10. Необходимо ли осуществлять контроль за уровнем препарата в крови у каждого ребенка?

У детей крайне важно определять уровень ТЦА в крови в плановом порядке, так как кли­ническая эффективность связана с уровнем препарата в крови, а не с количеством принима­емого ТЦА; при этом концентрация препарата в плазме у пациентов, получающих одну и ту же дозу, может различаться до 40 раз. Дети отличаются от взрослых по содержанию жировой ткани и воды в организме, а также по уровню и характеристикам связывания препаратов с протеинами, активности ферментных систем. Следовательно, скорость образования и на­копления метаболитов ТЦА у них выше, чем у взрослых. Данные указывают на то, что как по-

ложительные, так и серьезные побочные эффекты ТЦА связаны с концентрацией препарата

в плазме крови. Таким образом, при лечении депрессии у детей необходимо осуществлять контроль за уровнем препарата. Перед началом лечения следует наблюдать ребенка в течение недели, поскольку примерно у 20% детей депрессивное состояние может пройти самостоя­тельно. Проводить контроль содержания в плазме других антидепрессантов нецелесообраз­но, так как их содержание в крови мало коррелирует с клиническим эффектом.

11. Расскажите о депрессии у подростков.

Несмотря на недостаток информации по этой проблеме, большинство клиницистов убеждены в том, что подростки, депрессия которых сходна по своим признакам с эндогенной депрессией у взрослых, хорошо реагируют на прием ТЦА. Большая депрессия у подростков характеризуется постепенным началом, анорексией, потерей веса, бессонницей среди ночи и ранним пробуждением, психомоторными нарушениями и наличием тяжелой депрессии в семейном анамнезе. Ранние утренние пробуждения настолько сильно отличаются от обыч­ного для подростков режима (поздние пробуждения с поздним засыпанием), что они сразу должны вызывать у врача подозрение в отношении депрессии. Многие подростки после ко­роткого пребывания в больнице без фармакотерапии перестают внешне выглядеть депрес­сивными. Достоверность лабораторных тестов для диагностики депрессии (например, декса-метазонового теста) сомнительна. Как и у взрослых, диагноз основывается на анамнезе и объективных данных. Обращайте внимание на наличие расстройств настроения в семей­ном анамнезе.

12. Какие могут возникнуть проблемы в терапии депрессивных состояний у подростков?

Проблемы касаются вопросов диагностики. У большинства подростков проявления деп­рессии отличаются от таковых у взрослых. При наличии у подростков симптомов депрессии, характерных для взрослых (например, потеря веса, уменьшение продолжительности сна, снижение энергии), к этим симптомам могут присоединиться слуховые галлюцинации. Не­которые данные указывают на то, что у этих подростков может в дальнейшем развиваться би­полярное расстройство. Поэтому таким подросткам с галлюцинациями может помочь назна­чение препаратов, стабилизирующих настроение перед терапией антидепрессантами или нейролептиками, или же в комбинации с ними.

Другая проблема с диагностикой возникает, когда у подростков имеется агрессия и раз­дражительность, но отсутствуют идеи величия или галлюцинации. Такое сочетание раздра­жительности и агрессии чаще всего встречается у подростков, страдающих расстройством поведения; такой диагноз обычно и ставят детские психиатры. Взрослые психиатры и психи­атры широкого профиля более склонны ставить диагноз биполярного расстройства и начи­нать лечение с нормотимиков, таких как вальпроевая кислота. Это рискованно, поскольку у подростков вальпроаты вызывают иногда значительные побочные эффекты. У девочек-подростков отмечалось выпадение волос, что является лишь временной проблемой, но поли-кистоз яичников, развивающийся у них, сохраняется на протяжении всей жизни. Многие детские психиатры считают, что диагноз биполярного расстройства не следует ставить при

15.

14.

озраста