16. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения?

План лечения, сфокусированный главным образом или исключительно на медикамен­тозных средствах, вероятно, не будет соответствовать потребностям пациента, страдающего расстройством личности. Многие подобные пациенты отчаянно жаждут облегчения дистрес­са и воспринимают фармакологическое вмешательство как панацею. Политерапия несет в себе риск комбинированной токсичности и вызывает склонность к суицидальности и ле­карственную зависимость, особенно, если коморбидным диагнозом является злоупотребле­ние психоактивными веществами. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих пе­ред пациентом, страдающим расстройством личности, требует разработки новых копинг-ме-ханизмов и лучших социальных навыков; даже при активной фармакотерапии подобные це­ли обычно достигаются посредством психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Andreasen NC, Black DW(eds): Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991.

3. Gorton G, Akhtar S: The literature on personality disorders, 1985-88: Trends, issues, and controversies. Hosp

Community Psychiatry 41:39-51,1990.

4. HoriA: Pharmacotherapy for personality disorders. [Review] Psychiatry Clin Neurosci 52:13-19, 1998.

5. Oldham JM: Personality disorders: Current perspectives. JAMA 272:1770-1776, 1994.

6. Oldham JM, Skodol AE: Personality disorders and mood disorders. In Tasman A, Riba MB (eds): Review of Psychiatry,

vol 11. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 418-435.

7. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. [Review] Am J Psychiatry

156:1312-1321, 1999.

236 V. Расстройства личности

8 . Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatment outcome in the NIMH treatment of

depression collaborative research program. Am J Psychiatry 147:711—718, 1990.

9. Siever LJ, Davis KL: A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 148:1657-1658,

1991.

10. Turkat ID: The Personality Disorders: A Psychological Approach to Clinical Management. Elmsford, NY, Pergamon

Press, 1990.

11. Tyrer P: Personality disorders. Management and Course. London, Butterworth, 1988.

Г лава 38. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Robin A. McCann, P.D., and Elissa M. Ball, M.D.

1 . Что такое пограничное расстройство личности?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) име­ет нестабильность — нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самои­дентичности. Эмоциональная нестабильность пациентов с ПРЛ характеризуется уязвимос­тью, интенсивностью и недостаточной регуляцией. Эмоции возникают быстро и легко и яв­ляются более интенсивными, чем у окружающих; пациенты часто испытывают трудности с тем, чтобы успокоить самих себя и вернуться к более стабильному исходному уровню. Они часто уязвимы к воспринимаемому или реальному отвержению и часто реагируют яростью, паникой и отчаянием.

Лица, страдающие ПРЛ, с трудом успокаивают сами себя, они могут пытаться блокиро­вать ощущения боли, испытывая, если не вызывая изменения сознания (включающие ощу­щение дереализации, деперсонализации и кратковременные психотические реакции с бре­дом и галлюцинациями). Для избежания интенсивного болезненного аффекта часто исполь­зуются прием психоактивных веществ, игра, чрезмерные траты, переедание и/или членовре­дительство, включая суицидальные угрозы, жесты и попытки. Пациенты с ПРЛ часто нано­сят самоповреждения, варьирующие от мелких царапин или прижигания себя сигаретой до передозировки или других актов, приводящих к помещению в блок интенсивной терапии (БИТ); подобные нефатальные, намеренные акты самоповреждения относятся к парасуици-дальному поведению.

2. Каковы диагностические критерии ПРЛ?

Критерии ПРЛ были разработаны скорее на основании консенсуса, чем по результатам эмпирического исследования; они были впервые опубликованы в 1980 г. DSM-III. Специфи­ческие диагностические критерии (1) ПРЛ в DSM-IV включают:

Глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости и проявляется в различных контекстах, как показано в следующих пунктах:

1. Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения. (Примечание: не включается суицидальное поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

2. Нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются че­ редованием между полюсами идеализации и девальвации.

3. Нарушение идентичности: заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения собственного Я.

4. Импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными веществами, неосторожное вождение, кутежи). (Примечание: не включаются суицидальное поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

5. Повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее поведение.