Повреждения живота
Повреждения живота (ПЖ) в мирное время чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты на строительных работах, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударе в живот.
К боевым ПЖ относятся огнестрельные ранения, реже ранения холодным оружием, а также закрытые повреждения, возникающие в результате воздействия ударной волны при взрыве авиабомб и артиллерийских снарядов, в особенности при воздействии ударной волны ядерных взрывов.
ПЖ в мирное время составляют 0,5-1% травм всех локализаций, из них закрытые - 54,2-62%.
В ВОВ раненых с повреждением живота было 2-5% от общего числа раненых (Бочаров).Во время войны в Корее раненых в живот было 11%, во Вьетнаме - 6,8-9,8% от общего числа раненых.
Классификация ПЖ (по А.А. Бочарову)
Закрытые повреждения:
Без повреждения внутренних органов.
С повреждением внутренних органов.
Открытые повреждения (ранения) - пулевые, осколочные, холодным оружием:
Непроникающие - сквозные, слепые, касательные:
с повреждением только брюшной стенки;
с повреждением внутренних органов (под воздействием силы бокового удара)
Проникающие - сквозные, слепые, касательные:
Без повреждения внутренних органов;
с повреждением полых органов;
с повреждением паренхиматозных органов;
с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;
с повреждением почек и мочеточников;
с повреждением позвоночника;
торакоабдоминальные ранения.
Закрытые повреждения (ЗПЖ) характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюшной стенки. К ЗПЖ без повреждения внутренних органов относятся ушибы и разрывы брюшной стенки.
При ЗПЖ наблюдаются повреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные повреждения тех и других.
Шок при этом встречается у 61%, летальность - 60,2%.
Жалобы на сильные боли в животе, возникшие сразу после травмы, тахикардия (>100 в мин). При повреждении паренхиматозных органов преобладают симптомы массивного кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, прогрессирующее падение АД, учащение пульса, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга, френикус-симптома, нависание передней стенки прямой кишки. При значительном кровотечении в брюшную полость симптомы раздражения брюшины могут быть выражены слабо.
При травме паренхиматозных органов можно выделить повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения, отрывы) и без нарушения целостности капсулы: центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки.
Кровотечение в свободную брюшную полость может возникнуть спустя некоторое время, при разрыве капсулы.
ЗПЖ часто осложняются шоком. При изолированных ПЖ он наблюдается в 60-70% случаев, при сочетанных - в 80-85 %.
Кровотечения в брюшную полость различного объема встречаются у 80% пострадавших с ОП живота.
Клинические проявления повреждений живота многообразны и весьма вариабельны.
В брюшной полости и забрюшинном пространстве имеется 9 органов. Одни из них расположены внутрибрюшинно, другие - покрыты брюшиной частично, третьи находятся за брюшиной, и травма их может не проявляться перитонеальными признаками.
Вариабельность клинических симптомов связана с временем, прошедшим с момента травмы.
Перитонеальные симптомы могут проявиться не сразу после травмы, а спустя несколько часов.
Наблюдается определенная разница в клинической картине изолированных повреждений паренхиматозных и полых органов.
При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство преобладают признаки острой кровопотери. Местные симптомы при этом не резко выражены.
При повреждении полых органов, если они расположены внутрибрюшинно, местные перитонеальные признаки выражены более четко, но они могут отсутствовать, если повреждение их произошло во внебрюшинном отделе.
При повреждении полых органов быстро развивается перитонит: боли в животе, сухой язык, жажда, частый пульс, заостренные черты лица, грудной тип дыхания, распространенная и резкая болезненность по всему животу, резкое напряжение брюшной стенки.
Степень выраженности симптомов ПОЖ зависит от времени, прошедшего с момента травмы и от объема имеющихся повреждений.
При изолированном повреждении (разрыве) ДПК клиническая картина определяется наличием или отсутствием нарушения целости заднего листка париетальной брюшины. При ее повреждении развивается перитонит. При целости ее клиническая картина вначале может быть завуалирована. В последующем развивается забрюшинная флегмона, которая может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит.
Основными признаками повреждения поджелудочной железы является внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Увеличение количества амилазы в моче облегчает диагноз. Повреждения поджелудочной железы очень часто сопровождаются шоком.
Повреждения диафрагмы возникают обычно при сдавлении живота (Ж) и при сочетанной травме грудной клетки и Ж. Наиболее часто повреждается левая часть сухожильного центра. Через образовавшийся дефект перемещаются в плевральную полость органы живота. Клинические признаки травмы диафрагмы часто завуалированы симптомами повреждения органов брюшной полости.
При ЗП почек возникают постоянные боли по всему животу, затем локализующиеся в соответствующей половине живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом при этом является макро- и микрогематурия. При отрыве сосудистой ножки или разрыве мочеточника гематурия может отсутствовать. Отмечается отставание передней брюшной стенки в акте дыхания на стороне поражения, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, задержка стула и газов, напряжение мышц поясничной области. В дальнейшем наблюдается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной гематомы, которая со временем может инфицироваться.
Повреждения мочевого пузыря при ЗТЖ обычно сочетаются с переломами лонной и седалищной костей.
Диагноз ЗП органов Ж, в первую очередь, должен основываться на ранних клинических симптомах. Главным является установление наличия повреждения внутренних органов, и тем самым определение показаний к срочной операции.
С диагностической целью применяют лапароцентез и с помощью шарящего катетера удается получить кровь или кишечное содержимое из брюшной полости. По данным А.Н. Беркутова с соавт. количество ошибок при ЗТЖ в случаях использования лапароцентеза уменьшилось в 13 раз, достоверные результаты получены у 98% пострадавших. Лапароцентез (пункция брюшной полости) - метод прост, безопасен, доступен широкому кругу врачей. Этот метод экспресс диагностически, выполняется в течение 5-10 мин. Информативность 85-90%.
Не следует его проводить, у агонирующего раненого и у больных, которым ранее были произведены операции в брюшной полости и имеются рубцы после этих операций.
В положении больного на спине под местной анестезией в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него 2-2,5 см. Проводят шелковую лигатуру (шелк № 8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота. На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиною 1 см. Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром. Троакар проводят под углом 45 градусов к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку.
После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер или силиконовую трубку, поочередно направляя в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10- или 20 – граммовым шприцем. При появлении в шприце крови, сукровицы или другого содержимого исследование прекращают и производят лапаротомию.
Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследование продолжают. Через катетер вводят 400-500 мл физраствора и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии.
Если введенный раствор не изменяется, то исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1-2 сутки для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.