Ведение больных со спорной электрокардиограммой

Для лечения больных со спорными признаками синдрома ВПУ ввиду небольшого вклада ДП в активацию желудочков при синусовом ритме и, следовательно, нормальной величине интервала Р—R и нормальной ширине комплекса QRS клиницист сталкивается с проблемой постановки правильного диагноза преждевременного возбуждения. У ряда больных такой диагноз удается поставить при проведении следующих неинвазивных процедур: 1) массаж каротидного синуса для увеличения задержки возбуждения в АВ-узле, что повышает вклад дополнительного пути в активацию желудочков; 2) внутривенное введение таких препаратов, как аймалин или прокаинамид, которые, вызывая блок ДП, могут привести к исчезновению аномалий комплекса QRS, возникающих вследствие преждевременного возбуждения (см. рис. 11.17). Оба теста диагностически значимы лишь при получении положительных результатов. Влияние массажа каротидного синуса на проведение в АВ-узле зависит от многих переменных; у некоторых больных с синдромом ВПУ время проведения через АВ-узел может быть небольшим. Возможность вызвать блок ДП с помощью медикаментов, таких как аймалин и прокаинамид, зависит от исходной величины эффективного рефрактерного периода дополнительного пути [57].

При отрицательных результатах обоих неинвазивных тестов правильный диагноз синдрома ВПУ можно поставить только с помощью следующих процедур: 1) стимуляция предсердий с возрастающей частотой или 2) нанесение все более и более преждевременных тестовых стимулов предсердий [38]. Оба способа стимуляции предсердий, вызывая постепенное увеличение времени проведения через АВ-узел без изменения времени атриовентрикулярного проведения по ДП, позволяют определить преждевременность возбуждения.

Больные с синдромом впу и не поддающейся лечению тахиаритмией

Процент больных с синдромом ВПУ, страдающих либо пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, либо мерцанием предсердий, аритмия у которых не поддается контролю, определить довольно трудно. У многих больных, признанных неизлечимыми в других клиниках и. направленных к нам, нарушения ритма удалось устранить с помощью одного или нескольких препаратов, эффективность которых была установлена во время электрофизиологических исследований. Некоторые из этих больных обследовались повторно после перорального назначения тех же препаратов для определения эффективности такого метода лечения. Регулярно осуществлялся 24-часовой ЭКГ-мониторинг, позволяющий установить наличие (или отсутствие) аритмии у больного вне клиники.

Оптимальным результатом профилактического лечения больных с синдромом ВПУ является полное предотвращение приступов тахикардии. Иногда приходится констатировать сохранение приступов тахикардии, которые, однако, бывают непродолжительными и прекращаются спонтанно. Недостаточная эффективность лекарственной терапии вынуждает использовать другие методы лечения. Мы отдельно рассмотрим подходы к устранению мерцания предсердий и циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП.

Мерцание предсердий.У некоторых больных приступы мерцания предсердий с высокой частотой ритма желудочков сохраняются, несмотря на адекватное лечение антиаритмическими препаратами. Причина этого явления, возможно, состоит в том, что медикаментозное увеличение рефрактерного периода ДП в антероградном направлении минимально [58]. Как уже отмечалось, обычно чем меньше антероградный эффективный рефрактерный период ДП перед введением препарата, тем слабее ожидаемый эффект любого из доступных антиаритмиков, способных увеличить рефрактерность ДП. Ввиду того что длительность рефрактерного периода ДП в антероградном направлении еще больше сокращается при симпатической стимуляции [59], у таких больных следует рассмотреть возможность хирургического прерывания ДП.

Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути.Некоторые больные с синдромом ВПУ продолжают страдать от частых, плохо переносимых приступов пароксизмальной тахикардии даже при проведении медикаментозного лечения. Причиной этого, возможно, являются различия в степени влияния препарата на те или иные особенности ДП в антероградном и ретроградном направлениях [40].

Медикаменты, значительно увеличивающие рефрактерный период ДП в антероградном направлении, могут не оказывать никакого влияния на проведение в ретроградном направлении [38, 40]. Если препарат замедляет проведение и в цепи циркуляции, то его применение будет лишь способствовать инициации и поддержанию ЦТ. Для таких больных следует рассмотреть возможность использования других методов лечения, включая 1) имплантацию специально сконструированного водителя ритма после того, как электрофизиологическое исследование покажет приемлемость такого подхода; 2) хирургическое прерывание цепи циркуляции. Предоперационная подготовка, терапия в ходе операции и послеоперационное лечение таких больных подробно описаны группой ученых из университета Дьюка [20].