5. Вспомогательные материалы по теме:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ ЖИРОВ МОГУТ ВОЗНИКАТЬ НА РАЗ­ЛИЧНЫХ ЕГО ЭТАПАХ:

1. при нарушении процессов переваривания и всасывания жиров;

2. при нарушении транспорта жира и переходе его в ткани;

3. при нарушении окисления жира в тканях;

4. при нарушении промежуточного жирового обмена;

5. при нарушении обмена жира в жировой ткани (избыточное или не­достаточное его образование и отложение).

Нарушение процесса переваривания и всасывания жиров

Наблюдается при:

1. при недостатке панкреатической липазы (панкреатит, панкреонек­роз, склероз поджелудочной железы); при этом нарушается расщепление

жира в верхних отделах тонкой кишки до жирных кислот, b-моноглицеридов

и глицерина;

2. при дефиците желчных кислот (холецистит, обтурация d.chole­dochus, заболевания печени различной этиологии). Нарушается эмульгиро-

вание жира, активация панкреатической липазы и образование наружной

оболочки смешанных мицелл, в составе которых высшие жирные кислоты пе­реносятся с места гидролиза жиров к вcасывающей поверхности кишечного эпителия;

3. при усиленной перистальтике тонкого кишечника и поражениях его эпителия инфекционными и токсическими агентами;

4. при избытке в пище ионов кальция и магния, когда образуются нерастворимые в воде соли желчных кислот - мыла;

5. при авитаминозах А и В, недостатке холина.

Как следствие нарушения всасывания жира развивается стеаторея (кал содержит много высших жирных кислот и нерасщепленного жира) - аналогичные процессы развиваются при механической желтухе, что уже разбиралось ранее (См. методическое руководство "Патологическая физио­логия печени").

Нарушение транспорта жира и перехода его в ткани

Липиды в крови находятся в основном в составе липопротеидов (ЛП) различных классов, различающихся по плотности:

1. хиломикроны (ХМ), которые образуются в стенке тонкого кишечни­ка, откуда по лимфатической системе кишечника через грудной лимфати­ческий проток поступают в кровь. ХМ на 95% состоят из триглицеридов. Основная их функция - транспортная. ХМ не обладают атерогенностью, т.к. из-за больших размеров не проникают в артериальную стенку;

2. липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) - пре-b-липопроте­иды. ЛПОНП синтезируются в основном в печени, на 85% состоят из ТГ. Вы­полняют транспортную функцию - перенос ТГ, но, в отличие от ХМ, клетки потребляют их через рецепторы, имеющиеся на поверхности (например sca­venger-рецепторы макрофагов);

3. липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) образуются при частичном гидролизе ХМ и ЛПНП под влиянием липопротеидлипазы (ЛПЛ), богаты эфирами холестерина и ТГ;

4. липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) b-липопротеиды. Формиру­ютcя в плазме из ЛППП. На 50% состоят из холестерина. Основная их функция - транспорт холестерина к клеткам;

5. липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - a-липопротеиды. Состо­ят из нескольких подфракций. Важнейшие из них - ЛПВП₂ (содержит более 50% липидов) и ЛПВП₃ (содержит более 50% белков). Их функция - транс­порт холестерина и фосфолипидов. ЛПВП обладают антиатерогенными свойс­твами.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЩИХ ЛИПИДОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ (СВЫШЕ 3,5-8 Г/Л) НО­СИТ НАЗВАНИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ. Выделяют следующие ее виды:

1. Алиментарная (пищевая);

2. транспортная и

3. ретенционная.

Наследственные формы гиперлипидемий были нами рассмотрены ранее (См. методическое руководство - доц. Т.С.Угольник "Наследственные на­рушения обмена веществ"/ГоГМИ, 1999 г.).

Алиментарная ГЛ начинает выявляться через 2-3 ч поле приема пищи, достигая максимума через 4-6 ч, через 9 ч уровень жира возвращается к норме. Это физиологическое явление представленное хиломикронемией. ХМ

направляются в легкие, где в артериальной крови при взаимодействии ХМ

с частицами ЛПВП происходит обмен апопротеинами:

апопротеины А-I, А-II, А-IV,

эфиры холестерина, холестерин ХМ----------------------------> ЛПВП

<---------------------------

апопротеины С-II, Е

Апопротеин С-II служит кофактором тканевого фермента ЛПЛ, который высвобождает ТГ из ХМ и ЛПОНП, далее происходит их гидролиз. НЭЖК пос­тупают в клетку, где либо окисляются, либо из них синтезируются ТГ. ЛПЛ синтезируется и секретируется адипоцитами, кардиомиоцитами, миоци­тами, клетками молочных желез. Активность ЛПЛ зависит от соотношения концентраций инсулина (активизация ЛПЛ) и контринсулярных гормонов (глюкагон, СТГ), которые подавляют ее активность. Активизация ЛПЛ про­исходит и при выбросе гепарина, выделяющегося при дегрануляции тучных клеток. НАРУШЕНИЕ ЭТОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА СОПРОВОЖДАЕТСЯ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОЙ АЛИМЕНТАРНОЙ ГЛ.

Это имеет место при:

1. блокаде ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС, СМФ в современ­ной номинации) под воздействием различных факторов, элиминирующей ХМ, а также при спленэктомии;

2. у пожилых людей при атеросклерозе;

3. действии ингибиторов гепарина (протамин-сульфат, желчнокислые соли);

4. избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке выведения NaCL (ингибитор ЛПЛ);

5. при I типе гиперлипопротеидемии.

Транспортная ГЛ наблюдается при усиленной мобилизации жира из де­по и переносе липидов из депо в печень, что отмечается, в частности, при стрессе.

С ТРЕССОРНЫЕ АГЕНТЫ

ГИПЕРСИМПАТИКОТОНИЯ

У величение секреции адреналина мозговым слоем надпочечников

b -адренорецепторы

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Повышение активности аденилатциклазы - повышение уровня цАМФ в клетке

- активация триглицеридлипазы - стимуляция липолиза - повышение уровня НЭЖК и глицерина в крови - увеличение синтеза ЛПОНП - развитие ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ.

Подобные состояния развиваются и при возбуждении a-адренорецепто­ров, при длительном воздействии СТГ, при голодании.

Возбуждение α-адренорецепторов

ИНГИБИЦИЯ ИНСУЛИНА

снижение утилизации глюкозы, резкое снижение липогенеза

в жировых депо, усиленная мобилизация жира из депо

Л ИПИДЕМИЯ

Печень - синтез ЛПОНП --> ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

Длительное действие СТГ

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Усиление синтеза белка

П овышение чувствительности адипоцитов к тоническим липолитическим стимулам

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖИРА ИЗ ДЕПО

П ечень - синтез ЛПОНП ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

ГОЛОДАНИЕ

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖИРА ИЗ ДЕПО

П ечень - синтез ЛПОНП ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

При этом макроскопически отмечается жировая дистрофия печени.

Ретенционная ГЛ развивается вследствие задержки липидов в крови. Это может быть при:

1. нефрозе различной этиологии, при падении концентрации альбуминов в крови;

2. сахарном диабете (ИЗСД);

3. механических желтухах (холемический синдром).

Нарушение промежуточного жирового обмена приводит к кетозу, кото­рый проявляется в повышении уровня кетоновых тел в крови (кетонемия) и выделении их в повышенном количестве с мочой (кетонурия).

Причины кетоза:

1. дефицит углеводов в организме. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ГОЛОДАНИЕ, ЛИ­ХОРАДКА, ТЯЖЕЛАЯ МЫШЕЧНАЯ РАБОТА ведут к сокращению запасов гликогена в печени. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, и возникает недостаток энергии в тканях. Соответствующие импульсы нап­равляются в метаболические центры ЦНС. Происходит усиление липолиза, избыток НЭЖК поступает в печень, где возрастает синтез кетоновых тел. Но при дефиците углеводов тормозится использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, т.к. все метаболически доступные ресурсы орга­низма превращаются в глюкозу крови, следовательно, развивается кетоз;

2. стресс, при котором вследствие активации симпатической нервной системы происходит истощение углеводных резервов организма и развива­ется кетоацидоз. Кроме того, гиперкатехоламинемия приводит к усиленно­му распаду белков и образванию кетоновых тел из кетогенных аминокислот;

3. при поражениях печени;

4. при дефиците витамина Е, замедляющего окисление ВЖК;

5. при гликогенозах I, II, VI;

ОЖИРЕНИЕ

Это заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме (у мужчин не менее 20%, у женщин - 25% массы тела, индекс массы тела более 25-30 кг/м² (в норме этот индекс Qetelet, вы­числяемый по отношению массы тела в кг/рост в м² равен 20-24,9).

По современным представлениям одним из основных патогенетических механизмов, приводящих к развитию заболевания, является ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДИСБАЛАНС, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими тратами организма. Жировая ткань является основным депо энергетических запасов. Избыток энергии, поступающий с пищей в виде триглицеридов, откладывается в адипоцитах, вызывая увеличение их размеров и нарастание массы тела.

Не только избыточное или неправильное питание может приводить к развитию ожирения, нередко слишком большая масса тела - следствие на­рушений расхода энергии в организме, обусловленных различными фермен­тативными, метаболическими дефектами, нарушениями окислительных про­цессов, состояния симпатической иннервации, и, что очень важно, нару­шением адаптивных процессов скорости метаболических процессов.

Изучение пищевого поведения экспериментальных животных также по­казало, что перекармливание не всегда ведет к ожирению, а у животных с генетически детерминированным ожирением нарастание массы тела не явля­ется лишь результатом гиперфагии и переедания. ОСОБЕННОСТИ АДРЕНЕРГИ­ЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ АДИПОЦИТОВ, в частности состояние b₁- и a₂-адренер­гических рецепторов клеточных мембран, могут оказывать влияние на ско­рость липолиза и в конечном итоге в некоторой степени определять коли­чество депонированных триглицеридов в адипоците. НЕСОМНЕННО ЗНАЧЕНИЕ ЛИПОПРОТЕИДЛИПАЗЫ АДИПОЦИТОВ в механизмах развития ожирения.

По свидетельству многих авторов, у тучных лиц имеется нарушение специфического динамического действия пищи, вероятно, вызванное сниже­нием процессов термогенеза в БУРОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ (основное место адап­тивного и индуцированного диетой термогенеза).

Для возникновения ожирения установлено значение возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний организма - беременность, лактация, климакс. Ожирение чаще развивается после 40 лет, преимущественно у женщин.

Очень важное значение придается нарушению центральных механизмов регуляции, что изменяет поведенческие реакции, особенно пищевое пове­дение, и обусловливает нейрогормональные сдвиги в организме. В гипота­ламусе, главным образом в областях паравентрикулярной и латеральной перифорникальной, происходит интеграция множества импульсов, поступаю­щих из коры головного мозга, подкорковых образований, по симпатическо­му и парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы. Наруше­ние любого звена этого регуляторного механизма под воздействием самых различных факторов (например, сотрясение головного мозга), может при­вести к изменениям потребления пищи, отложения и мобилизации жира и, в конечном итоге, к развитию ожирения.

Важное значение в формировании социального поведения, и пищевого, в частности, имеют пептиды желудочно-кишечного тракта (АРUD-система) - холецистокинин, субстанция Р, опиоиды, соматостатин, глюкагон и др., являющиеся периферическими медиаторами насыщения, а также нейропептиды и моноамины центральной нервной системы. Последние влияют на количест­во потребляемой пищи, продолжительность еды, определяют пищевые нак­лонности. Одни (опиоиды: рилизинг-фактор гормона роста, норадреналин, g-аминомасляная кислота) увеличивают, другие - холецистокинин, корти­котропин-рилизинг фактор, дофамин, серотонин - снижают потребление пи­щи.

Большую роль в развитии ожирения играет эндокринная система.

Поджелудочная железа -

- изменение базальной секреции инсулина, как правило, в сторо­ну повышения; становление феномена инсулинорезистентности.

Соматотропная функция гипофиза -

- при ожирении I-II степени базальная секреция соматотропина не изменена; реакция на инсулиновую гшипогликемию снижена;

- при увеличении массы тела - снижение базальной секреции.

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система

Нарушения менструальной и детородной функций у женщин, половой у мужчин определяется изменением метаболизма половых стероидов на пери­ферии, в частности в жировой ткани. Ожирение влияет на сроки появления menarche, так и на дальнейшее становление менструальной функции. Для его появления и нормальной циклической деятельности яичников немало­важное значение имеет масса жировой ткани в организме. Согласно гипо­тезе Frisch-Rovelle, menarche наступает тогда, когда вес тела достига­ет так называемой критической массы, которая составляет 48 кг (жировая ткань - 22%). Так как полные девочки растут быстрее и "критическую массу" набирают в более раннем периоде, менструации у них начинаются значительно раньше, хотя долго не устанавливаются и в дальнейшем носят нерегулярный характер.

Ожирение также обусловливает большую частоту развития бесплодия, вероятность развития синдрома поликистозных яиников и более ранее нас­тупление менопаузы.

В связи с ускоренным процессом ароматизации андрогенов, в част­ности тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон, может отме­чаться становление гиперэстрогенемии, что способствует дисфункциональ­ным маточным кровотечениям и является неблагоприятным фоном для про­цессов канцерогенеза. У мужчин это способствует развитию гинекомастии.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

У больных с ожирением III-IV степени отмечаются нарушения суточ­ного ритма секреции кортикотропина и кортизола. Кроме того, грубо страдает механизм обратной связи.

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система

Этот проблема является спорной и дискутабельной из-за вопроса о потенциальной возможности применения тиреоидных гормонов с лечебной целью в терапии ожирения. Различными авторами были получены взаимоиск­лючающие данные об изменении гормонов тиреиодной оси.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО КЛАССИФИКАЦИИ ОЖИРЕНИЯ

В настоящее время единой классификации ожирения нет. Для практи­ческих целей наиболее удобно выделять (Клиническая эндокринология. - Руководство для врачей, 1991) следующие формы -