дох.до пупка и выше. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры её не определяются. Дно её дох.до мечевид.отростка. Возникает непрерыв.и массив.кровотечение. Если во время не оказать помощь- геморрагич.шок: блед.кож.покрова, тахик., гипотензия, похолодание конечн. Клинич.картина во многом зависит от скорости кровотечения.

Мероприятия по остановке кровотечения:

1. Катетер-я моч.пузыря.

2. При кровопот.более 350 мл через перед.брюш.стенку произв.наруж.массаж матки, используя прием Креде- Лазаревича выжимают сгустки, вводят утеротонич.препараты( окситоцин). На низ живота-пузырь со льдом.

3. Если более 400 мл под наркозом произв.ручное обслед.матки, удал.её содержимое, после чего произв.наружно- внутр.массаж матки на кулаке. Руку, нах.в матке сжим.в кулак, наружной рукой через перед.брюш.стенку массируют различ.участки стенки. Одновр-но вв окситоцин ( 5ЕД в 250 5% р-ра глю-) с простагландинами. После сокращ-я матки- руку выним.

4. Если 1000-1200 мл- ??? об оператив.вмешат-ве, в проц.подготовки к операции- прижатие брюш.аорты к позвоночнику через перед.брюш.стенку. Для усил.сокращ.матки- клеммы на шейку матки: шейку обнаж.зеркалами, на её бок.стор.наклад.3-4 абортцанга, при этом одну ветвь зажима распол.на внутр.пов-ти шейки, 2-на наруж. Потягивая рукоятки зажимов маткусмещ.вниз. Если кровотеч.продолж.- экстирпация матки, после- перевязка внутр.подвздош.арт., для проф-ки кровотеч.из культи влаг-ща.

89 вопрос. Основная причина - гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.

2. Роды крупным плодом.

3. Многоводие.

4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища

2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции ( так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

90 вопрос. Коагулопатические маточные кровотечения.

Причинами кровотечений в результате нарушения в системе гемокоагуляции могут быть дефекты в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, гетерозиготное носительство гена гемофилии А и В, наследственные и приобретенные формы тромбоцитопатии и др.) и различные виды акушерской патологии (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, мертвый плод и др.). Коагулопатическое кровотечение может быть вторичным, как, например, при гипотонии (атонии матки), массивных кровотечениях вследствие разрыва мягких тканей родовых путей и матки, перенесенного шока и коллапса. Так, при эмболии околоплодными водами в результате попадания околоплодных вод (тромбопластина) в кровяное русло матери запускается механизм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), и к моменту рождения ребенка развивается коагулопатия и тромбоцитопения потребления или гипофибринолиза с возникновением в последовом и раннем послеродовом периодах массивных кровотечений. Симптоматика при коагулопатических кровотечениях характерна: обильное кровотечение из матки, хотя матка плотная; вытекающая кровь вначале образует рыхлые сгустки, затем становится жидкой, появляются гематомы в местах инъекций, возникает кровотечение из мест уколов, появляется петехиальная сыпь на коже лица, верхних конечностей, возможно кровотечение из желудка (рвота «кофейной гущей»), из полости рта, носа, мочевыводящих путей, усиливается кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, которое не останавливается при наложении швов. Описанной клинической картине обычно сопутствуют симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов: олиго- или анурия, нарушение мозгового кровообращения, нарушение функции внешнего дыхания и др. Весьма ценным является проведение тромбоэластограммы, определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), теста спонтанного лизиса сгустка, тромбинтеста и др. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома основывается на выявлении признаков потребления тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, антитромбина III, обнаружении промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин. Врожденные дефекты в системе гемостаза следует диагностировать до и во время беременности. Лечение. Наличие плацентарной площадки с большим числом зияющих сосудов не позволяет рассчитывать на остановку кровотечения только путем коррекции гемостаза, в связи с чем показана экстирпация матки без придатков. При коагулопатическом кровотечении используют свежезамороженную плазму, «теплую» донорскую кровь, транексамовую кислоту (трансамча) в дозе 500—750 мг, оксиэтилированный крахмал (10—20 мг/кг/ч), контрикал (трасилол) в дозе 40 000-60 000 ЕД, гордокс (500 000 ЕД), альбумин, эритроцитарную массу и др.