4.2 Методы усиления естественной детоксикации организма.

а) Очищение желудочно - кишечного тракта.

Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсиче­ского вещества. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промыванием желудка через зонд.

Ни один из указанных методов не встречает серьёзных возражений в случаях перорального отравления. Однако существуют ситуации, представляющие извест­ные ограничения в способах экстренного очищения желудка.

При отравлении прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусст­венно вызванный акт рвоты является нежелательным, т.к. повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень ожога. Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При этом следует учиты­вать, что применение раствора NаНСОз при отравлениях кислотами недопустимо, т.к. вызывает резкое распирание желудка, образующийся СО2, усиление кровотече­ния и боли.

Иногда or промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то при вскрытии, даже спустя 2-3 суток после отравления, в кишечнике находили значительное количест­во яда. При тяжелых отравлениях наркотиками, когда больные по несколько суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 1-6 часов. Это объясняется тем, что ядовитое вещество может повторно по­ступать в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики. Промывание желудка имеет важное значение, особенно при лечении острых отравлений высоко­токсичными соединениями типа ФОС, хлорированных углеводородов. При тяже­лых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промыва­ния желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 часа до полного очищения желудка от ядов.

б) После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных ад­сорбирующих или слабительных средств, чтобы уменьшить всасываемость и уско­рить прохождение токсического вещества через желудочно-кишечный тракт. В качестве сорбента рекомендуется использовать активированный уголь в виде взвеси (50-80 г на 100 - 150 мл воды). Другие препараты вместе с активированным углем не следует применять, так как они сорбируются углем и инактивируются. Использова­ние слабительных часто вызывает сомнения, т.к. они действуют недостаточно быст­ро, чтобы помешать всасыванию яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами значительно понижается моторика кишечника, и слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые вещества (дихлорэтан). Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Более надёжный способ очищения кишечника от токсических веществ - про­мывание его (желудка) с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа.

В) Метод форсированного диуреза.

Датский врач Олссон в 1948 году предложил метод терапии острых отравле­нии снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. При этом наблюда­лось увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного со­стояния. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из орга­низма. Небольшой сдвиг рН в артериальной крови в щелочную среду повышает содержание барбитуратов в плазме, несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает сниже­ние их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии».

В клинической практике ощелачивание крови создается путем внутривенного введения растворов NaHC0₃, лактата натрия или трисамина-три (оксиметил) аминометана.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивании мочи при тяжелых отрав­ления значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза. Требует­ся дополнительное введение диуретиков более активных и безопасных, чем ртут­ные. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин).

Осмотический диуретик должен отвечать следующим требованиям:

1. Распределяться только во внеклеточном секторе;

2. Не подвергаться метаболическим превращениям;

3. Полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка;

4. Не реадсорбироваться на канальцевом аппарате почек.

Метод форсированного диуреза является универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается, так как многие химические вещест­ва вступают в прочную химическую связь с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение эта­пов: предварительной водной нагрузки, быстрого введения диуретика заместительной инфузии растворов электролитов. Рекомендуется следующая методика форси­рованною диуреза: после предварительной водной нагрузки внутривенно 0.5-2 л изотонического раствора NaCl или I % глюкозы, вводят внутривенно мочевину или маниитол, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Вы­сокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется 3-4 часа, затем осмотиче­ское равновесие восстанавливается. Высокая скорость и большой объем форсиро­ванного диуреза, достигающего 10 - 20 литров мочи в сутки таят в себе потенциаль­ную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы

Для коррекции солевого баланса вводятся внутривенно необходимые соли. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненной острой сердечнососудитой недостаточностью, при нарушении функции почек, что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эфективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

4) Лечебная гипервентиляция.

К методам усиления естественных процессов детоксикации относится лечеб­ная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Meтод считает­ся эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в зна­чительной степени удаляются из организма через легкие. Доказана эффективность этого метода при острых отравлениях сероуглеродом, хлорпроизводными углеводородами, угарным газом.

4.3 Методы искусственной детоксикации организма.

К методам искусственной детоксикации организма можно отнести три прин­ципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция, замещение.

Диализ (dials sis - разложение, разделение) - удаление низкомолекулярных ве­ществ из pacтворов коллоидных и высокомолекулярных, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соот­ветствующие по размеру их порам, и задерживать коллоидные частицы и макромо­лекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, нужно отделить от растворителя полупроницаемой мембраной. В качестве такой мембраны используют естественные мембраны (серозные оболочки) и искусственные синтетические мембраны (целло­фан, купрофан и др.).

Существует большое разнообразие приборов для проведения диализа, назы­ваемых диализаторами. Все они построены по одному принципу: два раствора раз­делены полупроницаемой мембраной.

Для извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей Абель (1913 т) впервые применил диализ, через трубочки из коллодия, создав про­тотип аппарата " искусственная почка".

Это дало возможность широкого применения метода гемодиализа в ме­дицинской практике. Эти аппараты можно также применять для осуществления ме­тода гемофильтраиии. В этом случае не используется диализирующий раствор, а происходит фильтрация жидкой части крови через мембрану диализатора. Чтобы избежать нарушения водно-солевого обмена, одновременно в вену вводят плазмозаменяющие препараты и электролиты по данным лабораторного анализа.

Сорбция (sorbco - поглощаю) - поглощение молекул газов, паров или раство­ров поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого про­исходит сорбция, называется адсорбентом. Адсорбция вещества из растворов ве­ществ древесным углем открыта русским химиком Г.Е. Ловицем в 1785 год}.

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества - адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое вещество.

Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Основной процесс адсорбции в плазме крови осуществляется силами Ван-дер-Ваальса.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Почти исключительная монополия в процессах биологической сорбции принадлежит аль­бумину. Среди растительных сорбентов наиболее популярен древесный уголь (впервые использован в 1914 г. Зеленским в противогазе).

Замещение - процесс замещения биологической жидкости, содержащей токси­ческие вещества, другой подобной ей биологической жидкости или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма. Наибольшее распро­странение получило кровопускание, как средство снижения концентрации токсиче­ских веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема до­норской крови.

Перитонеальный диализ.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 году Гантер до­казал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюш­ной полости. Но опасность развития перитонита долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма. Лишь с 50-х годов в связи с использованием антибиотиков перитонеальный метод начал использования в кли­нике. В настоящее время он является одним из основных хирургических методов искусственного очищения организма от токсических веществ.

Существует два вида перитонеального диализа - непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через 2 катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый - периодически заполняют брюшную полость специ­альным раствором (около 2 литров), который через определенное время удаляют.

При отравлении барбитуратами и другими ядовитыми веществами кислотного характера, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор со ще­лочным рН.

При отравлении ядовитыми веществами основного характера (алкалоиды, производные фенотиазина и др.) лучше применять диализирующий гипертониче­ский раствор при слабокислом рН. В клинической практике операция перитонеаль­ного диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых отравлений, если получено достоверное лабораторное подтвер­ждение наличия токсической концентрации химического вещества. Методика опе­рации несложна.

Гемодиализ проводится в ранней фазе острых отравлении с целью выведения из организма токсических веществ. Его эффективность обусловлена способностью токсического вещества свободно проходить из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Таким аппаратом является «ис­кусственная почка». В настоящее время гемодиализ широко применяется при отравлениях барбитуратами, тяжелыми металлами, метанолом. ФОС, алкалоидами и др. При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсических веществ в крови и улучшение клинического состояния пострадавшего. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной смертельного исхода.

В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 час гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25-30 часов.

Применение гемодиализа впервые сутки после отравления приводит к выздоровлению 70 °о больных, а в более поздние сроки - 25 %. При отравлении производными фенолиазина бензодиазепина (элениум) гемодиализ эффективен вследствие слабой диализируемости этих препаратов. Повышение эффективности гемодиализа при этих отравлениях возможно только в случае использования в качестве диализирующей жидкости растительного масла (липидный диализ).

В 70-х годах разработан еще один метод искусственной детоксикации - адсорбция чужеродных веществ крови на поверхность твердой фазы. Практическое применение нашли ионообменные смолы, активированный уголь.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, который представляет собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью 50-300 см. Аппарат подключают к кровотоку больного. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-токсикологического анализа.

В зависимости от тяжести состояния больного и скорости снижения концентрации токсического вещества в крови производят от одно до трех подключений колонок продолжительностью от 15 до 30 мин каждая.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с методами гемо - и перитонеального диализа. Он отличается технической простатой, высокой скоростью детоксикации, возможностью эффективного использования при отравлениях препаратами, которые плохо или практически не диализируются в аппарате "искусственная почка" (барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и др.)

При острых отравлениях с 40-х годов по инициативе профессора О.С. Глозмана ( Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови. Она явилась методом активной искусственной детоксикации в широкой клинической практике. Но для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л. т.е. количество в 2-3 раза превышающее объем циркулирующей крови. Учитывая трудности получения большого количества крови и опасность иммунологического конфликта в клинической практике замена крови используется в гораздо меньших размерах (1500-2500 мл), что приводит к удалению 10-15 %

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости (детоксикационная лимфорея). Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей 3-5 литров в СУТКИ, проводят с помощью внутривенного введения плазмозаменяющих растворов.

Таким образом, выбор метода детоксикации должен проводиться с учетом физико-химических свойств токсических веществ, концентрации их в средах организма, клинической картины отравления и возможных отрицательных влияний метода на деятельность сердечно-сосудистой системы. Возможность сочетанного одновременного или последовательного применения нескольких методов в условиях токсического шока, обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.