- •Часть I
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Этапы развития анестезиологии
- •2.2. Структура анестезиологической и реаниматологической службы
- •Глава 3
- •Глава 4
- •4.1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье персонала при длительном воздействии
- •4.2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками
- •4.3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками
- •4.4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны здоровья анестезиологов
- •Часть II
- •Глава 5
- •Глава 6
- •6.1. Ранние теории общей анестезии
- •6.2. Современное понимание механизмов общей анестезии
- •Глава 7
- •Общей анестезии
- •Глава 8
- •8.1. Общая фармакокинетика
- •Глава 9
- •9.1. Аппараты ингаляционного наркоза
- •9.2. Аппараты искусственной вентиляции легких
- •Глава 10
- •10.1. Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций
- •10.2. Определение риска общей анестезии и операции
- •I. Оценка общего состояния больных.
- •II. Оценка объема и характера операции.
- •III. Оценка характера анестезии.
- •10.3. Премедикация
- •Глава 11
- •11.1. Основные этапы общей анестезии
- •11.2. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции1
- •СПисок литЕратуры
- •Глава 12
- •12.1 Общая анестезия жидкими ингаляционными анестетиками
- •12.2. Анестезия газообразными анестетиками
- •Глава 13
- •13.1. Интубация трахеи
- •13.2. Мышечные релаксанты
- •Глава 14
- •14.1. Внутривенная общая анестезия
- •14.2. Внутримышечная общая анестезия
- •14.3. Пероральный и ректальный методы общей анестезии
- •14.4. Электромедикаментозная общая анестезия
- •14.5. Электроакупунктурная аналгезия
- •Глава 15
- •15.1. Атаралгезия
- •15.2. Центральная аналгезия
- •15.3. Нейролептаналгезия
- •15.4. Схема различных комбинаций ингаляционных и внутривенных анестетиков
- •Глава 16
- •16.1. Основные различия между спонтанным дыханием и искусственной вентиляцией легких
- •16.2. Методика искусственной вентиляции легких
- •16.3. Отрицательные эффекты
- •16.4. Некоторые клинические проблемы искусственной вентиляции легких
- •Глава 17
- •17.1. Искусственная гипотермия
- •17.2. Искусственное кровообращение
- •17.3. Вспомогательное искусственное кровообращение
- •Глава 18
- •18.1. Характеристика местных анестетиков
- •18.2. Виды местной и регионарной анестезии
- •Дозы и длительность эффекта некоторых местных анестетиков при добавлении к их растворам адреналина [Пащук а ю, 1987]
- •Глава 19
- •19.1. Изменение функций организма в связи с анестезиологическим пособием
- •19.2. Операционный стресс, его причины и следствия
- •19.3. Анестезиологическое пособие как антистрессовая защита
- •Глава 20 непосредственный послеоперационный период
- •Глава 21
- •Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного
- •Часть III
- •В различных областях медицины
- •Глава 22
- •22.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии
- •22.2. Анестезия в оториноларингологии
- •22.3. Анестезия в офтальмологии
- •Глава 23
- •23.1. Анестезия у больных ишемической болезнью сердца
- •23.2. Анестезия у больных с приобретенными поражениями клапанов сердца и перикарда
- •23.3. Анестезия при врожденных пороках сердца
- •Дозы препаратов, применяемых для премедикации у детей
- •23.4. Анестезиологическое обеспечение трансплантации сердца1
- •Показатели центральной гемодинамики больных перед ортотопической трансплантацией сердца [Козлов и а. И др , 1990]
- •23.5. Анестезия при диагностических исследованиях сердца
- •Глава 24
- •24.1. Анестезия при операциях на легких
- •24.2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
- •24.3. Анестезия при операциях на органах средостения
- •Глава 25
- •25.1. Общие патофизиологические проблемы при абдоминальных операциях
- •25.2. Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке
- •25.3. Анестезия при операциях на желчных путях и печени
- •25.4. Анестезия при операциях на поджелудочной железе и селезенке
- •25.5. Анестезия при операциях на толстой и прямой кишке
- •25.6. Анестезия при грыжах
- •Глава 26 анестезия при нейрохирургических вмешательствах
- •26.1. Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах
- •26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
- •Глава 27
- •27.1. Анестезия в хирургической эндокринологии
- •27.2. Особенности анестезии в урологии
- •27.3. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки
- •Глава 28
- •28.1. Обезболивание родов
- •28.3. Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных
- •28.4. Анестезия в гинекологии
- •Глава 29
- •Глава 30
- •30.1. Анестезия в ортопедии
- •30.2. Анестезия в экстренной травматологии
- •30.3. Анестезия при ожогах
- •Глава 31
- •31.1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога
- •31.2. Аппаратура и оснащение для общей анестезии
- •31.3. Общие принципы проведения анестезии
- •31.4. Принципы поддержания общей анестезии
- •Глава 32
- •Глава 33
- •33.1. Анестезиологическая помощь при катастрофах
- •33.2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях
- •Глава 34
- •34.1. Патология легких
- •34.2. Патология кровообращения
- •34.3. Патология печени
- •34.4. Патология почек
- •34.5. Патология системы крови
- •34.6. Патология нервной и мышечной систем
- •34.7. Психические болезни
- •34.9. Патология эндокринной системы
- •Глава 35 анестезия у экспериментальных животных
- •I. Гемодинамика и сократимость сердца
- •Предметный указатель
- •Руководство по анестезиологии
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр , 15
15.2. Центральная аналгезия
В основу комплекса методик анестезии, объединенных общим термином «центральная аналгезия», положена концепция многокомпонентности общей анестезии. Отличием является придание такому компоненту, как аналгезия, доминирующего значения, в то время как воспроизведение всех остальных компонентов (угнетение сознания, нейровегетативное торможение, миорелаксация) подчинено усилению антиноцицептивного эффекта больших доз центральных анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и т.д.).
С нейрофармакологической точки зрения центральная аналгезия представляет собой такое воздействие на ЦНС, при котором фармакологически подавляется функциональная активность главным образом структурных образований, ответственных за проведение, интеграцию сигналов болевой рецепции и за формирование генерализованной реакции на травматическое воздействие. При этом за счет выраженной аналгезии выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль без наступления наркотического эффекта. Однако применение центральных анальгетиков в больших дозах, как правило, ведет к глубокому угнетению дыхания. Поэтому одним из обязательных условий при анестезии данного вида является возможность ИВЛ не только во время вмешательства, но и в ближайшем послеоперационном периоде.
Морфин является наиболее известным и подробно изученным препаратом, применяемым для анестезии. Другие наркотические анальгетики значительно отличаются от него по силе и длительности эффекта [Sebel P. S., Воvil J. Y., 1987].
В отличие от анестетиков, которые вызывают дозозависимую генерализованную депрессию ЦНС, наркотические анальгетики оказывают более избирательное воздействие. У здоровых людей глубокая аналгезия и угнетение дыхания без потери сознания могут быть достигнуты путем введения морфина в сравнительно больших дозах при условии поддержания вентиляции легких на адекватном уровне с помощью ИВЛ. Ни амнезия, ни релаксация мышц не возникают. Отмечается только депрессия рефлекторной активности. Именно поэтому считают неправильным относить данную группу препаратов к анестетикам. Это положение диктует необходимость сочетать введение морфина для анестезии с другими препаратами, которые способны вызывать амнезию и угнетение сознания. Чаще всего для сочетанного применения используют диазепам. Детям внутримышечно вводят кетамин (6 мг/кг).
Ориентировочная методика центральной аналгезии морфином состоит в следующем. Индукцию начинают с внутривенного введения диазепама в дозе 0,1—0,15 мг/кг на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (1:1). После того как появляются признаки потери сознания, дробно внутривенно вводят морфин по 5—7 мг. Введение 5 мг диазепама можно чередовать с введением 5 мг морфина через 3—4 мин, повторяя это сочетание 3—4 раза. Возможно также капельное введение морфина после диазепама. С этой целью морфин (3 мг/кг) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и до интубации начинают ин-фузию этого раствора со скоростью 5—10 капель в минуту. Обычно до интубации вводят 100—150 мл раствора. Затем вводят дитилин и осуществляют интубацию. До кожного разреза вводят 1,5—2 мг/кг морфина. Оставшуюся часть раствора вводят во время операции медленно, в течение 1 —2 ч операции для поддержания аналгезии. Методика центральной аналгезии с помощью морфина получила распространение главным образом при операциях на сердце, у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности, низким сердечным выбросом, тяжелыми формами ишемической болезни сердца [Bovill J. G. et al., 1984].
Следует отметить, что в сравнительно больших дозах морфин оказывает действие, которое следует учитывать при проведении анестезии. Если морфин используют для общей анестезии, то применение релаксантов необходимо не только для выполнения интубации и подавления двигательной активности во время операции. Известно, что наркотические анальгетики вызывают мышечную ригидность, особенно если их вводят в больших дозах, сравнительно быстро и на фоне ингаляции закиси азота [Freund M. et al., 1973; Qergis S. D. et al., 1971; Sokoll M. et al., 1972]. Особенно характерна ригидность грудных мышц, межреберных и мышц брюшного пресса, сопровождающаяся резким снижением податливости грудной клетки, что может отражаться на гемодинамических показателях. Такая ригидность устраняется с помощью небольших доз дитилина (0,1 — 0,3 мг/кг) или недеполяризующих релаксантов. Резкую ригидность можно предупредить и путем углубления депрессии ЦНС анестетиками. Это свидетельствует о том, что ригидность мышц объясняется центральным эффектом наркотических анальгетиков [Freund M. et al., 1973]
Морфин и морфинные анальгетики вызывают депрессию дыхания, рефлексов с дыхательных путей, тонуса и подвижности диафрагмы, что весьма выгодно во время операции, но требует пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде.
Внутривенное введение морфина в сравнительно большой дозе (1 мг/кг) незначительно влияет на гемодинамику [Lowenstein R. et al., 1969]. Именно это явилось основанием для широкого применения морфинной анестезии в сердечной хирургии. Однако для поддержания стабильности гемодинамики следует учитывать ряд эффектов морфина. После введения его может наблюдаться гипотензия, механизм возникновения которой обусловлен появлением брадикардии, освобождением гистамина и депрессией симпатической нервной системы. Брадикардию можно корригировать с помощью атропина. Отмечено также, что ги-потензия возникает главным образом при быстром введении морфина Доста-тчно уменьшить скорость внутривенного введения до 5 мг/мин, чтобы выражен носгь гипотензии в большинстве случаев стала минимальной. Повышение уровня гистамина в крови и снижение симпатической активности проявляются снижением венозного тонуса и депонированием крови в массивном бассейне венозного коллектора сосудистой системы. Следовательно, гипотония после введения морфина может объясняться возникновением относительной гиповолемии и корригируется введением жидкости.
При центральной аналгезии можно применять и другие анальгетики. Достаточно выраженная аналгезия может быть достигнута с помощью инфузии пиритрамида (дипидолор) или промедола.
Пиритрамид вводят фракционно внутривенно по 0,1—0,2 мг/кг с интервалом 3—5 мин. До интубации вводят 0,5—0,7 мг/кг в сочетании с 10—20 мг диазепама, перед кожным разрезом — аналогичную дозу. В дальнейшем с целью поддержания анестезии пиритрамид вводят дробно, подбирая фракционную дозу препарата в зависимости от этапа операции и реакции больного на препарат. В среднем на торакальную операцию длительностью 4—6 ч требуется примерно 3 мг/кг пиритрамида. Во время операции дыхание осуществляется с использованием смеси закиси азота и кислорода (50 : 50). Сознание восстанавливается несколько медленнее, через 30—60 мин после прекращения подачи закиси азота. Еще дольше (4—6 ч) сохраняется депрессия дыхания после операции. Глубокое обезболивание отмечается в среднем 10—12 ч после операции. Такой вариант анестезии можно применять при обширных длительных вмешательствах, когда в ближайшем послеоперационном периоде необходимость продленной ИВЛ диктуется обширностью операционной травмы или тяжелым состоянием больного.
Промедол. Аналогичным способом можно осуществить центральную аналгезию, используя в качестве основного компонента промедол. Его вводят в дозе 2—3 мг/кг перед тем, как делать кожный разрез. Общая доза препарата на 3—4 ч операции составляет примерно 4—5 мг/кг. В этом случае самостоятельное адекватное дыхание восстанавливается несколько раньше, через 1,5— 3 ч после окончания операции. Аналгезия сохраняется в течение 6—8 ч после операции.
Анестезию, основанную на использовании глубокой центральной аналгезии, нельзя в полной мере отнести к методам рутинного применения в клинической практике. Использование ее должно четко соответствовать конкретным клиническим ситуациям, чтобы положительные свойства центральных анальгетиков доминировали над рядом недостатков методик. Из преимуществ следует отметить более глубокий и надежный анальгетический эффект с минимальными нарушениями механизмов гомеостаза, легкое стимулирующее влияние на сократимость миокарда, отсутствие гистотоксического эффекта, длительное послеоперационное обезболивание. Одним из главных недостатков метода является замедленное восстановление мышечной активности и адекватного самостоятельного дыхания, что требует длительной ИВЛ легких в послеоперационном периоде Отсюда следует, что основным противопоказанием к использованию методик центральной аналгезии является отсутствие возможности проведения ИВЛ в послеоперационном периоде в условиях квалифицированного, качественного наблюдения и ухода за больным.