Врожденные заболевания, обусловленные дефектами гранул тромбоцитов

Для них характерны: увеличенное ВК, склонность к внутрикожным кровоизлия­ниям, умеренно или слабо выраженная склонность к кровотечению при трав­ме, хирургическом вмешательстве, стоматологических процедурах (табл. 5-3). Эти заболевания подразделяются на две группы: 1) с абсолютным дефицитом проагрегантных накопительных гранул (т. е плотных гранул, со­держащих АДФ, АТФ, кальций и серотонин); 2) с нормальным содержанием гранул, но нарушенной функцией гранулосекреторного механизма — так назы­ваемым аспириноподобным дефектом. В обоих случаях адгезия тромбоцитов и первичные волны агрегации in vitro с АДФ, адреналином и тромбином остаются в норме. Однако отсутствует или ослаблена вторичная волна агрегации из-за того, что тромбоциты не могут высвобождать адекватное количество эндогенного АДФ и других проагрегантных веществ. Кроме того, отсутствует или слабо выражена реакция in vitro на коллаген, поскольку для индуцируемой им агрегации также необходима активная секреция плотных гранул (рис. 5-1).

Врожденный дефицит плотных гранул может существовать как самостоятель­ное заболевание различной степени тяжести. Известен аутосомно-доминантный вариант семейного наследования этой патологии. Описаны случаи сцепленного аутосомно-доминантного наследования дефицита плотных гранул и альбиниз­ма — синдром Германского-Пудлака..

Лечение подобных врожденных нарушений обычно неспецифично. Переливания тромбоцитов с целью временной коррекции геморрагического диатеза следу­ет применять с осторожностью, учитывая риск развития осложнений после гемотрансфузий. Функции тромбоцитов улучшает десмопрессин, поэтому назначение данного лекарственного препарата предпочтительно для профилактики или лечения кровотечения. В некоторых клинических ситуациях прибегают к криопреципитату, но при его использовании могут возникать посттрансфузионные осложнения.

Приобретенные тромбоцитопатии

Приобретенная дисфункция тромбоцитов мо­жет иметь различную этиологию. Наиболее характерной причиной является прием аспирина или других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу — основной фермент в биосинтезе простагландинов. Происходят нарушения внутрен­него тромбоцитарного механизма стимул-реакция, что приводит к неспособности секретировать тромбоцитарные гранулы и в целом — к приобретенному расстрой­ству секреции. После инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы аспирином тромбоцит остается недееспособным, пока окончательно не покинет сосудистое русло. Поскольку каждые 5 дней происходит замена примерно 100 000-150 000 тромбомбоцитов/мкл, а концентрация 100 000 тромбоцитов/мкл обеспечивает нормальный гемостаз, то именно столько дней должно пройти после последнего приема аспирина, чтобы устранить вызванный им дефект. Поэтому хирургическое вмешательство и другие инвазивные процедуры следует отложить не менее чем на 5 дней после лече­ния препаратом. Другие НПВС тоже оказывают ингибирующее влияние на циклооксигеназу, но их эффект в противоположность аспирину обратим и исчезает при эли­минации этих препаратов из плазмы. Хотя время циркуляции каждого из НПВС различно и зависит от периода его полувыведения, функция тромбоцитов обычно нормализуется в пределах 24 ч. Если хирургическое вмешательство абсолютно необ­ходимо в ситуации, когда больной принимал аспирин или другие нестероидные про­тивовоспалительные препараты, назначение десмопрессина может временно улуч­шить функцию тромбоцитов. При отсутствии эффекта и продолжающемся сильном кровотечении прибегают к переливанию тромбоцитов.

Уремия. Вызывает различные качественные дефекты тромбоцитов. Полагают, что функциональная недостаточность тромбоцитов, вызванная уремией,— следствие аккумуляции токсических метаболитов из уремической плазмы.

Экстракорпоральное кровообращение. Качественная дисфункция тромбоцитов. Полага­ют, что она возникает из-за взаимодействия тромбоцитов с поверхностью трубок аппарата искусственного кровообращения (АИК), что приводит к частичной ак­тивации тромбоцитов и выделению гранул. Одновременно происходит механи­ческое повреждение тромбоцитов и их мембран элементами АИК.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС может сопро­вождаться тромбоцитопатией, что вызвано частичной активацией тромбоцитов циркулирующим тромбином, а также увеличением количества продуктов дегра­дации фибрина/фибриногена, конкурирующих с фибриногеном в отношении ре­цептора ГП Пb/Ша на мембране тромбоцита .

Тромбоцитопении.

Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение со­держания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Они включают повышенную склон­ность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, воз­никновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагичес­кими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной Тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к этому вопросу, отнеся тромбоцитопению к одной из 4 основных патогенетичес­ких категорий (табл. 5-4). Классификация по двум из них (тромбоцитопения рас­пределения и разведения) осуществляется по клинической картине и данным физикального обследования пациента. Тромбоцитопения разведения развивается в связи с сильным кровотечением при возмещении кровопотери растворами крис­таллоидов, плазмой, переливанием эритоцитарной массы. Тромбоцитопения распределения отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке. В норме примерно 70 % тромбоцитарной массы существуют в виде циркулирующих в пе­риферической крови тромбоцитов. Остальные 30 % секвестируются в селезенке и образуют селезеночный тромбоцитарный пул. При об­следовании больного с тромбоцитопенией приведенные ниже клинические осо­бенности могут помочь клиницисту предположить повышенное потребление клеток как причину заболевания.

Продуктивная тромбоцитопения. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают поражение делящихся и созревающих клеток, оказывая влияние на репликацию ДНК и трансляцию соответственно. Так как при остановке продукции тромбоци­тов их содержание в периферической крови линейно сокращается. Cамый низ­кий уровень тромбоцитов обычно наблюдается через 7-10 дней после мощного химиотерапевтического воздействия. Что касается лучевой терапии, то время максималь­ного снижения уровня тромбоцитов менее предсказуемо.

Миелофтиз. Инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, фиброз или гранулема костного мозга могут снизить образование тромбоцитов за счет вытеснения мегакариоцитов из их обычной гемопоэтической ниши. Этот процесс, известный как миелофтиз.

Тромбоцитопения, связанная с инфекцией. Хотя большинство вирусных инфекций вызывает тромбоцитопению посредством механизма потребления (см. далее), некоторые вирусы обладают прямым цитотоксическим действием на костный мозг и мегакариоциты, что приводит к развитию продуктивной тромбоцитопении. В настоящее время полагают, что связанная с ВИЧ Тромбоцитопения является продуктивной, по крайней мере частично.

Избирательная супрессия мегакариоцитопоэза, вызванная приемом лекар­ственных препаратов и употреблением алкоголя. Хотя на мегакариоциты отри­цательно влияет любой препарат, поражающий полипотентные гемопоэтические стволовые клетки, некоторые вещества оказывают избирательное действие на раз­вивающиеся мегакариоциты, прежде всего — этиловый спирт. Хроническое потребление алкоголя часто ассоциируется со слабой или умеренной тромбоцитопенией. Значительное потребление алкоголя может сопровождаться умеренно выраженной тромбоцитопенией и сниженным количеством костномозговых мегакариоцитов, что указывает на супрессию мегакариоцитопоэза. Прекращение потребления алкоголя приводит к восстановлению количества тромбоцитов в пределах 1-2 недель, что часто сопровождается временным тромбоцитозом.

Тиазидные диуретики и эстрогены также оказывают у некоторых больных избирательное, различное по силе супрессивное воздействие на образование тромбоцитов. Влияние тиазидов обычно слабо выражено и проявляется примерно через 2-3 недели после начала использования препарата, причем только у 25 % больных. Даже при длительном его приеме тромбоцитопения обычно остается стабильной. Количество тромбоцитов возвращается к норме, как правило, спустя 2-3 недели после прекращения приема тиазида.