- •Циркуляция в анатомически выделенных цепях
- •Циркуляция без участия анатомического препятствия
- •Связь различных фундаментальных механизмов с клиническими нарушениями ритма Преждевременное возбуждение предсердий
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Единая концепция внутрипредсердной циркуляции как механизма трепетания и мерцания предсердий
- •Глава 8. Предсердные нарушения ритма: клинические концепции
- •Патофизиология
- •Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
- •Блуждающий предсердный водитель ритма
- •Пароксизмальная синусовая тахикардия
- •Электрокардиографические признаки
- •Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
- •Лечение
- •Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)
- •Внутрисердечные эфи у больных с предсердной тахикардией
- •Лечение
- •Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Лечение
- •Мерцание предсердий
- •Глава 9. Ритмы предсердно-желудочкового соединения
- •Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»
- •Клиническое распознавание ритмов ав-соединения
- •Сложные диагностические проблемы
- •Проявления ритмов ав-соединения
- •Ритмы ускользания ав-соединения
- •Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы ав-соединения
- •Непароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Пароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Ложная атриовентрикулярная блокада
- •Псевдотахикардия
- •Эхо в атриовентрикулярном соединении
- •Парасистолия ав-соединения
- •Глава 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- •Механизмы
- •Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Электрофизиологически» исследования
- •Программная стимуляция предсердий
- •Программная стимуляция желудочков
- •Наблюдение во время приступа тахикардии
- •Введение лекарственных препаратов
- •Стратегия диагностики
- •Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Купирование острого приступа
- •Предупреждение повторных приступов
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Глава 11. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
- •Анатомические основы синдрома впу
- •Электрокардиография у больных с синдромом впу
- •Частота синдрома впу
- •Частота синдрома впу у больных с пароксизмальной тахикардией
- •Электрокардиографическая классификация синдрома впу
- •Сопутствующие расстройства сердечно-сосудистой системы
- •Клинические проявления синдрома впу
- •Пароксизмальная тахикардия при синдроме впу
- •Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути
- •Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом впу
- •Факторы, влияющие на клинические проявления тахикардии при синдроме впу
- •Мерцание предсердий при синдроме впу
- •Электрофизиологические исследования при синдроме впу
- •Диагностика и терапевтический подход при синдроме впу
- •Учащенное сердцебиение
- •Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома впу
- •Ведение больных со спорной электрокардиограммой
- •Больные с синдромом впу и не поддающейся лечению тахиаритмией
Частота синдрома впу
Действительная частота синдрома ВПУ неизвестна; по имеющимся в литературе данным, она варьирует от 0,1 до 3 на 1000 ЭКГ [22]. Безусловно, синдром ВПУ диагностируется не во всех случаях, так как многие врачи считают, что для постановки такого диагноза необходимо наличие типичных электрокардиографических признаков (короткий интервал Р—R), расширенный комплекс QRS с начальной дельта-волной). Определение реальной распространенности синдрома ВПУ затруднено следующими обстоятельствами: 1) существованием так называемого интермиттирующего преждевременного возбуждения при непостоянном атриовентрикулярном проведении по ДП; 2) наличием левостороннего ДП, в результате чего (по причинам, изложенным выше) ЭКГ-проявления бывают спорными или даже нормальными.
Частота тахиаритмии при синдроме ВПУ.Частота тахиаритмии у больных с синдромом ВПУ также неизвестна. Согласно имеющимся данным, она варьирует от 12 до 80 % [7, 23]; подобная вариабельность, очевидно, обусловлена различием в отборе больных. В нашей серии наблюдений, включающей 265 больных с синдромом ВПУ, которые подверглись электрофизиологическому исследованию, нам удалось выявить электрокардиографически (еще до проведения стимуляции) либо наджелудочковую тахикардию, либо мерцание предсердий в 89 % случаев (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Типы тахикардии, установленные по данным ЭКГ до проведения электрофизиологических исследований у 265 больных с синдромом ВПУ
Тип тахикардии |
Число больных |
Процент больных |
НЖТ |
162 |
61 |
МП |
49 |
18 |
НЖТ + МП |
29 |
10 |
НЖТ — наджелудочковая тахикардия; МП — мерцание предсердий.
Частота синдрома впу у больных с пароксизмальной тахикардией
Синдром ВПУ является, вероятно, наиболее важным причинным фактором пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии. В группе из 120 больных, последовательно поступивших в клинику в связи с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, электрокардиографические признаки синдрома ВПУ на фоне синусового ритма были обнаружены у 69 больных (57 %). Столь высокая частота синдрома ВПУ особенно поразительна, если учесть возраст больных. Из 45 больных, у которых первый приступ пароксизмальной тахикардии наблюдался в возрасте до 21 года, у 33 (73 %) синдром ВПУ был выявлен электрокардиографически на фоне синусового ритма. Из 75 больных, переживших первый приступ тахикардии в возрасте старше 21 года, ЭКГ-диагноз синдрома ВПУ был поставлен у 36 (48 %).
Электрокардиографическая классификация синдрома впу
В 1945 г. Rosenbaum и соавт. [25] предложили классификацию синдрома ВПУ на основе определения формы комплекса QRS в грудных отведениях. Тип А синдрома ВПУ характеризуется доминированием R -волны в отведениях Vi, V2 и Ve, тогда как при типе В основным пиком комплекса QRS в правых грудных отведениях является S-волна.
Durrer и Roos [9] с помощью эпикардиального картирования показали, что синдром ВПУ типа В вызывается ранней активацией боковой поверхности правого желудочка. Впоследствии были получены данные о том, что у больных с синдромом ВПУ типа А имеет место ранняя активация левого желудочка [26].
Как показали интенсивные исследования, проведенные группой ученых университета Дьюка [20], дополнительный предсердно-желудочковый путь проведения, ответственный за развитие этого синдрома, может проходить не только по свободной стенке желудочков, но и по межжелудочковой перегородке. Следовательно, классификация Rosenbaum синдрома ВПУ (разделение на типы А и В) слишком упрощает электрокардиографический спектр этой аномалии. Была также предложена пробная классификация, основанная на определении локализации ДП по изменениям начальной фазы комплекса QRS как в грудных отведениях, так и в отведениях от конечностей [27]. Однако определение расположения ДП при синдроме ВПУ по конфигурации комплекса QRS во время синусового ритма может быть чрезвычайно трудным. Локализация ДП может быть достоверно установлена только при чисто преждевременных сокращениях (т. е. когда активация желудочков осуществляется исключительно или преимущественно через дополнительные пути) [20]. Как упоминалось ранее, у некоторых больных с синдромом ВПУ не наблюдается значительной преждевременности активации при синусовом ритме, что не позволяет надежно определить начальную фазу возбуждения желудочков через ДП. Другие факторы, затрудняющие определение локализации ДП: 1) наличие более чем одного ДП у больного; 2) одновременное проявление врожденного и приобретенного заболеваний сердца; 3) случайное наложение конечной фазы Р-волны на начальную фазу дельта-волны; 4) различие активации желудочков в зависимости от расположения ДП (в эпикарде или эндокарде) [20].