Лечение пневмоторакса

При открытом пневмотораксе накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, который накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Таким образом, открытый пневмоторакс переводится в закрытый. Если признаков присасывания воздуха нет, накладывают обычную асептическую повязку на рану. Внутримышечно шприцом-тюбиком вводят промедол в качестве аналгетика, внутрь - антибиотики в таблетках. Тяжелораненых с проникающими ранениями груди выносят в полусидячем положении на носилках.

При обширных ранах грудной стенки для окклюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Эти повязки укрепляют липким пластырем.

Устранить напряженный пневмоторакс можно пункцией плевральной полости иглой Дюфо во II межреберье спереди. Для создания клапанного механизма на канюлю иглы надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце, и фиксируют его циркулярной лигатурой. Такое приспособление обеспечивает выход воздуха из плевральной полости, но препятствует поступлению его в полость во время глубокого вдоха и кашля. Напряженный пневмоторакс переводится в закрытый. Во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижимают к коже и фиксируют лигатурой.

В стационаре плевральную полость дренируют по Бюлау. Через разрез в 1,5-2 см, по верхнему краю ребра, в плевральную полость вводят резиновую трубку, к ее свободному концу фиксируют палец от перчатки, который рассекают и трубку погружают в банку с раствором фурацилина.

При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа по Бюлау – по средне-ключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье.

При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия пораженного бронха.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.

Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и, в 8% случаев непроникающих повреждений груди.

Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой. «Развертыванию» излившейся крови способствуют два механизма:

1. вследствие специфического действия мезотелия плевры;

2. происходит механическое дефибринирование – «взбалтывание» за счет экскурсии легких.

В ряде случаев «развертывание» излившейся крови не наступает - свернувшийся гемоторакс.

классификация гемоторакса (Табл. 6)

Величина гемоторакса по Куприянову

Малый гемоторакс - излившаяся кровь не выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса (от 200 до 500 мл);

Средний гемоторакс - кровь достигает угла лопатки (IV ребро спереди). В плевральной полости от 500 до 1000 мл крови.

Большой гемоторакс - истечение более 1 л крови в плевральную полость - до середины лопатки (II ребро спереди).

Тотальный гемоторакс - заполняется вся плевральная полость.

При наличии сращения листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс:

• пристеночный;

• верхушечный;

• парамедиастинальный;

• наддиафрагмальный;

• междолевой.

Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным.

***

Американцы выделяют массивный гемоторакс – быстрое накопление большого объема крови в плевральной полости. Сопровождается нарушением вентиляции легких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.

клиника с учетом величины гемоторакса (Табл. 7)

При малом гемотораксе -

Состояние относительно удовлетворительное или удовлетворительное.

Жалобы на небольшую одышку, боль в грудной клетке и небольшой кашель. Может быть, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

При среднем гемотораксе -

Состояние средней тяжести.

Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе - горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки.

Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания.

Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Рентгенологически - уровень жидкости до нижнего угла лопатки.

При большом и тотальном гемотораксе -

Состояние тяжелое или крайне тяжелое.

Больные принимают полусидячее положение.

Жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель.

Наблюдается бледность, цианоз кожных покровов, одышка.

Пульс учащен, АД снижено.

Перкуторно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки.

Ренгенологически - затемнение выше нижнего угла лопатки, которое может распространиться до верхушки легкого, средостение смещено в «здоровую» сторону.

***

Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается, Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (Проба Рувилуа-Грегуара).

При решении вопроса об истинной кровопотере необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (крови, взятой из пальца). После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости, легко определить объем истинной кровопотери.

Для определения нагноения в плевральной полости применяют пробы Петрова и Эфендиева. Проба Петрова - в пробирку наливают пунктат, разводят его в 4-5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее - указывает на нагноение.

Проба Эфендиева - в пробирку наливают пунктат. При отстаивании появляется три слоя: сыворотка, эритроциты и гной.

Гемопневмоторакс – синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.