Глава 33. Поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств 213

Соматические и неврологические причины личностных изменений

Травма головного мозга Сложные парциальные судорожные припадки Деменция (болезни Пика, Альцгеймера, Гентингтона, Злоупотребление лекарственными препарата- Вильсона, гидроцефалия с нормальным давлением) ми и алкоголем Новообразования мозга Нейросифилис Инсульт Инфицирование ВИЧ Рассеянный склероз Гипо- и гипертиреоз

1 0. Какие расстройства могут проявляться тревогой?

У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются опасение, страх, дрожь, беспокойство, головокружение, сухость во рту и сердцебиение. Такие признаки представляют собой обыч­ный вегетативный ответ на психологический стресс, но также могут быть отражением неди-агностированного соматического или неврологического заболевания. Подобно вышеопи­санным примерам, отсутствие соответствующей патологии в анамнезе, отсутствие провоци­рующего события и более поздний возраст начала подтверждают наличие лежащего в основе расстройства. У большинства пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями и сер­дечно-легочной патологией, часто обнаруживалась тревога.

Возможные расстройства, связанные с тревогой

Гипертиреоз Заболевание легких

Гипогликемия Прием определенных препаратов;

Феохромоцитома Синдром отмены алкоголя или седативных/гипнотических средств

Гипопаратиреоз Системная красная волчанка

Сердечно-сосудистая патология Болезнь Вильсона

11. Почему важно распознать конверсионное расстройство?

У многих пациентов имеются симптомы и признаки, указывающие на наличие соматиче­ского или неврологического расстройства, которые, на самом деле, представляют собой бес­сознательные проявления эмоционального конфликта. Клиницист должен быть готов распо­знать данные проявления. Это необходимо как для точной диагностики психических болез­ней, так и для отделения истерических клинических черт от тех, которые могут возникать вследствие соматического или неврологического заболевания. Важно помнить о том, что признаки и симптомы конверсионного расстройства часто встречаются у пациентов, страда­ющих установленным неврологическим заболеванием. Например, судорожные припадки неэпилептической этиологии могут встречаться у пациентов с установленным диагнозом су­дорожного расстройства. Такие традиционные признаки конверсионного расстройства, как чрезмерная слабость, неанатомические сенсорные нарушения и безразличие, могут отме­чаться у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими неврологическими рас­стройствами (более подробно конверсионное расстройство рассматривается в главе 31). Рас­стройства, часто сопровождающие истерию, включают:

Рассеянный склероз Осложненную мигрень

Системную красную волчанку Нейросифилис

Судорожные расстройства Эндокринные расстройства

12. Что представляет собой правильная оценка пациентов, у которых имеются поведенческие синдромы?

Как и во всех медицинских дисциплинах, разумно начинать с тщательного анамнеза, уде­ляя пристальное внимание началу и течению симптомов, прошлому и настоящему соматиче­скому и хирургическому анамнезу и полному обзору лекарственных препаратов (полученных по рецепту, без рецепта, заимствованных, украденных или приобретенных на улице). Следу­ет изучить семейный анамнез на предмет наличия соматических или психических заболева­ний. Необходимо полное обследование по системам. На этом этапе мы вновь пересматрива­ем методы лечения и лекарственные препараты.

214 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

Затем проводится детальное общее физикальное обследование, включая исследование неврологического и психического статуса. Лабораторные методы должны включать развер­нутый клинический анализ крови, анализ мочи, исследования функции щитовидной железы и скрининговое токсикологическое исследование. Например, вы можете встретить делирий вследствие гипогликемии или психоз, связанным с гипертиреозом. Могут быть показаны пульсовая оксиметрия или исследования газового состава артериальной крови, люмбальная пункция, серологические исследования на сифилис, тестирование на наличие ВИЧ, опреде­ление уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, скрининг на предмет наличия васкулита и измерение уровня тяжелых металлов, меди, церулоплазмина и порфиринов. Результаты данных тестов следует учитывать, когда признаки и симптомы указывают на вовлеченность конкретной системы органов или на наличие обратимых расстройств.

Дополнительные тесты включают электроэнцефалографию (ЭЭГ) и нейровизуализирую-щие исследования. ЭЭГ обеспечивает информацией относительно физиологии мозга и, кро­ме того, является безопасным и легко доступным методом, вследствие умеренной стоимости. Другое преимущество состоит в том, что, при необходимости, данное исследование можно провести у постели больного. ЭЭГ наиболее выгодно проводить при судорожных расстрой­ствах, но оно часто оказывается полезным при диагностике острых состояний спутанности, деменции и фокальных повреждениях мозга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) снабжают врача детальной анатомической информацией, причем М РТ визуализирует особенно хорошо те области мозга, которые могут принимать участие в патогенезе поведенческих и психиче­ских расстройств. Однако, вследствие их высокой стоимости, показания к проведению дан­ных исследований остаются неоднозначными. Некоторые поведенческие проявления, такие как острое состояние спутанности, деменция вследствие неизвестной причины, начальный эпизод недиагностированного психоза и первое проявление личностных изменений в воз­расте старше 40 лет, должны побуждать врача к назначению нейровизуализирующего иссле­дования. Другие показания включают фокальные неврологические нарушения, двигатель­ные расстройства, недержание мочи или признаки, указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления (такие, как головная боль, тошнота, рвота и отек диска зритель­ного нерва при обследовании глазного дна).

ЛИТЕРАТУРА

1. Cummings JL: Organic delusions: Phenomenology, anatomical considerations, and review. Br J Psychiatry

146:184-197, 1985.

2. Cummings JL: Psychosis in neurologic disease: Neurobiology and pathogenesis. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav

Neurol 5:144-150, 1992.

3. Cummings JL, Miller BL: Visual hallucinations: Clinical occurrence and use in differential diagnosis. West J Med

146:46-51, 1987.

4. Gorman DG, Cummings JL: Organic delusional syndrome. Semin Neurol 10:229-238, 1990.

5. Gould R, Miller BL, Goldberg MA, Benson DF: The validity of hysterical signs and symptoms. J Nerv Ment Dis

174:593-597, 1986.

6. Larson EW: Organic causes of mania. Mayo Clin Proc 63:906-912, 1988.

7. Mackenzie ТВ, Popkin MK: Organic anxiety syndrome. Am J Psychiatry 140:342—344, 1983.

8. Skuster DZ, Digre KB, Corbett JJ: Neurologic conditions presenting as psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am

15:311-333, 1992.

9. Strub RL: Mental disorders in brain disease. In Fredericks JA (ed): Handbook of Clinical Neurology, Vol 2. Amsterdam,

Elsevier, 1985, pp 413-441.

10. Taylor D, Lewis S: Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:742—751, 1993.

11. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK: Neurobehavioral presentations of brain neoplasm. West J Med 163:19—25,

1995.

12. Lyoo IK, Seol HY, Byun HS, Renshaw PF: Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: A

magnetic resonance imaging study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 8:54-59, 1996.

13. Yudofsky SC, Hales RE (eds): Neuropsychiatry, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992.