35

Лекция № 17 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди

Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения.

Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком.

Среди погибших от травмы повреждения груди выявлены у 50%, у 25% они явились основной причиной смерти.

Большинство травм грудной клетки (до 75%) не требует оперативного лечения. Достаточно своевременно обеспечить адекватную вентиляцию легких, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и по показаниям дренировать плевральную полость.

Четверть травм грудной клетки – тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства.

Патогенез

Главная роль в генезе острой дыхательной недостаточности принадлежит нарушению биомеханики дыхания, связанному с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целости грудной клетки.

При проникающих ранениях наибольшую непосредственную опасность представляет открытый пневмоторакс, а также клапанный пневмоторакс, который сопровождается нарастающим внутригрудным давлением.

Другой причиной острой дыхательной недостаточности может быть закупорка бронхов сгустками крови или слизью в связи с гиперсекрецией мокроты и подавлением кашлевого рефлекса из-за боли и повреждения грудной стенки, в результате чего возникает альвеолярная гиповентиляция, очаговые ателектазы и аспирационная бронхопневмония.

Следствием этих нарушений является прогрессирующая гипоксемия и гиперкапния, которые в сочетании с обтурацией бронхов обусловливают возникновение гипертензии малого круга кровообращения, нарушение функции сурфактанта альвеолярного эпителия и повышение интерстициальной и внутриальвеолярной транссудации (синдром «влажного легкого»).

Сурфактант – эмульсия фосфолипидов, белков и холестерина, покрывающая поверхность альвеол легкого в виде мономолекулярного слоя; снижает поверхностное натяжение, препятствуя спадению альвеол, а также выполняет ряд защитных функций.

При значительной кровопотере и шоке могут возникать нарушения микроциркуляции в легких, чему способствуют также избыточные переливания изотонических солевых растворов и плазмозаменителей.

Особенно тяжелое течение острой дыхательной недостаточности наблюдается при множественных переломах ребер в сочетании с повреждением внутригрудных органов («разбитая грудь»), при оскольчатых переломах ребер (передних и латеральных отделов), с образованием нефиксированного фрагмента грудной клетки («реберный клапан»).

Другими тяжелыми осложнениями торакальной травмы являются: кровотечение, контузии сердца и гемоперикарда с нарастающей тампонадой сердца.

Характер и степень функциональных нарушений при ранениях груди в большой мере зависят от величины гемоторакса.

Уменьшение объема циркулирующей крови в результате острой кровопотери вызывает транспортную гипоксемию.

Так как при этом имеется и вентиляционная гипоксемия, вызванная нарушением внешнего дыхания, кровопотеря плохо переносится ранеными.

Излившаяся в плевральную полость кровь, сдавливая легкое, уменьшает его дыхательную поверхность, смещает средостение в здоровую сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности и уменьшению дыхательной поверхности здорового легкого.

Все это усугубляет имеющуюся у раненого гипоксемию и ведет к дальнейшему ухудшению общего состояния.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Табл. 1)

Закрытые травмы груди

• С повреждением и без повреждения внутренних органов.

• С повреждением и без повреждения костей грудной клетки.

• Изолированные – без повреждения др. частей тела.

• Комбинированные – с повреждением др. частей тела.

Проникающие ранения груди

Колото—резаные

Слепые – ранения плевры и легкого (или только плевры) с пневмотораксом, с гемотораксом

Огнестрельные: касательные, слепые и сквозные – грудобрюшные:

• с повреждением органов брюшной полости – с пневмотораксом,

с гемотораксом

• с повреждением забрюшинного пространства - с пневмотораксом,

с гемотораксом

Ранения средостения

• Переднего (сердца и перикарда, крупных сосудов)

с пневмотораксом,

с гемотораксом

• Заднего (грудного отдела трахеи, пищевода, лимфатического протока) с пневмотораксом, с гемотораксом

***

Классификация имеет большое практическое значение, особенно при массовом поступлении раненых, т. к. облегчает проведение медицинской сортировки, помогает оценить состояние пострадавших и своевременно начать патогенетическую терапию.