Открытые повреждения
Характеризуются разнообразием клинических проявлений. При изолированных ранениях брюшной стенки (непроникающих ранениях) общее состояние удовлетворительное, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, язык влажный, пульс неучащенный, прослушивается перистальтика кишечника.
Проникающее ранение живота без повреждения внутренних органов встречается редко. При ранениях кишечника или желудка их содержимое изливается в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита. При ранении печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.
Тяжесть состояния пострадавших с проникающим ранением живота определяется шоком, внутрибрюшным кровотечением и быстро развивающимся перитонитом.
При диагностике проникающих ранений живота нужно учитывать наличие абсолютных и относительных, ранних и поздних симптомов.
К абсолютным симптомам проникающего ранения живота относятся выпадение сальника, кишечных петель в рану или появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи.
Относительно ранними симптомами являются напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины.
Поздние симптомы (вздутие живота, каловая рвота, сухой язык и др.) свидетельствуют о развившемся остром перитоните.
Лечение. Консервативная терапия может быть лишь при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный разрыв печени, селезенки и др.)
При наличии повреждений внутренних органов лечение может быть только оперативным. Сомнения о наличии или отсутствии повреждений органов живота, если их не удалось разрешить в процессе обследования, являются показанием для лапаротомии.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния больного и характера повреждения. При шоке II-III ст. перед операцией необходима комплексная противошоковая терапия, которую нужно продолжать во время операции и после нее.
Обезболивание – общее. Доступ - лучше срединный. При необходимости он может быть продлен вверх и вниз, дополнен поперечным разрезом вправо и влево. Рану брюшной стенки желательно не включать в разрез.
Перед вскрытием брюшной полости выпавшую петлю кишки следует обмыть, рану живота несколько расширить, сделать анестезию брыжейки и неповрежденную петлю вправить в брюшную полость, а поврежденную - окутать салфеткой и оставить на брюшной стенке.
Выпавший сальник нужно перевязать и отсечь, входное и выходное отверстия на брюшной стенке иссечь, а дефект в брюшине зашить. Лучше это сделать при окончании операции перед зашиванием операционной раны.
Оперативное вмешательство при повреждении живота подразделяется на четыре этапа:
Остановка кровотечения. При ранениях печени (разрывах) производят иссечение нежизнеспособных ее участков, а также краев раны с наложением П-образных швов толстым кетгутом. Перед завязыванием швов укладывается сальник на ножке, затем швы стягиваются. Труднодоступные раны печени (область купола) тампонируют или подшивают печень в области раны к диафрагме.
После лигирования кровоточащих сосудов брыжейки вопрос о жизнеспособности соответствующей петли кишки решается в конце операции.
Капиллярные кровотечения останавливают временной тампонадой с биологическими гемостатическими препаратами. После остановки кровотечения обязателен последовательный осмотр всех органов живота.
Ревизию брюшной полости производят быстро, нежно, не допуская эвентрации кишечника. Только после окончания ревизии принимают решение о необходимом объеме хирургического вмешательства. Ревизию начинают с желудка, поджелудочной железы, ДПК.
Петли тонких кишок последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно в брюшную полость. Подозрительные на ранение участки кишки проверяют на герметичность путем пережатия пальцами ее просвета выше и ниже этого места и сдавления кишки.
В ходе ревизии раны кишечника не зашивают, а поврежденную кишку, окутанную салфеткой, выводят на брюшную стенку. Субсерозные гематомы кишки вскрывают с целью исключения повреждения ее стенки.
Для обнаружения повреждений забрюшинных отделов толстой кишки рассекают брюшину по ее наружному краю и рану в кишке ограничивают тампоном. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря.
Собственно оперативное вмешательство производят в зависимости от обнаруженных повреждений. Рану желудка, тонкой кишки после очень экономного иссечения краев зашивают двухрядным швом в поперечном направлении. Раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации, поэтому резекция тонкой кишки допустима только при множественных близко расположенных друг к другу ранах, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. В ВОВ в 81,7% раны тонкой кишки зашивали. Летальный исход у раненых после резекции тонкой кишки отмечается в 1,5 раза чаще, чем у раненых, которым производилось простое ушивание ранения кишки.
При повреждении забрюшинного отдела ДПК после ее мобилизации по Кохеру рану зашивают в поперечном направлении, подводят тампон и дренаж забрюшинно, через контрапертуру в поясничной области. При выраженном сужении ее просвета накладывают ГЭА.
Опыт последних лет показал целесообразность отключения ДПК после наложения швов и забрюшинного дренирования. После резекции желудка и обработки культи ДПК накладывается ГЭА по типу Бильрот-2. Небольшие раны толстой кишки зашивают 3-х рядным швом.
При очень больших ранах (более 1/2 окружности) поврежденный участок толстой кишки выводят через рану или дополнительный разрез наружу и фиксируют к брюшине. Лучше кишку вывести через дополнительный разрез.
Показания к наложению кишечного свища расширяются при поздних сроках оперативного вмешательства, при явлениях начинающегося перитонита, обильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, выраженном обескровливании.
При повреждениях, исключающих возможность ушивания раны толстой кишки, резекция с наложением анастомоза не показана, т.к. сопровождается высокой летальностью.
Выведение кишки допустимо как крайняя мера при тяжелом состоянии раненого. Предпочтительно произвести резекцию пораженного участка толстой кишки и, не накладывая анастомоза, вывести концы кишки на брюшную стенку.
При травме забрюшинных отделов толстой кишки мобилизуют ее поврежденную часть путем разреза брюшины по наружному краю кишки,. отступя на два поперечных пальца. Тщательно обследуют ее забрюшинный отдел. Небольшие раны стенки кишки ушивают, а забрюшинное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области.
При обширных повреждениях забрюшинного отдела толстой кишки, когда ушивание раны невозможно, следует наложить каловый свищ в области боковой стенки живота. Забрюшинную клетчатку тампонируют для обеспечения свободного оттока раневого отделяемого.
Все отверстия в брыжейки тонкого и толстого кишечника и дефекты брюшины ушивают.
После ликвидации обнаруженных повреждений при наличии или угрозе перитонита необходимо наложить энтеростому или интубировать тонкую кишку длинной трубкой через энтеростому, гастростому или зондом, введенным через рот до дистальных отделов тонкой кишки.
Раны внутрибрюшинной части прямой кишки ушивают в поперечном направлении. При ранениях забрюшинного отдела прямой кишки широко раскрывают ишиоректальное пространство типичным разрезом в промежности. По возможности рану кишки ушивают. В ишиоректальное пространство вводят тампоны, после чего накладывают искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Закрытие противоестественного заднего прохода производят через 3-6 месяцев после травмы.
При одновременном ранении прямой кишки и мочевого пузыря накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ.
Обширные раны почек, проникающие в полостную систему, повреждения почечной ножки с нарушением питания требуют нефрэктомии.
Необходимо убедиться, что это не единственная «подковообразная» почка, и что вторая почка функционирует.
Оперативное вмешательство при ранении печени зависит от характера повреждения.
При краевых ранениях производят экономное иссечение раны и накладывают швы толстым кетгутом, фиксируя между ними сальник на ножке.
Касательные поверхностные раны также зашивают кетгутовыми швами.
Трещины печени ушивают на всю глубину с подведением к швам сальника.
При сквозных и слепых ранениях осторожно очищают раневой канал от раневого детрита и тампонируют рану сальником.
При обширных повреждениях и значительном кровотечении для немедленной остановки его следует ввести указательный палец левой руки в сальниково (Винслоу) отверстие и между ним и большим пальцем сдавить печеночно-дуоденальную связку - кровотечение резко уменьшается.
В обширных огнестрельных ранах печени много детрита и полуразрушенных тканей, поэтому необходима щадящая обработка такой раны. Попытка иссечения раны печени приводит к усилению кровотечения. Достаточно осторожно иссечь ножницами размозженные, нежизнеспособные участки печеночной ткани и удалить из раны с помощью влажных марлевых тампонов кровяные сгустки, отторгнувшиеся участки и детрит.
Ушивание раны печени - лучший вариант оперативного вмешательства, и ему надо отдать предпочтение перед всеми другими методами.
При значительных разрывах печени наиболее рациональным является наложение матрацного или П-образного шва.
Шов на ткань печени следует накладывать предварительно смоченным толстым кетгутом с помощью большой круглой иглы, отступя от края раны на 1,5-2 см. Поверхностные раны печени ушивают узловыми кетгутовыми швами.
Если рана расположена высоко в области купола и труднодоступна, производят гепатопепсию к диафрагме у краев раны или биологическую тампонаду сальником с подведением марлевого тампона к ране печени.
Введение тампона в рану печени допускается как крайняя мера, когда ничего другого сделать нельзя.
Повреждения селезенки могут быть обширные с множественными разрывами, что является показанием к спленэктомии.
Швы на капсулу селезенки с тампонадой сальником накладывают только при краевых повреждениях.
После спленэктомии в левое поддиафрагмальное пространство устанавливают дренаж и выводят его через дополнительный разрез брюшной стенки слева, сбоку, для аспирации раневого отделяемого и контроля кровотечения на 2-3 суток.
Учитывая, что селезенка является органом иммунитета и обладает сорбционными возможностями в последние годы стараются селезенку сохранить путем ушивания и перитонизации участков разрыва. Если сохранить селезенку не удается из-за продолжающегося паренхиматозного кровотечения, то селезенку следует удалить. Из нее нарезают тонкие пластинки и имплантируют их между листками сальника.
Опыт показал хорошую их приживаемость и функциональную способность.