Осложнения при переливании крови:

Наиболее удобная классификация постгемотрансфузионных осложнений была предложена А.Н.Филатовым (1973 г.):

1. осложнения механического характера,

2. осложнения реактивного характера,

3. инфекционные осложнения,

Классификация В.А.Аграненко:

А. реакции:

1. пирогенные

2. аллергические

3. анафилактические

Б. осложнения:

1. осложнения механического характера,

2. осложнения реактивного характера,

3. осложнения инфекционного характера.

С точки зре­ния врачебного менеджмента принципиальное значение имеет разделение на 2 категории возникших трансфузионных реакций:

- острые реакции, требующие немедленной дифференциальной диагностики и патогенети­

ческого лечения;

- отсроченные реакции, наступающие через несколько дней или недель, распознавание и

лечение которых часто предполагают необходимость консультации специалиста-

трансфузиолога.

В свою очередь, острые реакции можно разделить на 2 группы по главным признакам их манифестации:

- реакции, характеризующиеся повышением температуры тела, ознобом:

- острый внутрисосудистый гемолиз,

- инфекционный (септический, бактериальный) шок,

- трансфузионно обуслов­ленное повреждение легких (ТООПЛ),

- фебрильные негемолитические реакции;

- аллергические реакции, проявляющиеся преимущественно кожными высыпаниями и

признаками удушья без повышения температуры:

- крапивница,

- анафилаксия.

Основными причинами гемотрансфузионных осложнений являются:

1. несовместимость крови донора и реципиента по групповым факторам системы АВО, резус-фактору и др.,

2. недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз, сверхдлительные сроки консервирования, нарушение температурного режима хранения, перегревание перед трансфузией и др.),

3. погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия и тромбоэмболия, острые циркуляторные нарушения), кардиоваскулярная недостаточность;

4. массивные дозы гемотрансфузии;

5. недоучет состояния организма реципиента перед гемотрансфузией (наличие противопоказаний к гемотрансфузии, повышенная реактивность);

6. перенесение возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.

Осложнения механического характера:

• Осложнения, обусловленные циркуляторной перегрузкой и кардиоваскулярной недостаточностью,

• воздушная эмболия,

• тромбозы и эмболии,

• нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

Острое расширение сердца. Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии могут произойти вследствие перегрузки правого сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, и в системе полых вен и предсердия возникает застой крови, при этом нарушается общий и коронарный кровоток.

Нарушение общего и коронарного кровотока сказывается на обменных процессах, проводимости и сократительной способности миокарда: его тонус снижается вплоть до атонии и асистолии. Это осложнение возникает редко. Его развитию способствуют поражения сердечной мышцы (воспалительный, склеротический и дистрофический процессы, пороки сердца и другие заболевания). У людей со здоровым сердцем данное осложнение не встречается.

Клинические симптомы свидетельствуют о грубых расстройствах в малом круге кровообращения: повышается венозное давление и снижается артериальное, пульс становится частым, малого наполнения, появляется аритмия. Еще во время вливания крови больной начинает ощущать затруднение дыхания и чувство стеснения в груди. Вскоре появляется цианоз губ и лица, затем нарушается сердечная деятельность и может наступить смерть.

Профилактика острого расширения сердца во время массивных трансфузий достигается применением капельного метода, а при необходимости струйного введения небольших объемов крови. Следует отдавать предпочтение эритроцитной массе и производить вливание дробными дозами. При заболеваниях сердца и ослаблении сердечной деятельности целесообразно применять также капельный метод трансфузии, а в случае необходимости использования струйного метода вводить эритроцитную массу или кровь небольшими (200 мл) дробными дозами, чередуя их с кровезаменителями. Для профилактики желудочковой аритмии, внезапной остановки сердца и снижения температуры тела очень важно, особенно при массивных трансфузиях, пользоваться только подогретой до 37°С консервированной кровью. Контроль центрального венозного давления и диуреза.

Лечение состоит в немедленном прекращении гемотрансфузии, внутривенном введении кардиотонических средств (1 мл 0,05%раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона, при брадикардии — атропин.), вазопрессоров, придании больному возвышенного положения, согревании ног, введении диуретических средств(40 мг лазикса), дыхании увлажненным кислородом. назначают оксигенотерапию и стимулируют диурез. По показаниям проводится закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Воздушная эмболия. Воздушная эмболия происходит в результате проникновения в вену вместе с переливаемой кровью некоторого количества воздуха. Последний устремляется в правое сердце, а из него в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, рефлекторно вызывающий спазм и механически препятствующий кровообращению. В настоящее время это осложнение встречается редко.

Клиническая картина характеризуется внезапным и резким ухудшением состояния больного во время трансфузии. Иногда в момент попадания в вену воздуха слышен характерный шипящий звук. Сразу же после этого больной начинает задыхаться, хватается руками за грудь, появляется цианоз губ и лица, пульс нарушается, артериальное давление катастрофически падает. При быстром проникновении более 3 мл воздуха в ближайшие минуты наступает смерть при явлениях острой асфиксии.

Причиной воздушной эмболии являются следующие ошибки в методике переливания крови:

1) неправильное заполнение кровью всей системы трубок перед началом трансфузии. Вследствие этого остающийся в системе воздух может попасть в вену вместе с первой порцией переливаемой крови;

2) запоздалое окончание вливания при использовании нагнетательной аппаратуры. При этом в конце трансфузии в вену может попасть воздух;

3) неправильный монтаж аппаратуры и системы для переливания крови, вследствие чего при попытке нагнетания крови вместо нее в вену поступает воздух.

Исход при данном осложнении чаще всего неблагоприятный. Это обстоятельство требует принятия перечисленных выше профилактических мер, надежно предотвращающих воздушную эмболию. Лечение предусматривает выведение больного из угрожающего состояния путем применения реанимационных мероприятий.

Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.

Тромбоэмболия. Осложнения наступают при попадании в вену реципиента различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или, реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного, также причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, или тромбы, обра­довавшиеся в вене больного около кончика иглы

Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной арте­рии. Клиника характеризуется проявлениями инфаркта легких.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной арте­рии: Вскоре после переливания возникают внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс, повышается температура тела.. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. При попадании большого свертка, сразу же закупоривающего легочную артерию или одну из крупных ее ветвей, осложнение протекает бурно, по типу острой эмболии воздухом. Однако такая картина наблюдается очень редко, поскольку крупные свертки не могут пройти через иглу, которая является своего рода фильтром для них. Причинами образования свертков в переливаемой крови могут быть недостаточная или неправильная стабилизация крови, приводящая к частичному ее свертыванию, а также неправильная техника трансфузии, в результате чего имеющиеся в переливаемой крови свертки попадают в вену.

Установлена связь развития легочной недостаточности, особенно после трансфузии массивных доз консервированной (более 3 дней) крови, с микроагрегатами, образующимися в ней в процессе хранения. Накопление агрегатов, состоящих из целых клеток или их частей, тромбоцитов, фибрина и денатурированного белка, начинается с 1-го дня консервирования крови. После 7-го дня хранения число агрегатов диаметром от 10 до 160 мкм превышает 150000 в 1 мл.

Дыхательная недостаточность характеризуется постепенным развитием гипоксемии, гипервентиляции и двусторонней мелкоочаговой инфильтрации легких. Этиология этого синдрома описана в литературе как результат множественной микроэмболии микроциркуляторного русла легких продуктами разрушения форменных элементов крови, их макроагрегатами. В результате развивается ишемия, выброс вазоактивных метаболитов, интерстициальный отек, дегенерация эпителия и инфильтрация легочной ткани.

В связи с этим для профилактики микроэмболии применяются различные специальные фильтры, задерживающие при трансфузиях свертки величиной более 40 мкм.

Для предупреждения осложнения необходимо:

1) правильно стабилизировать (заготавливать) кровь, чтобы в ней не было свертков;

2) пункцию вены производить с минимальной травмой, избегать повторных пункций;

3) не прибегать к пункции тромбированных вен;

4) при нарушении нормального тока крови во время трансфузии вследствие закупоривания иглы сгустком прекратить переливание, сменить иглу и не форсировать введение крови (не «прочищать» иглу мандреном);

5) применять для переливания крови пластикатные системы с фильтрами.

Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб - суточной дозе 150.000 МЕ (по 50.000 МЕ 3 раза), при внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.

Нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

Осложнение встречается редко, так как внутриартериальное нагнетание крови в настоящее время практически не производится. При травмировании стенки артерии происходит ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Развивается клиническая картина острого нарушения артериального кровообращения, требующего соответствующего лечения.

Осложнения реактивного характера: гемотрансфузионный шок, синдром массивных гемотрансфузий, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация,

Неотложность лечебных мероприятий при возникновении реакций, которые манифести­руются такими осложнениями, как гемотрансфузионный шок, развившийся вследствие перелива­ния несовместимой по системе АВО крови, инфекционный шок при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды и дыхательный дистресс-синдром при ТООПЛ, диктует не­обходимость проведения дифференциальной диагностики с фебрильными негемолитическими реакциями, частота которых колеблется от 0,5% до 1%, однако у многократных реципиентов про­дуктов крови достигает 10%.

В связи с наибольшей частотой возникновения гемолитических реакций (составляют бо­лее 50% от всех тяжелых реакций), а также реакций, связанных с переливанием больших объе­мов крови, ниже приводятся основные положения клиники и лечения этих состояний. Основопо­лагающим принципом диагностики и лечения острых трансфузионных реакций является их распо­знавание в момент возникновения, что достигается при условии тщательного наблюдения за ре­ципиентом на протяжении процедуры гемотрансфузии. Своевременное купирование трансфузионной реакции часто предотвращает развитие таких грозных осложнений, как шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др.