ГБОУ ВПО «Северный Государственный Медицинский Университет»

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Дыньков С. М.

Преподаватель: Пушкин А. А.

История болезни Д. Ю. Б., 62 года.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Функционирующий аортобедренный шунт справа.

Осложнение основного заболевания: Хроническая ишемия левой нижней конечности II Б степени.

Сопутствующая патология: Хронический гастрит, ремиссия. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3, достигнут целевой уровень АД.

Время курации: с 23.09.14 по 30.09.14

Куратор: студент 6 курса лечебного факультета

5 Группы Строкин Дмитрий Александрович

Отметка преподавателя о зачёте ______________

Архангельск, 2014

Общие сведения о больном:

Код больного- Д. Ю. Б.

Пол- мужской.

Возраст- 62 года (21.08.1952 г.р.)

Место работы- пенсионер.

Профессия- железнодорожный мастер, стаж 40 лет.

Дата поступления в клинику- 11.09.14

Поступил в плановом порядке.

Диагноз при поступлении: Атеросклероз. Синдром Лериша. Функционирующий АБШ. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Хроническая ишемия НК 2 Б ст.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Функционирующий аортобедренный шунт справа

Осложнение основного заболевания: Хроническая ишемия левой нижней конечности II Б степени.

Сопутствующая патология: Хронический гастрит, ремиссия. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3, достигнут целевой уровень АД.

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Функционирующий аортобедренный шунт справа

Осложнение основного заболевания: Хроническая ишемия левой нижней конечности II Б степени.

Сопутствующая патология: Хронический гастрит, ремиссия. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3, достигнут целевой уровень АД.

Операция: Бедренно-проксимальноподколенное аллопротезирование слева, дата 16.09.14, спинно-мозговая анестезия.

Группа крови и резус-фактор- I (O) положительная.

Исход болезни- улучшение.

Трудоспособность- стойкая утрата, инвалидность 2 группы.

Жалобы:

При поступлении: жалобы на боли при ходьбе в икроножной мышце левой нижней конечности, расстояние безболевой ходьбы 50-100 метров, мышечная слабость в левой ноге, подъем АД до 160/95 мм рт.ст.

На момент курации: легкое головокружение, слабость, недомогание.

Анамнез болезни:

Боли при ходьбе появились 3 года назад, расстояние безболевой ходьбы составляло 1 км, со временем расстояние уменьшалось, боли становились интенсивнее. В июле 2013 значительное усиление болей при ходьбе дальше 50 метров побудило пациента обратиться к участковому терапевту. Было назначено консервативное лечение и пациент был направлен на УЗДГ сосудов нижних конечностей, затем пациент прошёл ангиографию в сентябре 2013. В октябре 2013 было планово проведено аорто-бедренное шунтирование. Операция прошла без осложнений, шунт функционирует. Больной наблюдался у ангиохирурга, проходил УЗДГ сосудов нижних конечностей. По показаниям УЗДГ был направлен в сентябре 2014 на плановую ангиографию артерий нижних конечностей и решение вопроса об оперативном лечении, для чего и был госпитализирован 11.09.14. По результатам артериографии была установлена возможность выполнения ангиопластики поверхностной бедренной артерии слева. 16.09.14 было проведено бедренно-проксимальноподколенное аллопротезирование слева. Операция прошла без осложнений, шунт функционирует. Симптоматика ишемии левой нижней конечности купировалась.

Анамнез жизни:

Образование среднее специальное, специальность- железнодорожный мастер, стаж 40 лет. Профессиональные вредности- физически тяжелые условия труда.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический, гемотрансфузионный, аллергический анамнез не отягощены.

Вредные привычки- курение, 1 пачка сигарет в день, стаж 42 года, алкоголь употребляет редко, в умеренных количествах.

Перенесенные заболевания- ОРВИ 2 раза в год, грипп, ветрянка, краснуха.

Объективное исследование:

Общее состояние: ближе к удовлетворительному. Телосложение среднее. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Рост 170 см. масса тела 60 кг. ИМТ= 20,8 кг/м2.

Кожа обычной окраски, эластичная, тургор сохранён, умеренной влажности. Слизистые чистые, бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита слабо. Имеется небольшая пастозность левой голени и стопы. Лимфатические узлы не увеличены.

Костно-суставная и мышечная системы без патологии.

Щитовидная железа не увеличена.

Органы дыхания: форма грудной клетки нормальная. Тип дыхания смешанный, ЧДД 16 в минуту. Одышки нет. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует.