1. 2. История болезни и исследование психического статуса в психиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Введение

Психиатры, так же как и специалисты других областей медицины, опираются на точную историю болезни как основу диагностики и лечения каждого заболевания. Составляя историю болезни, психиатры стремятся обрисовать и смутную картину личностных особенностей больного, как сильные, так и слабые его стороны. Это обеспечивает проникновение в природу отношений больного с близкими людьми, включая людей, играющих важную роль в прошлом и настоящем больного. Полную историю жизни больного получить невозможно, однако можно добиться относительно подробной картины его развития с ранних лет, определяющих развитие личности до настоящего времени.

Лучше всего при составлении истории болезни предоставить больному возможность самому рассказать о себе все так, как он хочет, и использовать в истории болезни его собственные слова. По мере того, как больной излагает свой рассказ, опытный врач определяет моменты, когда нужно задать вопрос, чтобы получить сведения, необходимые для истории болезни в психиатрической клинике идля оценки психического статуса.

Надо так организовать беседу, чтобы она явилась подготовкой к составлению истории болезни в письменном виде.

Предварительные данные

Письменная история болезни должна содержать имя больного, возраст, супружеский статус, пол, род занятий, родной язык (если это не английский язык), расовую принадлежность, национальность, вероисповедание, короткое сообщение отом, где больной проживает и обстоятельствах его жизни. Этим требованиям вполне отвечают, например, такие фразы: «Больной проживает один в меблированной комнате» или «Больная живет со своим мужем и тремя детьми в трехкомнатной квартире». Если больного госпитализируют, нужно включить в истории болезни сведения о предыдущих поступлениях в больницу при сходных условиях.

Основная жалоба

В основной жалобе представлена проблема, которая заставила больного просить помощи у специалиста. Основная жалоба должна быть записана так, как ее излагает сам больной, т. е. его словами. Если эти сведения записаны не со слов больного, надо указать, какое отношение к больному имеет лицо, дающее эти сведения. Часто больной начинает рассказ не с основной жалобы и только во время повторных бесед врачу удается выяснить, что же беспокоит больного больше всего, или почему он обратился за помощью именно сейчас. В некоторых случаях основные нарушения удается выявить не со слов самого больного, акого-то другого. Эти сведения может, например, дать тот, кто доставит в больницу больного с нарушениями сознания и ориентации. В идеальном случае основная жалоба больного позволяет понять, почему больной обратился за помощью именно сейчас.

Описание внешности больного

Хотя в письменной истории болезни подробное описание внешности больного дается в начале раздела, посвященного психическому статусу, желательно, чтобы ив настоящем разделе также содержалось короткое описание внешности и поведения больного. Это может понадобиться для того, чтобы даже человек, никогда не видевший больного, мог отличить его (ее) от множества других людей, ожидающих в приемной.

История диагностированного в настоящее время заболевания

Во время беседы врач должен уделить достаточно времени изучению симптомов, наблюдающихся у больного в данный момент. Именно эти симптомы обычно являются причиной, заставляющей больного обращаться за помощью к психиатру. Необходимо описать каждый симптом—его природу, причину и сопутствующие ему особенности. Наибольшее внимание следует уделить самым ранним проявлениям болезни и наиболее опасным для больного симптомам. Обычно даже такой неопределенный вопрос: «Как все это увас началось?» приводит ктому, что картина заболевания начинает постепенно проясняться. Иногда больной может достаточно четко изложить историю своего заболевания в хронологическом порядке. Однако врядеслучаев при проведении беседы приходится вносить внеесущественные коррективы.

Кроме того, психиатр должен тщательно ознакомиться с подробностями жизни больного в период начала развития симптомов и появлением нарушений, кульминация которых заставила больного обратиться кврачу. Врач обязан также установить, как повлияет заболевание пациента на его (ее) жизнь, например, сможет ли он (она) работать или сохранить семью.