МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ №2

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Хатьков Игорь Евгеньевич

Преподаватель: асс. Мамонов Дмитрий Александрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ермаковой Людмилы Германовны

Основной диагноз: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

Куратор: студентка 4 курса Лечебного факультета 33 гр. Каткова А.С.

Дата курации: 2.10.2012г.

г. Москва 2012г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: Ефимова Людмила Германовна

2. Возраст: 49 лет

3. Семейное положение: незамужем

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: находится на инвалидности

6. Адрес: г.Москва, ул.Федора Полетаева, д. 14/22, кв. 3

7. Дата поступления в клинику: 27.09.2012г.

ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, горечь во рту, слабость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больной 26.09.2012г. около 5.00 появились боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота. Вечером 27.09.12г. боли усилились. Самостоятельно купировать боли не удалось. СМП была доставлена в ГКБ №68.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 6 августа 1963 года. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Получила среднетехническое образование по специальности оператор ЭВМ. С 2001 года в связи с полученной травмой находится на инвалидности. Незамужем, имеет 2 детей . На данный момент проживает с детьми в квартире с нормальными жилищными условиями. Роды без осложнений. Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Перенесенные операции: спленэктомия в 2000 году. Злоупотребление алкоголем, табакокурение, прием наркотиков отрицает. Наследственность не отягощена. Эпид. анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: имеется непереносимость пенициллинов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больной: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая Рост: 158см Вес: 57 кг Температура тела: 36,7^оС

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное,

• патологической маски не выявлено,

• форма носа: правильная,

• носогубная складка симметричная,

• осмотр глаз и век: конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.

Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе), размера и формы головы не выявлено. Деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов, не выявлено. «Пляски каротид», пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не наблюдается.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов: бледно-розовый,

• влажность кожи: умеренная,

• тургор кожи сохранен.

Придатки кожи:

• оволосение по женскому типу.

• ногти правильной формы. Поперечная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые розовые. Высыпаний на слизистых не выявлено. Влажность слизистых сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подчелюстные	не пальпируются
Околоушные	не пальпируются
Надключичные	не пальпируются
Подключичные	не пальпируются
Подмышечные	не пальпируются
Локтевые	не пальпируются
Паховые	не пальпируются
Подколенные	не пальпируются

Мышцы:

• степень развития умеренная,

• тонус сохранен,

• сила мышц достаточна,

• болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено.

Кости:

• форма правильная,

• болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено,

• Состояние концевых фаланг пальцев рук удовлетворительное (симптом «барабанных палочек» отсутствует).

Суставы:

• конфигурация нормальная, припухлостей не выявлено,

• болезненности при пальпации не обнаружено,

• гиперемии и повышения температуры кожи над суставами не обнаружено,

• движения в суставах безболезненные.

Система органов дыхания Осмотр

Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая.

• над- и подключичные ямки выполнены,

• межреберные промежутки умеренной ширины,

• эпигастральный угол прямой,

• грудная клетка симметричная,

Дыхание:

• тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.

• ЧДД 18 в 1 минуту, дыхание средней глубины, ритмичное.

• соотношение вдоха и выдоха правильное.

• На момент курации одышки не выявлено.