- •Часть I
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Этапы развития анестезиологии
- •2.2. Структура анестезиологической и реаниматологической службы
- •Глава 3
- •Глава 4
- •4.1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье персонала при длительном воздействии
- •4.2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками
- •4.3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками
- •4.4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны здоровья анестезиологов
- •Часть II
- •Глава 5
- •Глава 6
- •6.1. Ранние теории общей анестезии
- •6.2. Современное понимание механизмов общей анестезии
- •Глава 7
- •Общей анестезии
- •Глава 8
- •8.1. Общая фармакокинетика
- •Глава 9
- •9.1. Аппараты ингаляционного наркоза
- •9.2. Аппараты искусственной вентиляции легких
- •Глава 10
- •10.1. Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций
- •10.2. Определение риска общей анестезии и операции
- •I. Оценка общего состояния больных.
- •II. Оценка объема и характера операции.
- •III. Оценка характера анестезии.
- •10.3. Премедикация
- •Глава 11
- •11.1. Основные этапы общей анестезии
- •11.2. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции1
- •СПисок литЕратуры
- •Глава 12
- •12.1 Общая анестезия жидкими ингаляционными анестетиками
- •12.2. Анестезия газообразными анестетиками
- •Глава 13
- •13.1. Интубация трахеи
- •13.2. Мышечные релаксанты
- •Глава 14
- •14.1. Внутривенная общая анестезия
- •14.2. Внутримышечная общая анестезия
- •14.3. Пероральный и ректальный методы общей анестезии
- •14.4. Электромедикаментозная общая анестезия
- •14.5. Электроакупунктурная аналгезия
- •Глава 15
- •15.1. Атаралгезия
- •15.2. Центральная аналгезия
- •15.3. Нейролептаналгезия
- •15.4. Схема различных комбинаций ингаляционных и внутривенных анестетиков
- •Глава 16
- •16.1. Основные различия между спонтанным дыханием и искусственной вентиляцией легких
- •16.2. Методика искусственной вентиляции легких
- •16.3. Отрицательные эффекты
- •16.4. Некоторые клинические проблемы искусственной вентиляции легких
- •Глава 17
- •17.1. Искусственная гипотермия
- •17.2. Искусственное кровообращение
- •17.3. Вспомогательное искусственное кровообращение
- •Глава 18
- •18.1. Характеристика местных анестетиков
- •18.2. Виды местной и регионарной анестезии
- •Дозы и длительность эффекта некоторых местных анестетиков при добавлении к их растворам адреналина [Пащук а ю, 1987]
- •Глава 19
- •19.1. Изменение функций организма в связи с анестезиологическим пособием
- •19.2. Операционный стресс, его причины и следствия
- •19.3. Анестезиологическое пособие как антистрессовая защита
- •Глава 20 непосредственный послеоперационный период
- •Глава 21
- •Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного
- •Часть III
- •В различных областях медицины
- •Глава 22
- •22.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии
- •22.2. Анестезия в оториноларингологии
- •22.3. Анестезия в офтальмологии
- •Глава 23
- •23.1. Анестезия у больных ишемической болезнью сердца
- •23.2. Анестезия у больных с приобретенными поражениями клапанов сердца и перикарда
- •23.3. Анестезия при врожденных пороках сердца
- •Дозы препаратов, применяемых для премедикации у детей
- •23.4. Анестезиологическое обеспечение трансплантации сердца1
- •Показатели центральной гемодинамики больных перед ортотопической трансплантацией сердца [Козлов и а. И др , 1990]
- •23.5. Анестезия при диагностических исследованиях сердца
- •Глава 24
- •24.1. Анестезия при операциях на легких
- •24.2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
- •24.3. Анестезия при операциях на органах средостения
- •Глава 25
- •25.1. Общие патофизиологические проблемы при абдоминальных операциях
- •25.2. Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке
- •25.3. Анестезия при операциях на желчных путях и печени
- •25.4. Анестезия при операциях на поджелудочной железе и селезенке
- •25.5. Анестезия при операциях на толстой и прямой кишке
- •25.6. Анестезия при грыжах
- •Глава 26 анестезия при нейрохирургических вмешательствах
- •26.1. Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах
- •26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
- •Глава 27
- •27.1. Анестезия в хирургической эндокринологии
- •27.2. Особенности анестезии в урологии
- •27.3. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки
- •Глава 28
- •28.1. Обезболивание родов
- •28.3. Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных
- •28.4. Анестезия в гинекологии
- •Глава 29
- •Глава 30
- •30.1. Анестезия в ортопедии
- •30.2. Анестезия в экстренной травматологии
- •30.3. Анестезия при ожогах
- •Глава 31
- •31.1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога
- •31.2. Аппаратура и оснащение для общей анестезии
- •31.3. Общие принципы проведения анестезии
- •31.4. Принципы поддержания общей анестезии
- •Глава 32
- •Глава 33
- •33.1. Анестезиологическая помощь при катастрофах
- •33.2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях
- •Глава 34
- •34.1. Патология легких
- •34.2. Патология кровообращения
- •34.3. Патология печени
- •34.4. Патология почек
- •34.5. Патология системы крови
- •34.6. Патология нервной и мышечной систем
- •34.7. Психические болезни
- •34.9. Патология эндокринной системы
- •Глава 35 анестезия у экспериментальных животных
- •I. Гемодинамика и сократимость сердца
- •Предметный указатель
- •Руководство по анестезиологии
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр , 15
Глава 13
ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. При использовании его анестезия осуществляется путем применения различных фармакологических средств, оказывающих строго направленное, селективное и взаимно потенцирующее действие.
Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н.И. Пирогов. Интубацию трахеи через трахеотомическое отверстие осуществил в 1858 г. Д. Сноу при наркотизации животных. В 1871 г. Ф. Тренделенбург применил этот же метод в клинике. В 1878 г. Ч. Макивен осуществил мануальную оротрахеальную интубацию в клинике. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.
Однако в дальнейшем эндотрахеальный метод анестезии широкого распространения не получил. Лишь в 20-х годах в связи с появлением совершенной аппаратуры для газового наркоза и бурным развитием хирургии усилиями Р. Уотерса и Р. Макинтоша эндотрахеальный метод анестезии стал внедряться в широкую клиническую практику. Особо следует отметить событие, происшедшее 23 января 1942 г., когда канадские анестезиологи Г. Гриффит и Э. Джонсон в Монреале впервые применили для эндотрахеальной анестезии мышечный релаксант с коммерческим названием «интокострин» (синтезирован О. Холэдеем). Это является выдающимся событием в истории анестезиологии.
В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии.
Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:
1) обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (например, синдром Мендельсона);
2) оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;
3) применением мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.
К недостаткам эндотрахеального метода общей анестезии можно отнести его относительную сложность. Однако, учитывая, что эндотрахеальную анестезию проводят, как правило, опытные специалисты, вряд ли целесообразно считать это недостатком.
Показания к эндотрахеальной общей анестезии. Современная многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления анестезиологом жизненно важными функциями организма оперируемого.
Эндотрахеальная общая анестезия показана в следующих случаях:
1) при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;
2) больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации;
3) большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости;
4) больным, подвергающимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом;
5) при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);
6) в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации;
7) при операциях на голове, лицевом скелете, шее:
а) интраназальные операции, операции на синусах, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета,
б) больших и продолжительных стоматологических манипуляциях в полости рта,
в) интракраниальных операциях,
г) операциях на среднем и внутреннем ухе,
д) офтальмологических операциях, е) операциях на щитовидной железе;
8) при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);
9) при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.);
10) при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.
Что касается абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной общей анестезии, то их нет.
Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оротрахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол, выдвинутые вперед крупные верхние резцы в сочетании с крупной верхней челюстью, длинное, с высокой дугой верхнее небо в сочетании с узким ртом, анкилоз шейных межпозвоночных суставов).
Если невозможно произвести интубацию трахеи обычным способом, то в хорошо оснащенных клиниках прибегают к помощи стекловолокнистого гастроскопа и фиброскопа, которые используют в качестве своеобразного проводника для эндотрахеальной трубки.
Интубация трахеи может быть затруднена при стенозирующих заболеваниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее [Латто И.П., Роузен М., 1989]. В этих случаях накануне операции (как правило, в шейно-челюстно-лицевой области) анестезиолог ставит вопрос о целесообразности наложения трахеостомической канюли в плановом порядке.
Кроме того, необходимо помнить, что у больных с аневризмой дуги аорты эндотрахеальная интубация может привести к повреждению стенки трахеи и разрыву аневризмы. При остром ларингите травма трахеи может ухудшить состояние больного и усилить отек, однако в некоторых случаях интубация трахеи является манипуляцией, спасающей жизнь. При открытой форме легочного туберкулеза травма трахеи может вызвать диссеминацию специфического процесса и туберкулезный ларингит.