1. Изменение количества эритроцитов в единице обьема;

2. Качетственные изменения эритроцитов;

3. Изменение содержания гемоглобина.

Две последние категории нарушений сочетаются в первой. Количест­венные изменения эритроцитов могут выражаться или с их увеличением - ЭРИТРОЦИТОЗ, или их уменьшением - ЭРИТРОПЕНИЯ. Эритропения, сопровож­даемая падением концентрации гемоглобина и сочетающаяся с качественны­ми изменениями эритроцитов, называется АНЕМИЕЙ.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Состояние, характеризующееся увеличением количества эритроцитов в периферической крови выше 5х10¹² л. Среди эритроцитозов выделяют физи­ологические и патологические. Тот и другой могут быть абсолютным и от­носительным (например, абсолютный физиологический эритроцитоз встреча­ется в высокогорных условиях (стимуляция эритропоэза эритропоэтинами, которые вырабатываются под влиянием гипоксии высокогорья).

Патологические эритроцитозы

Выделяют следующие формы:

I. Первичные эритроцитозы как самостоятельные заболевания:

1. ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия, болезнь Вакеза);

2. Семейные (наследуемые) эритроцитозы.

II. Вторичные (симптоматические) эритроцитозы:

1. Абсолютные (вследствие усиления эритропоэза или выхода эритроцитов из костного мозга в кровеносное русло);

2. Относительные:

а) гемоконцентрационные (гиповолемические);

б) перераспределительные.

Первичные эритроцитозы

К ним относят ряд семейнонаследуемых заболеваний с неизвестной этиологией. Эритремия - это по сути хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухолевого процесса неограниченной пролиферацией трансформированной опухолевой клетки при сохранившейся способности дифференцировки по трем росткам, но преимущественно по эритроидному. Показатель заболеваемости болезнью Вакеза составляет около 1 на 100 000 населения. Имеются сведения о наследственной предрасположенности.

Причинами эритремий являются канцерогенные факторы различного ха­рактера - физические, химические и биологические, а условиями реализа­ции их действия - снижение активности АНТИБЛАСТОМНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА (в частности, антиканцерогенной, антитрансформационной и ан­тицеллюлярной подсистем).

В основе механизмов развития эритроцитоза при истинной полиците­мии лежит нерегулируемая пролиферация клеток-предшественниц миелопоэ­за, в результате чего наряду с ростом эритрокариоцитов наблюдается гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия). Усиление миелоп­ролиферативных процессов отмечается не только в костном мозге, но и селезенке и др. органах, где встречаются клетки гемопоэтической ткани. О моноклоновом происхождении миелопролиферации при эритремии свиде­тельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах (но не в лимфоцитах) однотипного дефекта хромосом (структурная аберра­ция, анеуплоидия и т.д.) или ферментов одного типа.

Проявления

В костном мозге плоских и трубчатых костей (как и в печени и се­лезенке) наблюдаются признаки неопластической пролиферации миелоидных клеток вплоть до тотальной гиперплазии трех ростков с полным вытесне­нием жировой ткани, ускорение обмена в них железа, низкая резистент­ность эритроидных клеток к факторам гемолиза и снижение уровня эритро­поэтина в плазме. На поздних стадиях болезни наблюдается так называе­мый постэритремический миелофиброз с исходом в анемию и тромбоцитопе­нию из-за сокращения "плацдарма" эритропоэза.

В периферической крови наблюдается эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов, базофилия, моноцитоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается артериальная гипертензия (вследствие гиперволемии, роста периферического сопротив­ления и активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-АДГ), в раз­личных органах и тканях - расстройства органно-тканевого кровотока - из-за ишемии, венозной гиперемии, стаза, интраваскулярного нарушения микроциркуляции вследствие замедления кровотока в сосудах МЦР и тром­бообразования), нарушения в свертывающей и противосвертывающей систе­мах.

Что касается ВТОРИЧНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ, то они являются симптомами того или иного заболевания.

Так же как и первичные, эти формы могут быть абсолютными и отно­сительными.

Непосредственной причиной абсолютных эритроцитозов является повы­шенное образование эритропоэтина почечной тканью, что может отмечаться при следующих состояниях:

1. Хроническая экзогенная и эндогенная гипоксия.

2. Локальная ишемия почки (почек), реже - печени.

3. Опухоли из популяции клеток-продуцентов эритропоэтинов.

4. Гипепродукция АКТГ, ТТГ, СТГ.

5. Активация симпатического отдела ВНС.

6. Дефект глобина в молекуле гемоглобина.

7. Дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

Вторичные абсолютные эритроцитозы проявляются признаками актива­ции пролиферативных процессов красного ростка костного мозга. Измене­ния в периферической крови такие же, как и при остальных эритроцито­зах, за исключением увеличения числа лейкоцитов, тромбоцитов и особен­но ретикулоцитов выше нормы (последних более 2%).

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице обьема крови без признаков активации пролиферации клеток эритрона в костном мозге и без повышенияч их абсо­люного числа в периферической крови. Как правило, это отмечается:

1. при потере организмом жидкости - профузная диарея, рвота и т.д.;

2. при стресс-реакции (гиперкатехоламинемия).

Основная информация по различным классам АНЕМИЙ приведена в лек­ционном материале. В данном методическом пособии приведены материалы, необходимые для облее углубленного понимания лекции и недостаточноос­вещенные в ней.

К материалу о гемолитических анемиях

Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдедидрогеназы

Данная анемия назывется также ЛЕКАРСТВЕННОЙ, так ка гемолиз эрит­роцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных пре­паратов (или некоторых растительных продуктов) с ОКИСЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙС­ТВИЕМ.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хро­мосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая картина болезни наблюдается только в случае гомозиготности.

Эта анемия наиболее часто встречается у жителей "малярийного поя­са" жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plas­modium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно из заболеваний становится средством своеобразной защиты по отнош­нению к другому, более тяжелому.

Роль Г-6-ФД для эритроцитов сводится к ее участию в ГЛЮТАТИОНОВОМ ЦИКЛЕ.

Глютатион - это наиболее распространенное вещество серусодержащее вещество клетки. Его концентрация может достигать около 5 мМ в сомати­ческих клетках, где он может служить своеобразной сульфгидрильной бу­ферной системой.

Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является воссстанов­ленный НАДФ-H₂, а его образование из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.

Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восс­тановленного глютатиона и потому - к повышенной уязвимости его к окис­ляющим воздействиям. Кроме того, глютатион является коэнзимом для не­которых реакций в синтезе простагландинов, действует как субстрат для синтеза лейкотриенов и как восстановитель поврежденных антиоксидантов. Большое значение придается глютатиону в обезвреживании различных ксе­нобиотиков (такое соединение называют меркаптуровой кислотой).

Какова генетическая природа серповидноклеточной анемии?

Серповидноклеточную анемию вызывает наследуемая мутация HbA при которой глютаминовая кислота в положении 6 бетта-цепи глобина заменена на валин. Это расстройство наследуется аутосомно, так как ген, контро­лирующий синтез бетта-цепи глобина, локализуется в хромосоме 11. Лица, гетерозиготные по гену HbS, являются бесимптомными носителями СКА; го­ворят, что они несут признак серповидноклеточности. Гомозиготность по этому гену вызывает серповидноклеточную анемию. Другие распространен­ные формы серповидноклеточной болезни наблюдаются у лиц с сочетанием гетерозиготности по гену HbS и еще одной аномалии бетта-цепи глобина (HbC) или бетта-талассемии.

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

К характеристике апластических и гипопластических анемий

Эти формы анемий относятся к дизэритропоэтическим анемиям (ДЭА), развивающимся в результате нарушения пролиферации стволовых клеток.

По происхождению гипо-и апластические ДЭА могут быть наследствен­ными и приобретенными. Приобретенные ДЭА развиваются в результате действия -

1. физических факторов (например, ионизирующего излучения).

2. химических факторов (чаще всего, лекарственных препаратов - антибиотиков, сульфаниламидов, транквилизаторов, цитостатиков и др.).

3. биологических факторов (гл.обр. вирусов, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.)

Патогенез.

Ионизирующее излучение вызывает гипоплазию костного мозга.

Химические и биологические факторы реализуют свое действие по нескольким механизмам:

а) нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках;

б) нарушают клеточное и/или физико-химическое микроокружение стволовых клеток, обуславливающих расстройства механизма их пролифера­ции;

в) вызывают повреждение и гибель стволовых клеток в связи с обра­зованием иммунных (цитотоксических) лимфоцитов и/или антител.

Любой из вышеуказанных механизмов (или их комбинация) обусловли­вает нарушение пролиферации и/или гибель столовых клеток, включая клетки эритроидного ряда, что ведет к гипо- и апластическим анемиям.

Из наследственных ДЭА отмечаем анемию Фанкони. Причина - дефект гемопоэтической клетки. Патогенез - нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.

Проявления ДЭА. В костном мозге уменьшается количество ядерных клеток миелоидного ряда, в т.ч. эритрокариоцитов, увеличивается число лимфоидных клеток и содержание железа. В периферической крови может регистрироваться панцитопения. Содержание Hb снижено, падает количест­во ретикулоцитов, анизоцитоз (чаще макроцитоз).

ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ

Почему недостаточное функционирование поджелудочной железы приво­дит в результате к мальабсобции (синдром недостаточного всасывания) кобаламина?

Ферменты поджелудочной железы, особенно трипсин и химотрипсин, необходимы для расщепления слюной и желудочным соком кобаламин-связую­щего белка R-типа. Этот кобаламин-связывающий белок прочно соединяется с кобаламином и не участвует во всасывании (и фактически будет ингби­рировать всасывание). Причина существования этого белка в настоящее время неизвестна. Когда кобаламин поступает с пищей, он сразу связыва­ется с кобаламин-связывающим белком R-типа в желудке, тогда как внут­ренний фактор может отсутствовать или быть в небольшом количестве. Когда эти два белка поступают в двенадцатиперстную кишку, белок R-типа расщепляется ферментами поджелудочной железы, тогда как внутренний фактор остается интактным. Связывание кобаламина с белком R-типа осб­лабляется и кобаламин перемещается от белка R-типа к внутреннему фак­тору, необходимому для его всасывания. При недостаточном функциониро­вании поджелудочной железы этот транспорт не осуществляется из-за то­го, что расщепления белка R-типа не происходит.

Сколько времени требуется для того, чтобы развился дефицит коба­ламина при отсутствии его в пище?

Даже у истинных вегетарианцев, когда кобаламин исключен из диеты, дефицит его воспроизводится с трудом. Если весь кобаламин убрать из диеты, для индивида потребуется примерно 12 лет, чтобы у него развился дефицит кобаламина, потому что его запасы (преимущественно в печени) высоки.

По каким клиническим признакам можно различить дефицит фолата и дефицит кобаламина?

Клинические проявления дефицита фолатов и кобаламина очень похо­жи. Основным отличием является то, что у больных с дефицитом фолата не развивается поражение задних столбов спинного мозга или паралич, хотя у них могут быть явления депрессии или психоза.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Какие мы можем использовать тесты для диагностики железодефицит­ных состояний?

Существует множество тестов, но каждый из них имеет свои недос­татки.

СЭП - свободный эритроцитарный протопорфирин - его уровень нормален при талассемии, но увеличивается при ЖДА и анемиях на почве хронических заболеваний;

СЫВОРОТОЧНЫЙ ФЕРРИТИН - очень точный индикатор резервных запасов железа. Он содержит примерно 15-20% общего запаса железа в организме взрослого человека. Определяется почти во всех тканях, особенно высока его концентрация и синтетическая способность в печени, селезенке и костном мозге. Ферритин имеет молекулярную массу 440 000 D. Белок в свободном от железа виде назывеется апоферритином. Ферритин состоит из белковой оболочки, которая окружает ядро трехвалентного железа в виде комплексов окиси и фосфата железа. Каждая молекула апоферритина может сорбировать до 5000 атомов железа, однако большинство молекул феррити­на содержат от 1000 до 3000 атомов железа.

ОБЩАЯ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ СЫВОРОТКИ –

у лиц с дефицитом железа высока. Наиболее часто используется для косвенной оценки концентрации трансферрина.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

"ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ"

1. Как различаются анемии по интенсивности и качественным особен­ностям кроветворения?

2. Какие клинические стадии различаются в динамике острой постге­моррагической анемии и каков их патогенез?

3. Когда развивается хроническая постгеморрагическая анемия?

4. Каковы особенности картины периферической крови при В₁₂- и фо­лиево-дефицитной анемии?

5. Когда в норме у человека встречается мегалобластический тип кроветворения?

6. Как классифицируются гемолитические анемии?

7. Каковы гематологические признаки наследственного сфероцитоза?

8. Что такое "фавизм"?

9. Когда возникает гемолитическая болезнь новорожденных?

10. Каков патогенез Rh-несовместимости?

11. Каковы общие механизмы формирования компенсаторно-приспособи­тельных механизмов при различного рода анемиях?

ЗАДАНИЯ ПО УИРС

1. Гемолитическая болезнь новорожденных.

2. Принципы диагностики железодефицитных анемий.

3. Этиология и патогенез иммунных гемолитических анемий.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Лекция.

2. Патологическая физиология. Под ред. Адо А.Д. Томск. 1994 г.

3. Патологическая физиология. Под ред. Зайко Н.Н., Киев. 1985 г.

4. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Л.Йегера. - М.: Медицина, 1990 г., 3 т.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Руководство по гематологии. Под ред. А.И.Воробьева, 2 т. - М.: Медицина. - 1985 г.

2. М.П.Павлова. Руководство по гематологическим болезням у детей. Минск, "Выш.шк." - 1988г.

3. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа. - Л.,Наука. - 1982. - 224 с.

4. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуногематология. - Л.,Медицина. - 1988. - 312 с.

5. Мембраны и болезни: Сб.статей. Пер. с англ. - М.,Медицина. - 1980. - С. 17-134. (Обл.мед.библиотека).

8