- •Циркуляция в анатомически выделенных цепях
- •Циркуляция без участия анатомического препятствия
- •Связь различных фундаментальных механизмов с клиническими нарушениями ритма Преждевременное возбуждение предсердий
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Единая концепция внутрипредсердной циркуляции как механизма трепетания и мерцания предсердий
- •Глава 8. Предсердные нарушения ритма: клинические концепции
- •Патофизиология
- •Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
- •Блуждающий предсердный водитель ритма
- •Пароксизмальная синусовая тахикардия
- •Электрокардиографические признаки
- •Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
- •Лечение
- •Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)
- •Внутрисердечные эфи у больных с предсердной тахикардией
- •Лечение
- •Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Лечение
- •Мерцание предсердий
- •Глава 9. Ритмы предсердно-желудочкового соединения
- •Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»
- •Клиническое распознавание ритмов ав-соединения
- •Сложные диагностические проблемы
- •Проявления ритмов ав-соединения
- •Ритмы ускользания ав-соединения
- •Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы ав-соединения
- •Непароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Пароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Ложная атриовентрикулярная блокада
- •Псевдотахикардия
- •Эхо в атриовентрикулярном соединении
- •Парасистолия ав-соединения
- •Глава 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- •Механизмы
- •Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Электрофизиологически» исследования
- •Программная стимуляция предсердий
- •Программная стимуляция желудочков
- •Наблюдение во время приступа тахикардии
- •Введение лекарственных препаратов
- •Стратегия диагностики
- •Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Купирование острого приступа
- •Предупреждение повторных приступов
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Глава 11. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
- •Анатомические основы синдрома впу
- •Электрокардиография у больных с синдромом впу
- •Частота синдрома впу
- •Частота синдрома впу у больных с пароксизмальной тахикардией
- •Электрокардиографическая классификация синдрома впу
- •Сопутствующие расстройства сердечно-сосудистой системы
- •Клинические проявления синдрома впу
- •Пароксизмальная тахикардия при синдроме впу
- •Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути
- •Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом впу
- •Факторы, влияющие на клинические проявления тахикардии при синдроме впу
- •Мерцание предсердий при синдроме впу
- •Электрофизиологические исследования при синдроме впу
- •Диагностика и терапевтический подход при синдроме впу
- •Учащенное сердцебиение
- •Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома впу
- •Ведение больных со спорной электрокардиограммой
- •Больные с синдромом впу и не поддающейся лечению тахиаритмией
Внутрисердечные эфи у больных с предсердной тахикардией
Приступы начинаются при одном из следующих обстоятельств: 1) вследствие преждевременной экстрастимуляции; 2) спонтанно, при позднем предсердном экстравозбуждении, при котором конфигурация Р-волны идентична наблюдаемой во время тахикардии; 3) вследствие учащения синусового ритма (рис. 8.19). Инициация приступов с помощью программной экстрастимуляции или инкрементной стимуляции редко бывает воспроизводимой [49, 50], хотя в настоящее время мы зарегистрировали признаки циркуляции уже в 5 случаях (рис. 8.20 и 8.21). Сразу после инициации тахикардии часто наблюдается фаза ускорения ритма [51]. Картирование предсердий во время приступов предсердной тахикардии подтверждает эксцентрическое внеузловое происхождение этой аритмии. Неспособность экстрастимулов желудочков при тахикардии захватить предсердия ни с явно парадоксальной преждевременностью, ни с минимальной, зависящей от расстояния задержкой исключает участие дополнительных АВ-путей в возникновении тахикардии (в противном случае это могло бы объяснить эксцентрическую активацию предсердий во время приступа).
Рис. 8.19.Кратковременный спонтанный приступ предсердной тахикардии со смещением последовательности активации. Во время трех последних возбуждений ведущим становится левое предсердие. Отсутствие смещения электродов подтверждается соответствующими «картами» активации предсердий во время двух синусовых возбуждений в начале и в конце тахикардии. ЭГСПП — электрограмма средней части правого предсердия; Э1 ВПЧ— электрограмма верхней части правого предсердия; ЭГЛП — электрограмма левого предсердия.
Рис. 8.20.Короткий эпизод предсердной тахикардии, инициируемой в нижней части левого предсердия экстрастимуляцией правого предсердия (Ст. П).
Активность на ЭГ-отведении от коронарного синуса (ЭГКС) предшествует появлению активности на других отведениях. Два первых и последнее возбуждения являются нормальными синусовыми возбуждениями. Обозначения см. в подписи к рис. 8.10.
Рис. 8.21.Инициация и окончание пароксизмальной тахикардии в средней части предсердий при плановой экстрастимуляции предсердий (Рэкст, стрелка).
Вариабельность предсердно-желудочкового проведения, наблюдаемого во время приступа, позволяет исключить участие АВ-узла в развитии аритмии. Условные обозначения см. в подписи к рис. 8.10.
Рис.8.22. Относительная чувствительность пароксизмальной чисто предсердной тахикардии (контроль) к верапамилу (замедляет ритм желудочков за счет частичного блока АВ-узла, но ускоряет ритм предсердий) и к аймалину, который замедляет и затем прекращает тахикардию, приводя к восстановлению синусового ритма (последний фрагмент). Массаж каротидного синуса в данном случае оказывал такое же действие, как верапамил.
Если при триггерной экстрастимуляции предсердий определенно отмечается «феномен захвата» или если тахикардия может купироваться этим методом при стимуляции более отдаленного места, а затем и мест наиболее ранней активации во время приступа, то механизмом возникновения данной формы ППТ предположительно является наличие предсердного пути макроциркуляции. Действительно, такие импульсы проникают в цепь циркуляции через «заднюю дверь» и вблизи «слабого звена» цепи, где рефрактерный период имеет наибольшую продолжительность (см. рис. 8.21). Однако в большинстве случаев настойчивые попытки подавления тахикардии с помощью усиленной стимуляции предсердий необходимы только тогда, когда при аритмии наблюдается повышенная очаговая активность (рис. 8.22) [40, 52].