10. Наблюдение за пациентом и ведение протокола переливания.

В течение всего времени гемотрансфузии и последующие 3 часа после гемотрансфузии осуществляется динамическое наблюдение за пациентом лечащим или дежурным хирургом. При этом обращают внимание на гемодинамические показатели, жалобы больного, его состояние, при этом ежечасно ему измеряется температура тела и артериальное давление, которые фиксируют­ся в истории болезни. Контролируются наличие мочеотделения и цвет мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производится клинический анализ мочи и крови.

При проведении гемотрансфузии амбулаторно больной после переливания должен нахо­диться под наблюдением врача не менее 3-х часов. Только при отсутствии реактивных проявле­ний, удовлетворительных показателях гемодинамики (частота пульса, артериальное давление) и нормальном мочеотделении без признаков гематурии он может быть отпущен из организации здравоохранения.

Соответствующую запись врач производит в медицинской карте после переливания крови или ее компонентов.

При этом по ходу гемотрансфузии и наблюдении за больным ведется протокол гемотрансфузии с заполнением всех необходимых граф протокола:

- показания к гемотрансфузии, включая специальные требования к трансфузионной среде (например, гамма-облучение, СМУ - серонегативная и т.п.);

- паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, СПК или ОПК, заготовившее кровь, ее компоненты, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера (бутылки) и дату заготовки крови, количество перелитой среды;

- продолжительность трансфузии (обычно 2-3 часа для эритроцитной массы и 30 минут для дозы свежезамороженной плазмы или терапевтической дозы концентрата тромбоцитов);

- дополнительные требования (например, введение медикаментов до трансфузии);

- результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ О.

- результат контрольной проверки групповой по системе АВО принадлежности крови до­нора, взятой из контейнера (бутылки);

- результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;

- метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;

- результат биологической пробы.

(приложение 2: протокол переливания крови).

XI. Реакции и осложнения при переливании крови Реакции при переливании крови

При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций и осложнений.

Выделяют посттрансфузионные реакции и осложнения, отличие последних заключается в том, что они характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем. Вместе с тем, одни реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем, другие - характеризу­ются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазму больного резко снижает число реакций и осложнений. Практически не регистрируются реакции при переливании отмытых размороженных эритроцитов.

Классификация:

а) по этиопатогенезу:

- пирогенные реакции,

- антигенные реакции,

- аллергические реакции,

б) по тяжести клинического течения:

- легкие,

- средние,

- тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.

Реакции средней тяжести проявляются подъемом температуры тела на 1.5 - 2°С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью.

Тяжелые реакции сопровождается повышением температуры тела более чем на 2°С, наблюдается потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в мышцах и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке.

Пирогенные реакции. Их развитие не связано с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении правил асептики в момент переливания.

Пирогенные реакции. Наиболее распространено мнение, что гемотрансфузионные пирогенные реакции являются следствием внесения пирогенов вместе с консервированной кровью в кровяное русло реципиента. Образование пирогенов может быть связано с использованием для консервирования крови растворов, не лишенных пирогенных свойств, недостаточно обработанных в соответствии с инструкцией систем и аппаратуры для заготовки и переливания крови, а также с проникновением сапрофитов в кровь в момент ее заготовки или во время хранения.

В связи с улучшением техники заготовки консервированной крови, строжайшим соблюдением асептики, применением для трансфузий систем одноразового пользования возможность внесения пирогенов в кровяное русло реципиента стала минимальной. Тем не менее частота пирогенных реакций снизилась незначительно. Пирогенные реакции могут быть вызваны бактериальными пирогенами, а также продуктами распада белков плазмы и лейкоцитов.

В последние годы стало известно, что в возникновении посттрансфузионных пирогенных реакций большое значение имеет изосенсибилизация больного повторными гемотрансфузиями или беременностями с образованием антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител, а также антител к плазменным белкам.

Процесс сенсибилизации к лейкоцитам с нарастанием числа гемотрансфузий прогрессирует. Нередко вначале сыворотка больного реагирует только с очень ограниченным числом образцов лейкоцитов. Затем это число увеличивается, и сыворотка может реагировать со всеми образцами лейкоцитов доноров. В некоторых случаях образование поливалентных лейкоагглютининов исключает возможность выбора доноров, совместимых по лейкоцитам.

Клиническими симптомами реакций являются общее недомогание, озноб, повышение температуры тела, боли в пояснице, головная боль, тошнота, рвота, аллергическая сыпь, зуд кожи, отек век и др. Обычно реакции возникают через 20—30 мин после трансфузии (иногда во время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средней тяжести, тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, болями в мышцах конечностей, головной болью, познабливанием и недомоганием. Эти явления кратковременны, и обычно для их купирования не требуется специальных лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5—2 °С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отеки типа отека Квинке. В случае возникновения посттрансфузионных реакций обязательны врачебное наблюдение и своевременное лечение.

Пирогенные реакции проявляются в основном общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом и в зависимости от интенсивности и тяжести их клинического проявления могут быть указанных трех степеней. При тяжелых пирогенных реакциях необходимо исключить возможность переливания недоброкачественной (бактериально загрязненной) трансфузионной среды.

Для профилактики посттрансфузионных пирогенных реакций необходимо строго выполнять все требования, предъявляемые к заготовке и переливанию консервированной крови, ее компонентов и препаратов. Большое значение имеют правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузий, применение систем одноразового пользования.

Аллергические реакции. Обычно такие реакции обусловлены сенсибилизацией к групповым антигенам плазменных белков (чаще всего систем Gm), различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и могут возникать при переливании крови, плазмы, криопреципитата.. Реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой трансфузии у больных без беременностей в анамнезе и в таких случаях, по-видимому, обусловлены наличием «спонтанных» антител к иммуноглобулинам.

В клинической картине аллергических реакций наряду с перечисленными выше общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера: одышка, удушье, тошнота, рвота.

Анафилактические реакции. Развиваются в редких случаях при переливании крови, плазмы и сыворотки вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину А. Описаны два типа людей, у которых после переливания крови и ее компонентов наблюдались анафилактические реакции. У лиц первого типа понижено количество IgА и обнаружены строго специфичные антитела анти-IgА. У лиц второго типа отмечены нормальное содержание IgА и менее специфичные антитела. Обычно это люди старше 40 лет, с беременностями, трансфузиями крови, ее компонентов или препаратов в анамнезе. Анафилактические реакции могут проявиться и в более поздние сроки — на 2—3-й и 5—6-й день после трансфузии в виде повышения температуры тела, появления крапивной сыпи, болей в суставах и других признаков сывороточной болезни.

Для профилактики аллергических реакций необходимо учитывать состояние реципиента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности и реактивность организма, повышенную чувствительность к вводимым белкам, сенсибилизацию беременностями и повторными трансфузиями с образованием антилейкоцитарных, антитромбоцитарных антител или антител к плазменным белкам и т. д.

Если у больного отмечаются трансфузионные реакции пирогенного характера и выявлены антилейкоцитарные или антитромбоцитарные антитела, то последующие трансфузии крови или лейкоцитной и тромбоцитной массы следует проводить с учетом этих антител, чтобы предупредить посттрансфузионные реакции. В дальнейшем следует ставить пробы на совместимость (лимфоцитотоксическая проба, реакция лейкоагглютинации) между сывороткой больного и лейкоцитами донора. Если невозможно определить антилейкоцитарные и антитромбоцитарные антитела, то необходимо переливать цельную кровь. Кроме того, следует предварительно проверить совместимость крови донора и реципиента, проведя лимфоцитотоксическую реакцию и реакцию лейкоагглютинации.

В тех случаях, когда больной нуждается только в переливании эритроцитов, для предупреждения пирогенных и аллергических реакций следует использовать отмытые эритроциты (лучше размороженные отмытые). Иногда аллергические реакции предупреждают введением перед трансфузией антигистаминных препаратов. Кровь реципиентов, имеющих в анамнезе многократные гемотрансфузии или повторные беременности, рекомендуется исследовать на сенсибилизацию.

В процессе замораживания и отмывания эритроцитов даже при гематокрите 60% и более, практически почти полностью удаляются белки из плазмы и лейкоциты из эритроцитной массы. Применение размороженных и отмытых эритроцитов, лишенных лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуно-агрессивных факторов, значительно снижает возможность изосенсибилизации больных и возникновения посттрансфузионных реакций.

При троекратном отмывании эритроцитов изотоническим раствором хлорида натрия удаляется 40—50% лейкоцитов и 70% тромбоцитов, при пятикратном отмывании эритроцитов с одновременным удалением лейкоцитарной пленки—78% лейкоцитов. При особой чувствительности к лейкоцитам наиболее полное удаление их (80—90%) достигается при обработке эритроцитов растворами коллоидов (желатин и др.), но необходимо тщательное последующее отмывание эритроцитной взвеси от этих коллоидов.

Выявление сенсибилизации к белкам плазмы диктует необходимость преимущественного использования не цельной крови, а ее компонентов и препаратов. Плазму для таких больных следует подбирать индивидуально с учетом антител к плазменным белкам.

Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), сердечно-сосудистые средства, промедол.

Таким образом, в развитии посттрансфузионных реакций большое значение придают изосенсибилизации больного к лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, возникшим вследствие предшествующих трансфузий или беременностей, а также антителам к плазменным белкам, в частности к иммуноглобулинам.

Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимо строго выполнять требования действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов и препаратов. Кроме того, использование компонентной терапии наиболее перспективно, так как при этом уменьшается возможность сенсибилизации больных и предупреждаются посттрансфузионные реакции.