Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Вебинар от 31.01.2012_Методичка ЦСА свт. Васили...doc
Скачиваний:
7
Добавлен:
29.09.2019
Размер:
361.47 Кб
Скачать

Информационная карта

На воспитанника Центра социальной адаптации свт. Василия Великого

Реабилитационная группа №__________________________________________________

Дата поступления____________________________________________________________

Дата промежуточного отчета___________ Дата итогового отчета__________________

  1. Ф. И. О. ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Дата, год, место рождения_________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Паспортные данные (свид-во о рожд. если паспорт отсутствует)________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Прописка_______________________________________________________________

  2. Место жительства, телефон________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Условия проживания_____________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Имеющиеся документы (ИНН, трудовая кн. и др.) ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Информация о родителях (Ф.и.о., год рожд., место работы, образование и др.)

Мать:_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________контакт. тел. (дом., рабочий, мобильный)______________________________________

__________________________________________________________________________

Отец:______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________контакт. тел. (дом., рабочий, мобильный)______________________________________

__________________________________________________________________________9. Информация о других родственниках________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Образование, профессиональные навыки____________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Место учебы, работы_____________________________________________________

Адрес, телефон_____________________________________________________________

Контактное лицо (Ф.и.о., должность)___________________________________________

__________________________________________________________________________12. Инспектор ОДН (Ф.и.о., тел., о/м)__________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________13. Наличие судимости (статья, срок, дата суда)_________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________14. Находится ли под следствием (дата суда)____________________________________

  1. Опыт употребления (курение, алкоголь, наркотики и др.)______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________16. Наличие хронических заболеваний_________________________________________

__________________________________________________________________________17. Учет в диспансере_______________________________________________________

  1. Дополнительная информация______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Приложение 2

Директору БФ

«Центр социальной адаптации

свт. Василия Великого»

От Ф.И.О. воспитанника

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на курс социальной реабилитации в «Центр социальной адаптации свт. Василия Великого» с «____»__________ 200__ года.

Дата Подпись

Приложение 3

Директору БФ

«Центр социальной адаптации

свт. Василия Великого»

От Ф.И.О. законного представителя

пррож. по адресу (адрес проживания законного представителя)

Паспортные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего сына Ф.И.О., год рождения, на курс социальной реабилитации в «Центр социальной адаптации свт. Василия Великого» с «___»_________ 200____ года.

С условиями пребывания в Центре ознакомлен.

Дата Подпись

Заявление должно быть написано по образцу, законным представителем лично.

Приложение 4