30

Глава 9. Аномалии родовой деятельности.

Патологическая сократительная активность матки наблюдается во всех странах более чем в 15% родов. В России 11 — 17% родов осложняется аномалией родовой деятельности.

Основным критерием аномальной родовой деятельности служит состояние базального тонуса миометрия, от которого зависит частота и сила схватки, длительность сокращения матки, величина внутриамниотического давления, определяющие процессы раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу. В итоге все формы нарушения сократительной деятельности матки характеризуются общим показателем — низкой эффективностью. Кроме того, нарушение течения родов может быть связано с высоким сопротивлением нижнего полюса матки (шейка и нижний сегмент). Сопротивление это может быть очень высоким (спастическое состояние тканей перешейка) и очень слабым, что может вызвать стремительные роды. Практически любое нарушение маточного цикла, состоящего из сокращения—расслабления матки, может изменить физиологическое течение родов.

Аномалии родовой деятельности являются одной из основных причин повышения процента оперативных вмешательств в родах, частоты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, способствуют увеличению интранатальной и неонатальной смертности, возрастанию родового травматизма матери и плода числа послеродовых заболеваний.

Необходимо подчеркнуть, что аномальная родовая деятельность неизменно сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В свою очередь это вызывает снижение тонуса, изменение двигательной активности, гипоксию и(или) асфиксию плода (новорожденного), что и обусловливает вышеуказанные осложнения

К настоящему времени предложен ряд классификаций аномалий родовой деятельности, основанных на различных клинико- гистерографических признаках нарушения родового процесса (Яковлев И.И. 1961,Николаев А.П. 1968, Беккер С.М. 1975, Ариас 1989,Caldeyro-Barcia 1958, Mosler 1968, Jung 1974 ).

Наиболее признанной в нашей стране считается классификация Е.А.Чернухи с соавт. (1990).

1. Патологический прелиминарный (подготовительный) период.

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки).

А) первичная

Б) вторичная

В) слабость потуг

3.Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4.Дискоординированная родовая деятельность.

А) дискоординация (горизонтальная и вертикальная).

Б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент)

В) шеечная дистоция (активная и пассивная)

Г) судорожные схватки ( тетания матки )

Суммарная частота аномалий родовой деятельности составляет 15- 17 %, и согласно методическим рекомендациям МЗ РФ (Е.А.Чернуха с соавт. 1990) основными причинами нарушений СДМ могут быть:

• чрезмерное нервно-психическое напряжение, отрицательные эмоции;

• несостоятельность нейрогуморальных механизмов регуляции родовой деятельности вследствие перенесенных острых и хронических инфекционных заболеваний, болезней нервной системы, обменных нарушений;

• аномалии развития и опухоли матки (седловидная, двурогая, перегородка в матке, миома матки и др.);

• патологические изменения тела и шейки матки;

• наличие механического препятствия для продвижения плода (узкий таз, опухоли матки и др.);

• многоводие, маловодие, многоплодие;

• переношенная беременность;

• нерациональное использование утеротонических средств;

К группе беременных “высокого риска” развития аномалий родовой деятельности необходимо отнести пациенток с:

• частыми острыми инфекционными заболеваниями в детстве и зрелом возрасте;

• хроническими инфекционно-аллергическими заболеваниями (хронический пиелонефрит, тонзиллит и др.);

• поздним или ранним наступлением менархе;

• нарушениями менструальной функции;

• общим и генитальным инфантилизмом;

• нарушениями генеративной функции (бесплодие в анамнезе);

• наличием в анамнезе абортов;

• воспалительными заболеваниями половых органов;

• эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена (особенно ожирения 3-4 степени);

• осложненым течением предыдущих родов (аномалии родовой деятельности и др.);

• осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, гестозы, частые интеркуррентные заболевания);

• аномалиями расположения плаценты;

• возрастом первородящей до18 и старше 30 лет;

- отсутствием признаков готовности организма беременной к родам

(«незрелость» шейки матки, отрицательный окситоциновый тест и др.); Имеет значение неполноценное питание во время беременности: недостаточное потребление белков, витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот (арахидоновая, линолевая, линоленовая), из которых синтезируются простагландины.

Все указанные факторы предпосылки вызывают следующие нарушения:

- эстрогенную недостаточность, в результате чего к сроку родов отсутствует достаточное «созревание» шейки и развертывание нижнего сегмента матки;

- уменьшение образования специфических α- и β-адренорецепторов, которые определяют синхронность процессов сокращения и расслабления матки, релаксацию нижнего сегмента и шейки матки;

снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е₂ и F_2α;

- изменение ритмического выброса окситоцина;

- искажение действия главной регулирующей системы — вегетативной, которая обеспечивает комплекс механизмов по координации родовой деятельности;

- снижение скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки. Под энергетическим обеспечением матки подразумевается интенсивность окислительно-восстановительных и метаболических процессов, переводящих энергию биохимических реакций в механическую работу матки.

- изменение локализации «водителя ритма», который из трубного угла может перемещаться к центру, в область тела и даже нижнего сегмента матки. Возбуждение и следующая за ним волна сокращения распространяется не сверху вниз, а одновременно вверх и вниз, что ослабляет силу и эффективность схваток.

При слабости родовой деятельности имеет место снижение тонуса вегетативной нервной системы, уменьшение количества в крови адреналина, норадреналина, ацетилхолина, окситоцина, а в миометрии — уменьшение содержания главных сократительных белков мышечной ткани (актина и миозина), креатинфосфата, гликогена, серотонина, белковых и небелковых сульфгидрильных групп, АТФ-азной активности актомиозина.

Имеет место также повышение продукции окситоциназы, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы и других ферментов, расщепляющих вещества, сокращающие матку (окситоцин, ацетилхолин).

При дискоординированной родовой деятельности возникают различные варианты нарушений вегетативного равновесия: перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, преобладание тонуса парасимпатического отдела над симпатическим, снижение функциональной активности вегетативной нервной системы и др.

Содержание медиаторов вегетативной нервной системы может быть значительно повышенным (преобладание адреналина и норадреналина, или напротив, превалирует уровень ацетилхолина. серотонина, гистамина).

Все перечисленные процессы, их различные сочетания и варианты приводят к истощению энергетических ресурсов матки, что обусловливает малую эффективность сокращения.

При аномалиях родовой деятельности в матке накапливаются недоокисленные продукты, изменяется система тканевого дыхания — аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным. Быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.

Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и(или) гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти ликвидация активных форм α- и β-адренорецепторов. Развивается столь упорная инертность матки, что многократная и длительная родостимуляция становится абсолютно безуспешной.