Лечение при повреждении легкого

По показаниям переливают эритромассу, СЗП, кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфикции и невозможности другими способами очистить дыхательные пути.

Широкая торакотомия показана при массивном продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Удаляют сгустки крови и инородные тела. На рану легкого накладывают П-образные швы тонким капроном. Аналогичным образом ушивают ткань легкого после клиновидной резекции его с применением зажимов. Операцию завершают дренированием плевральной полости в VIII межреберье по задней подмышечной линии и во II межреберье по средней ключичной линии.

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

осложнения ушиба сердца (Табл. 10)

• аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий);

• разрывы стенок миокарда;

• разрывы межжелудочковой перегородки;

• левожелудочковая недостаточность.

***

Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии.

Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока – соответствующая интенсивная терапия.

Назначают: кардиотропные препараты, ингаляцию кислорода, переливание высокомолекулярных декстранов.

Ранения сердца

В историческом развитии учения о хирургии сердца можно выделить три периода.

В начальном периоде (от Гиппократа до средневековья) все ранения сердца рассматривались как безусловно смертельные.

В период от средневековья до 1896 г. высказывается несостоятельность концепции о безусловной летальности ранений сердца и приобретает права гражданства консервативный метод их лечения. Располагая 401 наблюдением ранения сердца, Фишер (1868 г.) считал, что консервативное лечение ран сердца давало от 10 до 12% выздоровлений. Если учесть, что в приводимых им наблюдениях не всегда имелись безусловные доказательства ранения сердца, то указанный процент выздоровления фактически был ниже. Выжидание, холод и кровопускание, рекомендованные Н.И. Пироговым и Фишером, еще долгое время оставались арсеналом, исчерпывающим всю терапию при ранениях сердца. По мнению Н.И. Пирогова «кровопускания необходимы для того, чтобы больного привести в обморочное состояние, так как наблюдениями и вскрытиями доказано, что раны сердца и больших сосудов могут быть излечены обмороком».

Розе в 1884 г. вводит термин «тампонада сердца». Для освобождения сердца от сдавления рекомендует пункцию перикарда, а при ее неэффективности - перикардиотомию.

Клинические наблюдения наших современников показали, что резко выраженная картина тампонады сердца (снижение артериального давления, повышение венозного давления, почти неслышимые тоны сердца (триада Бека), синюшный цвет лица и шеи, набухшие вены шеи, рентгенологически - расширение границ и изменение формы (округлая, треугольная) сердца с резко ослабленной или невидимой пульсацией, неопределяемый сердечный толчок, частый пульс слабого наполнения) отмечается при скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кровотечении с излиянием в полость перикарда до 500 мл крови может наступить остановка сердца в систоле. В случае постепенного скопления жидкости перикард может растягиваться. Карапаев (1847) наблюдал случаи скопления от 2 до 4 литров жидкости в перикарде при цинге.

9.IХ.1896 г. Рен удачно зашил рану правого желудочка и положил начало третьему периоду в лечении ран сердца. В нашей стране впервые удачно зашил колото-резанную рану сердца Н. Шаховский 09.02.1903 г.

При изучении симптоматики ранений сердца нужно выделять достоверные и вероятные признаки.

вероятные и достоверные признаки ранения сердца (Табл. 11)

Вероятные:

• наличие кровоточащей раны в области сердца;

• тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки;

• снижение АД, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов;

• чувство страха, обмирания, сжатие и стеснение в груди, головокружение;

• бессознательное или полубессознательное состояние;

• глухие или непрослушиваемые тоны сердца, увеличение границ сердца, одышка, нарастающая слабость, снижение гемоглобина и гематокрита.

Достоверные:

• тампонада сердца, подтвержденная диагностической пункцией перикарда;

• изменения по типу инфаркта миокарда на ЭКГ.

***

На заре удачных операций Рено и Бодэ (1897) берутся за разработку патологической физиологии раненого сердца. По их наблюдениям, небольшие раны сердца кровоточат только в период систолы, а большие раны желудочков и все раны предсердий в систолу и диастолу. Раны предсердий опаснее ран желудочков, ранения правого желудочка опаснее левого. Главнейшей опасностью всякого ранения сердца они видели в интенсивности кровотечения с его последствиями, верным средством от которого является наложение швов.

При ранении сердца необходима реанимационная операция по жизненным показаниям. Успех хирургического лечения зависит от быстрой доставки пострадавшего в лечебное учреждение, своевременной диагностики, проведения эффективного комплекса реанимационных мероприятий и своевременной операции.

Одним из лучших доступов к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия по 4 или 5 межреберью с пересечением одного или двух хрящей у грудины. Для обнажения сердца широко рассекается перикард кпереди от диафрагмального нерва.

Кровотечение из раны сердца следует остановить прижатием пальца, после чего наладить реинфузию крови. Не открывая раны, на ее края под пальцем накладывают узловые капроновые швы, которые быстро завязывают после удаления пальца. При дряблом миокарде швы на рану сердца накладываются через перикард. При наложении швов необходимо щадить ветви коронарной артерии.

После остановки кровотечения по показаниям применяются: массаж сердца, медикаменты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему. Операцию следует закончить оставлением "окошка" в перикарде, дренированием плевральной полости и адекватным восполнением кровопотери.

С учетом возможных осложнений в послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, гнойного перикардита, нагноения раны. Активизацию режима следует проводить с учетом положительной динамики и данных ЭКГ.

Дата создания 04.05.04 11:57 AM

18.11.20