5. Определение хронической обструктивной болезни легких, ее этиология, патогенез и классификация.

Хронический обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, характеризующееся не полностью обструктивным ограничением воздушного потока, как правило прогрессирующим и связанным с патологической воспалительной реакцией легочной ткани в результате воздействия вредных частиц или газов.

Согласно ВОЗ, для скрининговой диагностики этого заболевания используется диагностическое правило: больными ХОБЛ следует считать тех лиц, у которых кашель с выделением мокроты длится не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд при условии, что у этих больных исключены другие заболевания, которые могут вызвать те же симптомы (хронические абсцессы, бронхоэктазии, туберкулез и другие).

Этиология ХОБЛ

Основные этиологические факторы.

1. Экзогенные: курение и вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, пары токсических веществ, газы и т.д.); инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы и др.).

2. Эндогенные: наследственные дефекты бронхолегочной системы (снижение функции мерцательного эпителия, снижение активности альфа-1-антитрипсина, уменьшение продукции сурфактанта и др.), нарушение дыхания через нос.

Основные механизмы развития ХОБЛ

Патогенез ХОБЛ очень сложен и до конца не изучен. В развитии болезни выделяют 3 этапа.

I этап - «ситуация угрозы возникновения болезни», обратимый – диагностируется при наличии у пациента повторных, более 3 раз в год, острых респираторных вирусных заболеваний, развивается у практически здоровых людей с эндогенными факторами риска, которые сочетаются с экзогенными факторами, с патологическими изменениями носоглотки, сопровождающимся затруднением дыхания через нос.

II этап - «состояние предболезни, обратимый при условии прекращения воздействия этиологических факторов – характеризуется появлением кашля с явлениями бронхоспазма (у курильщика, т.н. ирритативная бронхопатия), затяжным и рецидивирующим течением острого бронхита, латентно сформировавшейся обструкцией периферических (мелких) бронхов без клинических проявлений, но выявляемой инструментальными методами. В бронхах нарушается мукоциллиарный транспорт, застаивается бронхиальный секрет, набухает слизистая бронхов, слущивается эпителий слизистой оболочки, оголяются рецепторы, повышается наклонность к развитию бронхоспазма. Накопление слизи в мелких бронхах также может приводить к формированию бронхообструктивного синдрома.

III этап - собственно болезнь, ХОБЛ - при дальнейшем действии экзогенных и эндогенных факторов слизистая оболочка инфильтруется клеточными элементами (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, фибробласты), возникают органические изменения - фиброз стенки бронхов, деформация и уменьшением просвета бронхов, метаплазия эпителия бронхов с увеличением числа бокаловидных клеток и гиперплазией слизепродуцирующих желез, а мерцательный эпителий замещается плоским. У больного имеется отчетливая клиника бронхообструктивного синдрома, эмфиземы легких.

Классификация ХОБЛ (2003)

ХОБЛ классифицируют по степени тяжести. В основу классификации положена выраженность нарушений бронхиальной проходимости, которая определяется с помощью спирограммы.

1. Легкое течение – ОФВ₁ – 70% и более.

2. Средне-тяжелое течение – ОФВ₁ – 69-50% .

3. Тяжелое течение – ОФВ₁ – менее 50% .

Клиника ХОБЛ.

Жалобы.

1. Кашель – самый ранний симптом болезни. Носит хронический характер, отмечается каждый день или временами в сырое, холодное время года после ОРВИ.

2. Отделение небольшого (не более 100 мл за сутки) количества мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, различной вязкости. Мокрота отходит преимущественно по утрам. Отделение мокроты имеет хронический характер.

3. Одышка при физической нагрузке, а в далеко зашедших случаях и в покое, более выраженная в утренние часы, уменьшающаяся после откашливания мокроты и зависящая от метеоусловий и респираторной инфекции. Одышка прогрессирующая, усиливается со временем, вначале экспираторная, а потом – смешанная.

4. Повышенная потливость, особенно ночью.

5. Общая слабость, снижение работоспособности (при обострениях заболевания).

Анамнестические данные. При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить следующие моменты.

1. Имелись ли нарушения носового дыхания и заболевания носоглотки (риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты и др.).

2. Табакокурение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки).

3. Профессиональные вредности (контакт с аэрозолями электро- и газосварки, с мучной пылью), контакт с дымом при использовании биологического топлива для отопления и приготовленное пищи.

4. Наследственная предрасположенность, в т.ч. и аллергически неблагоприятная наследственность.

5. Частые переохлаждения.

Объективные данные, выявляемые у больного ХОБЛ.

При осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии легких при длительном течении заболевания обнаруживают признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

При аускультации легких можно выявить: жесткое дыхание, удлинение выдоха (при развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным), сухие рассеянные хрипы различного тембра, преимущественно в фазе выдоха. Храпы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой тональности – на выдохе. При наличии жидкой мокроты в бронхах могут выслушиваться незвучные влажные хрипы, тембр которых зависит от калибра бронхов.

Признаки синдрома бронхиальной обструкции:

1. изменчивый характер одышки и зависимость ее от метеоусловий (температура воздуха, влажность), времени суток (усиление ночью), обострений легочной инфекции;

2. затруднение выдоха и его удлинение по сравнению с фазой вдоха;

3. надсадный кашель, усиливающий одышку;

4. ощущение больным во время одышки свистящих хрипов в груди;

5. сухие высокого тембра хрипы при спокойном дыхании или форсированном выдохе (выявляются при аускультации легких);

6. при исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить: синусовую тахикардию, патологическую эпигастральную пульсацию, сердечный толчок, акцент II тона над легочной артерией – признаки легочной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии правого желудочка сердца.