Лечебный плазмаферез

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, по­зволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критиче­ском состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится вос­полнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).

Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, с помощью центрифуги (обычно реф­рижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрова­ния.

Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения за­висят от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера за­болевания или посттрансфузионной реакции. Терапевтическая широта применения плазмафере­за (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность те­рапии самых различных заболеваний.

VIII. Основные характеристики консервированной донорской крови

Неуклонный рост травматизма, расширение объемов хирургических вмешательств часто сопровождаются значительными потерями крови и тем самым ставят проблему ее возмещения на одно из первых мест.

Переливание крови (гемотрансфузия) — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора (аллотрансфузия) или от самого реципиента (аутотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (ретрансфузия).

Многие годы цельная кровь считалась универсальной трансфузионной средой, оказывающей многостороннее действие на организм, и к гемотрансфузии относились как к несложной процедуре с широким спектром показаний. Это в итоге привело к значительным осложнениям, суть которых стала ясна в результате ретроспективного анализа, а также достижений современной иммунологии.

В последние годы наметилась тенденция к уменьшению объемов переливаемой крови за счет одновременного увеличения доли противошоковых кровезаменителей. Это обусловлено тем обстоятельством, что консервированная донорская кровь резко отличается от циркулирующей в организме, и отличия эти нарастают по мере увеличения сроков хранения крови, Прежде всего это связано с морфофизиологическими изменениями клеточных элементов крови. Так, эритроциты изменяют свою форму, частично теряют поверхностный электрокинетический потенциал, макроэргические фосфаты (АТФ и др.) и становятся менее деформируемыми, что затрудняет их прохождение через малые капилляры и способствует образованию микроагрегатов (10— 160 мкм). Последние возникают уже на 30—40-й секунде после начала забора крови и полностью формируются к 4—5-й минуте, а процесс нарастания их числа стабилизируется к 8-м суткам хранения крови. Если учесть, что стандартные фильтры инфузионных систем агрегаты величиной до 30—40 мкм не задерживают, а просвет капиллярных сосудов не превышает 15—25 мкм, становится совершенно очевидной одна из главных причин возникновения (или усугубления) микроциркуляторных расстройств при инфузиях консервированной донорской крови. Особенно опасны микроагрегаты для естественного легочного фильтра, где создаются условия, способствующие формированию «шокового» легкого. Аналогичные изменения претерпевают и другие клеточные элементы, что в итоге приводит не только к ускорению внутрисосудистой агрегации, но и к функциональной недостаточности лейкоцитов и тромбоцитов уже на 2-е сутки. Кроме того, в процессе хранения в стабилизированной крови накапливаются высвобождающийся при разрушении клеток свободный гемоглобин и калий; нарастает уровень аммиака, молочной кислоты; снижается рН крови, отчетливо снижается кислородно-транспортная функция эритроцитов, зависящая от содержания 2,3-дифосфоглицерата (уже к 3-м суткам хранения снижается способность эритроцитов отдавать тканям кислород, что уменьшает фактическую кислородную емкость крови до 30 % и более). Поскольку в результате совокупных изменений, происходящих в консервированной крови к этому сроку, до 25 % клеточных элементов последней после переливания депонируется и секвестрируется в микроциркуляторном русле, использование её при острой кровопотере и анемии не дает нужного эффекта и, следовательно, нецелесообразно.

Для уменьшения патологических изменений в процессе хранения консервированной крови применяют стабилизаторы, в состав которых входят вещества, поддерживающие обменные процессы и стабилизирующие клеточные мембраны клеток крови (глюкоза, неорганический фосфат в виде 2,3-дифосфоглицерата, аденин, инозин и др.).

Биологические свойства донорской крови в большой степени зависят от состава и свойств гемоконсервантов. Из них чаще используются следующие:

Глюкозоцитратный раствор «Глюгицир» состоит из цитрата натрия кислого (2 г), глюкозы (3 г) и бидистиллированной воды (до 100 мл); рН раствора — 5,0. Для достижения устойчивой стабилизации крови соотношение ее объема и объема консерванта должно составлять 4:1. Раствор стерилизуют автоклавированием (30 мин при 120 °С). Изготовленный в заводских условиях раствор в стандартных флаконах может храниться при комнатной температуре до 2 лет.

Гемоконсервант Л-6 — кислый глюкозоцитратный раствор с сульфацилом натрия. Содержит цитрат натрия кислый (2,5 г), глюкозу (3 г), сульфацил натрия (0,5 г), трипафлавин нейтральный (0,025 г), бидистиллированную воду (до 100 мл); рН 4,9. Стерильный раствор хранится до 7 сут.

«Цитроглюкофосфат» - в состав входят: кислота лимонная безводная (1 г), глюкоза (3 г), фосфат натрия трехзамещенный (0,75 г), 4 % раствор едкого натра (до рН 5,5—5,9), дистиллированная вода (до 100 мл). Он отличается рядом преимуществ по сравнению с вышеприведенными консервантами: содержит меньше анионов лимонной кислоты, что уменьшает опасность цитратной интоксикации; рН раствора (5,7) позволяет повысить рН консервированной крови до 7,2; медленнее разрушает фосфаты. Все это дает возможность удлинить срок годности крови до 21 сут. Однако тяжелобольным со значительными нарушениями гомеостаза все же предпочтительнее переливать кровь небольших сроков хранения (не более 10 сут.).

ЦОЛИПК 12-А - в составе гемоконсерванта также мало цитрата. Он содержит лимонную кислоту безводную (1,5 г), глюкозу (6 г), фосфат натрия трехзамещенный (0,2 г), 4 % раствор едкого натра (до рН 6,3), бидистиллированную воду (до 100 мл). Данный консервант имеет самый высокий уровень рН, поэтому кровь, стабилизированная им, сохраняя кислородно-транспортную функцию, почти не отличается в первые 4—5 суток хранения от свежезаготовленной и может быть использована для заполнения аппарата искусственного кровообращения.

Гепарин как консервант, кроме самого гепарина (50 мг), включает глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл); рН 7,3; соотношение «раствор — кровь» 1:9. Используется для стабилизации донорской крови в случае необходимости ее срочного применения (главным образом при обеспечении искусственного кровообращения и прямых переливаниях). Основным недостатком гепаринизированной крови является малый срок ее хранения (не более суток).

ФАГЛЮЦИД

Состав: Бесцветная или слегка желтоватая прозрачная жидкость. В 1 литре раствора содержится: глюкоза 30,0 г, кислота лимонная 1,365 г, натрий фосфорнокислый 7,5 г, натрия гидроцитрат 14,0 г, аденин 0,34г.

Фармакологические свойства: ФАГЛЮЦИД обеспечивает сохранение морфофункциональной полноценности крови и эритроцитарной массы в течение 50 дней за счет поддержания физиологического уровня АТФ в эритроцитах, реологических свойств крови и величин рН на физиологическом уровне.

Показания: консервирование крови (эритроцитарной массы).

Способ применения и дозы

Кровь заготавливают в полимерные контейнеры типа «Гемакон 500», «Гемакон 500/300», «Гемакон 500/300/300» или «Гемакон 500/300/300/300», контейнеры полимерные 500/400 или 600/400/400. Заготовку крови и получение из нее компонентов производят в соответствии с «Инструкцией по заготовке и консервированию крови», утвержденной МЗ РФ 29.05.95 г, инструкцией по применению контейнеров «Гемакон», инструкцией по применению комплекта контейнеров полимерных и магистралей для однократного плазмафереза, инструкцией по применению комплекта контейнеров полимерных и магистралей для двукратного плазмафереза и инструкцией по применению комплекта контейнеров полимерных магистралей для трехкратного тромбоцитафереза. Применяют в соотношении кровью1:4.

Перед переливанием крови и эритромассы, заготовленной на консерванте ФАГЛЮЦИД, необходимо провести визуальную оценку, обращая внимание на герметичность полимерного контейнера, правильность паспортизации, срок годности отсутствие хлопьев и сгустков. Разрешается переливать кровь и эритроцитарную массу длительных сроков хранения (21-50 дней) со слаборозовым окрашиванием плазмы (количество свободного гемоглобина не должно превышать 2.0 г/л, что не создает опасности для здоровья реципиента).

Вскрыть защитную оболочку штуцера контейнера полимерного с кровью или эритроцитарной массой. Снять колпачок с полимерной иглы устройства для переливания крови и ее компонентов из контейнера однократного применения и ввести иглу в контейнер на всю длину, проколов мембрану штуцера. Перевернуть контейнер, повесить его на штативе и провести переливание крови или эритромассы согласно инструкции по переливанию крови и ее компонент Однократный/двукратный плазмаферез проводить согласно инструкции по применению комплекта контейнеров полимерных и магистралей для однократного/ двукратного плазмафереза; трехкратный тромбоцитаферез - согласно инструкции по применению комплектов контейнеров полимерных и магистралей для трехкратного тромбоцитафереза.

Особые указания

Нельзя одновременно с кровью или эритроцитарной массой, используя одно и же устройство, вводить гипотонические или гипертонические солевые растворы, растворы глюкозы и другие лекарственные средства.

Форма выпуска

По 100 мл в контейнерах полимерных вместимостью 500 мл, по 120 мл в контейнерах полимерных вместимостью 600 мл.

Допускается использование консерванта ФАГЛЮЦИД после его замораживания и оттаивания. После транспортировки в условиях отрицательных температур контейнеры в транспортной таре должны быть выдержаны при указанных выше условиях не менее 24 часов.

Герметизированные полимерные контейнеры с донорской кровью и прикрепленными к ним флаконами-спутниками в возможно короткий срок после заготовки помещают в холодильник и хранят при температуре 2-6°С в течение 50 дней в соответствии с инструкцией по заготовке и консервированию донорской крови утвержденной МЗ РФ 29.05.1995 г.

Транспортировать заготовленную кровь и эритроцитарную массу в полимерных контейнерах в лечебные учреждения следует при той же температуре в изотермической таре. Неиспользованную по каким-либо причинам кровь и эритроцитарную массу передают на станцию переливания крови для переработки или выбраковки.

В настоящее время наибольшее применение нашли следующие среды: Фаглюцид, «Глюгицир», в экстренных случаях при аутореинфузии - гепарин.