Туалет брюшной полости и закрытие операционной раны.
Перед зашиванием операционной раны после лапаротомии брюшную полость повторно очищают от содержимого и крови. Если нет показаний для тампонады брюшной полости операционную рану зашивают послойно наглухо до кожи. На кожу накладывают первично-отсроченные (провизорные) швы.
Брюшную полость не зашивают наглухо при следующих ситуациях:
при недостаточно надежном закрытии ран полых органов;
при не вполне надежной остановке кровотечения;
при значительном загрязнении брюшной полости кишечным содержимым;
при возможности желчеистечения;
при повреждении поджелудочной железы;
при неушитых дефектах париетальной брюшины;
при гнойном разлитом перитоните;
в случаях, когда полость гнойника открывается в брюшную полость.
При необходимости через проколы передней брюшной стенки вводят 1-4 тонкие хлорвиниловые трубочки для вливания антибиотиков, проведения перитонеального диализа.
Оставление тампонов в брюшной полости показано:
при неуверенности в остановке кровотечения;
при повреждении печени, поджелудочной железы, почки;
при значительных дефектах париетальной брюшины;
при наличии вскрытых по ходу операции гнойников (в случаях поздней операции).
Тампоны вводят через дополнительные разрезы в брюшной стенке.
Дренажи и тампоны, хотя и обеспечивают свободное дренирование брюшной полости, вместе с тем таят в себе опасность, а именно возможность образования пролежня кишки, эвентрации, возникновения частичной кишечной непроходимости, а также образования в дальнейшем послеоперационных грыж.
После операции раненые в брюшную полость нетранспортабельны в течение 8-10 дней, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. При эвакуации авиатранспортом и удовлетворительном общем состоянии раненого сроки нетранспортабельности сокращаются до 4-5 дней.
Послеоперационный уход и лечение
В послеоперационном периоде проводятся мероприятия, направленные на предупреждение и лечение осложнений.
В послеоперационном периоде развиваются гипоксия, гиперкапния, ацидоз.
Главными мероприятиями являются нормализация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление белкового и электролитного баланса, борьба с обезвоживанием, разгрузка ЖКТ, борьба с осложнениями, связанными с инфекцией.
Назначаются обезболивающие средства, переливание кровезаменителей, проводят оксигенотерапию, назначают сердечно-сосудистые препараты, вводят раствор глюкозы 20-40% с комплексом витаминов, проводят разгрузку ЖКТ, устанавливая желудочный зонд по соответствующим показаниям.
В 1-е сутки после операции на органах брюшной полости пострадавшему через рот ничего не дают. Ротовую полость, язык периодически протирают тампоном.
На 2-е сутки разрешается пить до 3-х стаканов в день дробными малыми порциями теплый чай, воду.
На 3-и сутки дают бульон, соки, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло 25 г.
На 4-е сутки при благоприятном послеоперационном течении диету расширяют: дают слизистые протертые супы, сливочное масло 25 г, мясное пюре.
На 5-е сутки в диету включают белые сухари, сливочное масло 50 г.
При диспепсических явлениях: срыгивании, тошноте, рвоте - питание через рот ограничивают и переходят на парентеральное: переливание плазмы, белковых кровезаменителей.
Устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого или дробного питания.
После лапаротомии у больных нередко возникает атония желудка и кишечника, проявляющаяся метеоризмом и рвотой, задержкой газов. Это может быть признаком перитонита или является результатом травматичности операции.
Необходимость назначения антибиотиков и сульфаниламидов возникает у больных с перитонитом и у больных старческого возраста с целью профилактики и лечения пневмонии.
Во время операции и в первые 5-7 дней после нее при перитоните назначается канамицин или мономицин.
У больных с местным ограниченным перитонитом в брюшную полость вводится дробно канамицин или мономицин в сочетании с внутримышечным назначением тех же препаратов в течение 3-5 дней после операции.
При длительном парезе кишечника, сопровождающемся резким вздутием живота, рвотой, вводят тонкий желудочный зонд через нос, проводят комплекс мероприятий по стимуляции перистальтики кишечника (назначают прозерин, питуитрин, 10-20% гипертонический раствор хлорида натрия, гипертонические клизмы, устанавливают газоотводную трубку), производят паранефральную блокаду по Вишневскому.
После безуспешных попыток стимуляции перистальтики рекомендуется наложение энтеростомы или цекостомы.
Осложнения после операций по поводу повреждений полых органов живота чаще возникают до истечения 8-10 суток после травмы. Наиболее частыми ранними осложнениями закрытых повреждений и ранений живота являются разлитой гнойный перитонит, расхождение краев раны с эвентрацией кишечника, пневмония.
Для профилактики и лечения перитонита в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия в течение 4-5 дней и внутримышечно.
В случае эвентрации, развившейся в послеоперационном периоде, необходимо вправить в брюшную полость выпавшие кишечные петли и после санации брюшной полости наложить швы через все слои брюшной стенки.
Для предупреждения и лечения пневмоний - антибиотики, дыхательная гимнастика, санация бронхиального дерева.
Среди относительно поздних осложнений выделяют гнойники брюшной полости, желудочно-кишечные свищи, спаечную кишечную непроходимость.
Гнойники брюшной полости поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы формируются медленно и являются исходом разлитого перитонита. Признаками формирующегося гнойника служат подъем температуры, лейкоцитоз, боли в животе и наличие болезненного инфильтрата.
В диагностике поддиафрагмального гнойника помогают рентгенологическое исследование и УЗИ. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса при рентгенологическом исследовании будет наличие жидкости с газовым пузырем под куполом диафрагмы. Относительным признаком - ригидность и уменьшенная амплитуда движения правого купола диафрагмы. При УЗИ определяется жидкостное образование под куполом диафрагмы.
Позывы к дефекации, ослабление сфинктера и поносы указывают на скопление гноя в малом тазу.
Труднее диагностировать межкишечные гнойники, пока они не приблизятся к брюшной стенке.
Лечение сформировавшихся гнойников только оперативное.
Свищи (желудочные, кишечные, панкреатические) образуются в результате несостоятельности наложенных швов или как следствие просмотренных повреждений. Чем они выше по ходу кишечного тракта, тем опаснее, так как быстро приводят к истощению.
При острой спаечной кишечной непроходимости первоначально проводят консервативное лечение (промывание желудка, клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). При неэффективности - релапаротомия, разделение спаек.