ЛЕКЦИЯ / 11.Экстрагенитальная патология
.pdf
Особенности течения и лечения соматических заболеваний при беременности и задачи терапевта поликлиники.
Лектордоцент Филипченко Е.М.
Кафедра поликлинической терапии
с курсом «Общая врачебная практика (семейная медицина) ФПК и ППС КубГМУ
2020
99,5 %
0,5 %
Малозначимые виды ЭГП –
болезни или состояния, при которых показатели материнской и перинатальной смертности, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальная заболеваемость не отличаются от общепопуляционных.
Значимая ЭГП –
многочисленная группа разнообразных болезней или состояний, которые по-разному и в различной степени влияют на эти показатели.
ЭГП — многочисленная группа болезней или состояний, которые в различной степени влияют на показатели материнской и перинатальной смертности, частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальную заболеваемость.
Основные причины материнской смертности от ЭГП:
инфекции — 36,3 %;
болезни системы кровообращения — 31,8 %,
болезни органов пищеварения — 13,6 %;
злокачественные новообразования — 13,6 %
увеличение аденогипофиза в 2–3 раза (морфологическая перестройка)
увеличение синтеза ТТГ и гормонов щитовидной железы
функция паращитовидных желез снижается (может способствовать нарушению обмена кальция)
увеличение β-адренореактивности и снижение α-адренореактивности (уменьшение сократительной активности миометрия с целью вынашивания плода)
увеличение плотности β-адренорецепторов в миометрии под действием прогестерона
активация β- адренорецепторов
угнетению эритропоэза
угнетение иммунитета
повышение секреции ренина почками
увеличение сердечного выброса
увеличение ДО легких (на 30–40%)
увеличение ЧДД на 10%
уменьшение ФОЕ на 20%
анемии,
иммунодефицитные
состояния
вегето-сосудистые
дисфункции АГ
увеличение функционирования системы мочеотделения
увеличение фильтрационной способности почек (почки выводят из организма не только продукты метаболизма матери, но и плода)
канальцевая реабсорбция практически не изменяется (задержка жидкости, пастозность тканей, особенно нижних конечностей)
процессы торможения в ЖКТ - гипотония всех отделов ЖКТ (топографо-анатомические изменения органов брюшной полости вследствие увеличения беременной матки и нейрогормональных изменений)
уменьшение запасов гликогена печени (переход глюкозы от матери к плоду)
изменение белково-синтезирующей функции печени (расходование белка плодом - снижение его содержания в организме матери).
Повышение массы тела за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода
Усиление обмена веществ
|
|
Формирование |
Физиологическая |
|
|
|
маточно-плацентарного |
|
гиперволемия |
|
|
|
кровотока. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения ССС
Физиологический рост активности |
|
Увеличение объема плазмы |
РААС |
|
и общего объема воды в |
|
|
организме беременной |
|
|
|
|
|
|
Увеличение секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов
Системная вазодилатация
Повышение уровня эстрогенов и прогестерона (способствуют увеличению чувствительности адренорецепторов к гормонам САС)
Увеличение
ударного объема (УО)
В состоянии покоя максимальное увеличение составляет 30–45% от величины УО до беременности.
Рост УО происходит в начальные сроки беременности.
Максимальное увеличение УО происходит на 26–32-й нед (на величину УО значительно влияет изменение положения тела беременной).
Увеличение МО сердца (достигает максимума – 33–50% от исходного уровня, на 26–32-й нед. беременности).
Снижение ОПСС в среднем на 12–34%.
Физиологическая |
Снижение САД на 10–15 |
|
мм рт.ст. и ДАД на 5–15 |
||
тахикардия |
||
мм рт.ст. (с первых недель |
||
|
||
|
беременности и до конца I |
|
|
триместра ) |
|
ЧСС к концу |
|
|
беременности на 15–20 |
Во II триместре АД стабильно. |
|
ударов в минуту превышает |
В III триместре повышается, |
|
ЧСС до беременности. |
достигая к моменту родов уровня |
|
|
АД до беременности (иногда |
|
|
превышая его на 10–15 мм рт.ст. ) |
|
Физиологическая |
|
|
гипертрофия миокарда |
ОЦК увеличивается в I |
|
(масса миокарда возрастает к концу III |
||
триместре и достигает |
||
триместра на 10–31% и после родов |
||
максимума к 29–36-й нед. |
||
быстро возвращается к исходному |
||
|
||
уровню). |
|
Увеличение УО. |
Увеличение |
Снижение ОПСС |
|
скорости изгнания |
|||
|
|
||
|
крови из сердца |
|
|
Гиперкинетический тип кровообращения : |
|
||
•работа сердце в наименее экономичном режиме
•компенсаторные возможности ССС резко ограничены, особенно в условиях патологии.
Факторы, приводящие к физиологической перестройке всех звеньев системы гемостаза (способствующие гиперкоагуляции):
•повышение резистентности к активированному протеину С во II и III триместрах;
•снижение активности протеина S вследствие уменьшения общего количества протеина S под действием эстрогенов и повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4b, который взаимодействует с протеином S;
•повышение уровней фибриногена и факторов II, VII, VIII и X;
•увеличение уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1
иPAI-2)
При физиологическом течении беременности в 6 раз повышается
риск венозных ТЭ (является главной причиной смертности женщин во время беременности и родов ):
•за счет обструкции венозного возврата растущей маткой
•венозной атонии
•изменений в системе гемостаза
Э к с т р а г е н и т а л ь н а я п а т о л о г и я
Первичная (не связанная с беременностью)
Хроническая
(имела место до наступления беременности)
Острая
(впервые возникла во время беременности)
•ССЗ
•Системные заболевания соединительной ткани
• |
Бронхо-легочные |
• |
Хирургические |
|
заболевания |
болезни |
|||
• |
Заболевания ЖКТ |
|||
• |
Пневмонии |
|||
• |
Болезни печени |
|||
• |
Инфекционные |
|||
• |
Болезни почек |
|||
болезни |
||||
• |
Хронические заболевания |
|||
• |
Острые лейкозы |
|||
крови |
||||
• |
Болезни нервной системы |
• |
Другие |
|
•СД
•Другие
Вторичная (связанная с беременностью)
Анемия беременных
•Гестационый пиелонефрит
•Гестационый диабет
•Перипартальная
кардиомиопатия
•Холестатический гепатоз беременных
•Острая жировая дистрофия печени
•Тромбоцитопения
беременных
•Дерматоз беременных
•Гингивит беременных
•Глюкозурия беременных
«Риск беременности, обусловленный ЭГП»
Вероятность существенного ухудшения состояния больной вследствие обострения/декомпенсации основного заболевания или возникновения его осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде и, в конечном счете, вероятность материнской смертности.