Псевдотахикардия
Термин «псевдотахикардия» подразумевает прежде всего внезапное удвоение частоты сердечных сокращений в результате интерполяции (вставки)- АВ-экстрасистол между синусовыми импульсами. В нашем госпитале анализ электрокардиограмм, в том числе полученных при помощи холтеровского монитора, в течение 6 лет позволил выявить 5 случаев этой редкой аритмии, причем в каждом из них сначала был поставлен ошибочный диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Средства, обычно применяемые при наджелудочковой тахикардии (дигиталис, антиаритмики I класса, кальциевые блокаторы), оказались совершенно не эффективными у всех 5 больных. Все эти больные страдали ишемической болезнью сердца, но дигиталисная интоксикация и какие-либо электролитные нарушения отсутствовали. На рис. 9.30 показаны фрагменты мониторной ЭКГ-регистрации при нормальном синусовом ритме (А), синусовом ритме с вставочными (помечено звездочкой) и невставочными (помечено двумя звездочками) АВ-экстрасистолами (Б и В), а также во время псевдотахикардии, вызванной постоянно возникающими интерполированными атриовентрикулярными экстрасистолами (Г). На рис. 9.31 на электрограмме пучка Гиса видна единичная вставочная АВ-экстрасистола на фоне нормального синусового ритма, с нормальным Н-потенциалом, предшествующим желудочковому возбуждению. На рис. 9.32 представлен другой случай псевдотахикардии, наблюдавшейся у больной 70 лет с приступами учащенного сердцебиения. На этот раз активность АВС развивается по парасистолическому типу с частотой импульсации парасистолического фокуса, близкой к синусовому ритму. Еще более интригующий механизм псевдотахикардии наблюдался у 3 пациентов с синусовой тахикардией и двумя проводящими путями в АВ-узле, у которых перемежались короткие и длинные интервалы Р—R. Переключение с короткого интервала Р—R на длинный вызывало наложение зубца Р на зубец Т предшествующего сокращения, симулируя тахикардию атриовентрикулярного соединения (см. рис. 9.24).
Рис. 9.31.ЭГ пучка Гиса (Гис), показывающая одну из АВ-экстрасистол с нормальным Н-потенциалом (ЭС-Н) и нормальным интервалом Н—Qв 65 мс. ВОПП — верхний отдел правого предсердия; ВПЖ — верхушка правого желудочка.
Рис.9.32. Псевдотахикардия у пациентки с жалобами на повторяющиеся эпизоды учащенного сердцебиения (А—Д). При Холтер-мониторинге выявлена фоновая синусовая брадикардия с частыми интерполированными ЛВС-экстрасистолами (точки), соответствующими атриовентрикулярной парасистолии при 48 уд/мин. Несколько раз в течение 24-часового холтеровского мониторирования частота синусового ритма приближалась к частоте АВС парасистолии, благодаря чему парасистолические разряды имели место между последовательными синусовыми сокращениями, что удваивало частоту сердечного ритма (Д). На лестничной диаграмме схематически представлена ЛВС-парасистолия с частотой 48 уд/мин и синусовым ритмом 47 уд/мин.
Эхо в атриовентрикулярном соединении
На рис. 9.3—9.5 представлены примеры ортоградного (нормального) предсердного возбуждения, медленно проходящего через АВС с последующим возвратом в предсердия (феномен атриовентрикулярного эха). Ранее было общепризнанным, что эхо имеет место внутри АВ-узла, где медленное проведение (важная предпосылка феномена эха) является нормой [17]. Обнаружение эха в дистальной части основного ствола пучка Гиса в случае АВ-блокады II степени типа Мобитц 1 (см. рис. 9.4) ясно показывает, что феномен эха может иметь место и в линейных структурах с быстрым проведением, таких как основной ствол пучка Гиса и, возможно, ножки этого пучка. Можно указать и на то, что на уровне ствола пучка Гиса возможно также существование стойкой циркуляторной тахикардии АВС. В большинстве случаев эхо-импульсы появляются в конце периодов Венкебаха, когда длительность интервалов Р—R возрастает до 0,3 с или более. Надо сказать, что независимо от причин возрастание длительности Р—R до указанных величин способствует возвращению импульса в предсердия (рис. 9.33). Существует и эхо в обратном направлении (т. е. возвращение идиовентрикулярного импульса, повернувшегося на 180° внутри АВ-узла, обратно в желудочки), однако оно наблюдается реже, чем ортоградное эхо; это, вероятно, объясняется тем, что чаще всего ЖЭ застает АВ-узел в состоянии рефрактерности, вызванной распространением ортоградной синусовой волны, и не может проникнуть в АВС.
Рис. 9.33.ЭКГ пациентки 31 года с трудно определяемым заболеванием сердца, у которой в течение нескольких лет наблюдались желудочковые экстрасистолы с вариабельными интервалами сцепления.
Скрытое проведение преждевременного возбуждения желудочков в ЛВС либо блокировало последующую синусовую волну (сокращения 2, 8 и 10, фрагмент Б), либо увеличивало интервал Р—R (сокращения 4, 8 и 12, фрагмент А). После увеличения интервала Р—R деполяризующий, импульс, медленно проходящий через АВ-узел, возвращается (феномен эхо) в предсердия, вызывая появление отрицательной Р-волны (направленные вверх стрелки на обеих лестничных диаграммах). Вслед за ретроградной активацией предсердий отмечается также отражение импульса в желудочки (QPS6, 10 и 13 на фрагменте А, а также 6 и 15 — на фрагменте Б). Пожалуй, наиболее замечательной особенностью представленных записей является чрезвычайно продолжительное ретроградное проведение через АВ-соединение, в результате которого отраженные Р-волны располагаются далеко от первоначальной волны. Эти далеко отстоящие ретроградные Р-волны были вначале приняты за АВ-экстрасистолы.