Все внутривенные анестетики можно разделить на:

I. Кратковременного действия (до 15 минут): кетамин.

II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты.

III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират.

Барбитураты

Барбитураты — производные барбитуровой кислоты. Замещение атомов водорода различными радикалами в положении С₅ влияет на гипнотичес­кую мощность и противосудорожное действие. Фениловая группа обеспечивает противосудорожный эффект фенобарбитала, в то время как метило­вая в метогекситале не оказывает такого влияния. Замещение атома кислорода в положении С₂ ато­мом серы превращает оксибарбитураты в тиобарбитураты, что улучшает их растворимость в жирах. Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-натрий натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. В анестезиологической практике применяются только барбитураты короткого действия.

Фармакокинетика

Абсорбция.

1. внутривенно для индукции анестезии у взрослых и детей.

2. ректально тиопентал или метогекситал для индукции анестезии у детей.

3. внутримышечно пентобарбитал или секобарбитал у больных всех возрастных групп.

Распределение.

Длительность действия препаратов определяет­ся перераспределением, а не метаболизмом или элиминацией. Утрата сознания наступает через 30 с и длится 20 мин. Доза тиопентала для индукции за­висит от массы тела и возраста. В преклонном воз­расте дозу следует снизить, что является отраже­нием более высокой пиковой концентрации вследствие замедленного распределения.

Биотрансформация.

Биотрансформация барбитуратов обеспечивается окислением в печени до неактивных водорастворимых метаболитов. Хотя перераспределение обеспечивает пробуждение че­рез одинаковый промежуток после однократного введения любого из этих трех жирорастворимых барбитуратов, полное восстановление психомо­торных функций быстрее происходит при исполь­зовании метогекситала, метаболизм которого про­текает интенсивнее.

Экскреция.

1. почки выделяют только водорастворимые конеч­ные продукты печеночного метаболизма.

2. Метогекситал выводится с фекалиями.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.

1. снижение артериального давления.

2. увеличение ЧСС.

3. расширение периферических сосудов, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию.

4. активация симпатической нервной системы вызывает сужение сосудов, что увеличивает ОПСС.

Влияние барбитуратов на кровообраще­ние значительно варьирует в зависимости от ОЦК, исходного тонуса вегетативной нервной системы и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения.

Б. Система дыхания.

1. барбитураты угнетают дыхательный центр продолговатого мозга, что подавляет компенсаторные реакции вентиляции на гипоксию и гиперкапнию.

2. индукционная доза барбитурата вызывает апноэ.

3. во время пробуждения дыхательный объем и частота дыхания остают­ся сниженными.

4. барбитураты не полностью угнета­ют ноцицептивные рефлексы с дыхательных путей, манипуляции на которых могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при поверхностной анестезии.

5. после применения метогекситала частота развития ларингоспазма и икоты выше, чем после использования тиопентала.

В. Центральная нервная система.

1. барбитураты вызывают сужение сосудов головного мозга, что снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление.

2. уменьшение потребле­ния кислорода головным мозгом (до 50 % от физиологических значений), что обеспечивает некоторую степень защиты мозга.

3. степень угнетения ЦНС под воздействием бар­битуратов в зависимости от дозы варьируется от легкой седации до утраты сознания.

4. барбитураты иногда дают антианалгетический эффект, снижая болевой порог.

5. в некоторых случаях при использовании низких доз возникают возбуждение.

Г. Почки.

1. Барбитураты снижают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации пропорционально уменьшению артериального давления.

Д. Печень.

1. Печеночный кровоток снижается.

2. Индукция печеночных ферментов, обусловлен­ная барбитуратами, стимулирует метаболизм одних лекарственных средств (например, дигоксина), в то время как влияние на цитохром Р450 препятствует биотрансформации других (например, трицикли-ческих антидепрессантов).

3. Стимулирует образо­вание порфирина (промежуточного метаболита в синтезе гема), что у лиц группы риска может спровоцировать приступ острой интермиттирующей порфирии или смешанной порфирии.

Взаимодействие с лекарственными средствами

Рентгеноконтрастные препараты, сульфаниламиды и другие лекарственные средства, конкурирующие с тиопенталом за места связывания на белках плаз­мы, увеличивают количество несвязанного тиопен­тала и потенцируют его системные эффекты.

Этанол, наркотики, антигистаминные препара­ты и другие депрессанты ЦНС потенцируют седативный эффект барбитуратов.

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ

Натриевая соль барбитуровой кислоты. Представляет собой желтоватый порошок с горь­ким вкусом и легким запахом чеснока. Выпускается во флаконах по 500 мг или по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения 2,5% (25 мг/мл) или 1% (10 мг/мл) раствора с рН 10,8. Раствор сохраняется 24 часа.

Хорошая растворимость в липидах, в сочетании с высокой интенсив­ностью МК приводит к быстрому проникновению препарата в ЦНС. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 минут. Короткая продолжи­тельность действия обусловлена перераспределением тиопентала из головного мозга в другие ткани, и особенно жировую ткань, обладающую большим объемом, но значительно меньшим кровоснабжением.

Наличие серы в молекуле вещест­ва обуславливает большую спазмогенность и довольно мощное ваготоническое действие (кашель, саливация, ларингоспазм и брадикардия). Под влиянием м-холинолитиков указанные симптомы смягчаются.

Снижает внутриглазное давление примерно на 40%. Зрачки сначала расширяются, а затем суживаются; рефлекс на свет сохраняется по дос­тижении хирургической стадии. Роговичный, коньюнктивальный и реснич­ный рефлексы исчезают.

Высокие дозы тиопентала угнетают сокращения матки. Легко прони­кает через плаценту, хотя его концентрация в крови плода не достигает уровня наблюдаемого у матери. Депонируется в нейтральных жирах. У тучных пациентов может отмечаться пролонгированный эффект.

Дозировка. Используется для индукции в наркоз у детей до 12 лет в дозе 5-6 мг/кг внутривенно, в виде 1% раствора, у детей старше 12 лет и взрос­лых в дозе 3-5 мг/кг в виде 2-2,5% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет 0,5-2 мг/кг или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. При применении больших общих доз (> 10 мг/кг) восстановление созна­ния может быть длительным. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутри­венно. В дозе 20-30 мг/кг 5-10% раствор тиопентала может вводиться per rectum, но последующий период седации будет дольше, чем при ис­пользовании метогекситала ввиду более высокой скорости метаболизма последнего. Сон при ректальном введении развивается в первые 10-15 мин.

Показания:

1. индукция в наркоз

2. поддержание анестезии при непродолжительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях)

3. терапия судорожных состояний, снижение внутричерепного давления.

Противопоказания:

1. сердечная недостаточность, расстройства об­щей и коронарной гемодинамики

2. функциональная недостаточность печени

3. шок

4. бронхиальная астма и хронические заболевания дыхательной системы

5. порфирия

6. предшествующая аллергическая реакция.

• Несовместимы с растворами препаратов имеющих кислую реакцию (адреналин, кетамин, дитилин, морфин и т.д.), так как образуется осадок.

• При тиопенталовом наркозе на фоне сохраненного спонтанного дыхания, морфин и другие наркотические анальгетики не применяются из-за высокой угрозы угне­тения дыхания.

• Перивенозная инъекция может сопровождаться местным некрозом. При экстравазации в локтевой ямке может возникать повреждение cpeдинного нерва, поэтому инъекции в этом месте не рекомендуются. Внутриартериальное введение тиопентала вызывает тяжёлый спазм артерии с местным высвобождением норадреналина, кроме того, в артериолах образуются кристаллы тиопентала. В сочетании с тромбозом, вызван­ным эндартериитом, освобождение АТФ из поврежденных эритроцитов и агрегация тромбоцитов приводят к эмболии и могут вызвать ишемию или гангрену части предплечья, кисти или пальцев . При внутриартериальном введении следует оставить иглу в артерии и ввести вазодилататоры (например, папаверин). Ослабить артериальный спазм может и блокада звездчатого узла и плечевого сплетения. Внутривенно необхо­димо ввести гепарин. Риск ишемического повреждения при внутриартериальном введении выше при использовании высококонцентрированных растворов (5%) тиопентала.

ГЕКСЕНАЛ.

Как и тиопентал используется для внутривенного наркоза, является сильным противосудорожным препаратом. Вызывает депрессию дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности нервной парасимпатической системы. Воздействие на кровообращение заключается в существенной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, в результате чего снижается АД и ударный объем сердца, компенсаторно увеличивается ЧСС. На фоне введения гексенала сохраняются и даже могут усилиться рефлексы с гортани и глотки. Осторожно применять на фоне возможной гиповолемии, очень опасно сочетать с ганглиоблокаторами - возможно развитие неконтролируемой артериальной гипотензии.

Дозы индукции в наркоз - 3-5 мг/кг в виде 0,5-1% раствора у детей и в виде 2-2,5% раствора у взрослых; вводят внутривенно медленно, в течение 30-40 сек. Используют для кратковременных, не травматичных обследованиях и манипуляциях, а также для купирования судорожного синдрома - 5 мг/кг внутривенно медленно, затем титруем в дозе 3-5 мг/кг в час. Внутримышечные инъекции болезненны, но если используем внутримышечный путь введения - доза 30-40 мг/кг в виде 10% раствора. В таких же дозах может быть использован и для ректального введения. При ректальном введении длительность действия препарата 20-30 мин.

МЕТОГЕКСИТАЛ. (БРЕВИТАЛ)

Это метилированный оксибарбитурат. 1% раствор (10 мг/мл) имеет рН 11,1 и рКа 7,9. Выпускается во флаконах по 100 мг и 500 мг. Хотя раствор химически стабилен в тече­нии 6 недель, производители рекомендуют хранить его не более 24 ча­сов так как он не содержит антибактериальных консерваторов.

Препарат короткого действия, используется для индукции в наркоз. Вводится внутривенно, доза индукции 1-1,5 мг/кг, в виде 1% раствора (10 мг/мл), по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал.

На фоне нормоволемии отмечается меньшее снижение артериального давления, чем при использовании тиопентала.

У определенного числа пациентов вызывает умеренную гиповентиляцию и апноэ. Апноэ можно избежать, используя медленное титрование. Явления возбуждения во время вводного наркоза включают дискинетические мышечные движения, кашель и икоту. Противопоказан у больных с эпилепсией. Преимуществом метогекситала, по сравнению с тиопенталом, является более быстрый метаболизм и, следовательно, более быстрый выход из наркоза даже при использовании больших доз препарата.

Ректальный путь введения метогекситала (20-30 мг/кг) обеспечивает индукцию в наркоз с минимальными побочными эффектами. Ряд авторов рекомендует использование этого препарата у умственно отсталых детей или детей испытывающих страх перед лицевой маской или внутривенной инъекцией. При использовании метогекситала (как и всех других барбитуратов) - обязательно присутствие анестезиолога и наличие аппаратуры для проведе­ния ИВЛ.