Менингиты

Гнойные менингиты. Краткие сведения по морфофизиологии краниоспинальной системы и ликвороциркуляции

Головной и спинной мозг, окружен тремя мозговыми оболочками (м.о.). Кнаружи находится твердая м.о. (Dura mater encephali), парьетальный листок которой одновременно является надкостницей. Висцеральный листок образует влагалища для нервов и синусы твердой м.о.  Паутинная м.о. Arachnoidea (mater) encephali - расположена кнутри от твердой, ложится над бороздами и образует цистерны. Под паутинной м.о. находится субарахноидальное пространство (САП), заполненное спинномозговой жидкостью (СМЖ). Самая внутренняя м.о. - мягкая (сосудистая) - Pia mater encephali,плотно прилежит к поверхности головного мозга (ГМ) и заходит вместе с сосудами в его толщу. В неврологии последние две м.о. принято называть мягкими (leptomeninx).

СМЖ (ликвор) образуется в сосудистых сплетениях желудочков ГМ, затем через межжелудочковое отверстие Монро перемещается в 3-й желудочек, оттуда - по Сильвиеву водопроводу - в 4-й желудочек,  затем, через непарное отверстие Можанди и парные отверстия Люшка, - в большую (мосто-мозжечковую) цистерну ГМ. Далее жидкость циркулирует в САП головного и спинного мозга. Экстрахориоидальный источник СМЖ - мозговая паренхима и арахноидальная мембрана. Соотношение количества продуцируемой жидкости сплетениями к экстрахориоидальной - 4:1. Местом резорбции СМЖ являются пахионовы грануляции.

Общие положения

Менингит (от лат. meningitis, - воспаление мягкой мозговой оболочки) - симптомокомплекс (синдром), обусловленный развитием воспаления преимущественно в сосудистой м.о. ГМ,  включает в себя интоксикационный, ликворогипертензионный, собственно оболочечный синдромы и синдром воспалительных изменений в СМЖ.

 

Вопросы классификации

С практической точки зрения наиболее удобна классификация менингитов (М.) по этиологическому признаку, характеру изменений СМЖ и патогенетической последовательности поражения м.о.

М. полиэтиологичны. Возбудителями М. могут быть бактерии (N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. Influenzae и др.), вирусы (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита (ЛХМ) и др.), высшие грибы (аспергиллы,       кандида, бластомицеты, криптококки), простейшие (токсоплазмы, амебы) и паразиты (цистицерки, эхинококки,  трихинеллы).

По характеру изменений в СМЖ выделяют гнойные М. (данные лабораторного исследования СМЖ трактуют как признаки гнойного воспаления в оболочках ГМ) и серозные (данные лабораторного исследования СМЖ трактуют как признаки серозного воспаления в оболочках ГМ). Гнойными чаще всего бывают бактериальные (важное исключение - туберкулезный М.) и грибковые М., серозными - вирусные, вызванные простейшими (за исключением амеб) и паразитами.

По патогенетической последовательности поражения м.о. различают первичные М. при которых отсутствуют клинические признаки инфекционного процесса который мог бы послужить источником обсеменения м.о. и вторичные, при которых такие признаки имеются. К первичным гнойным М. традиционно относят: менингококковый, пневмококковый, инфлюэнца-М., амебный М. (вызванный амебой из рода Naegleria). К первичным серозным - вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО, ЛХМ, вирусом эпидемического паротита.

Этиология

Три основных микроорганизма - Neisseria  Meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus  Influenzae (NSH) вызывают ~75-80% всех бактериальных М. NSH инкапсулированы. К важнейшим структурным единицам NSH клеток, обусловливающим их вирулентность и патогенность следует отнести фимбрии, капсулы, внешние мембранные белки, клеточную стенку и входящие в ее состав липополисахариды. Основные факторы вирулентности менингококков представлены в таблице:

 

ТАБЛИЦА    Факторы вирулентности менингококков

                   Капсулярный полисахарид

                   Пили

                   IgA - протеаза

                   Липополисахарид (эндотоксин)

                   Наружные мембранные белки

                   Наружные мембранные везикулы

                   Метаболический путь (способность извлекать железо из трансферрина)

 

На основании антигенных особенностей клеточной стенки NSH делят на серогруппы, серотипы, иммунотипы и так называемые электрофоретические типы (Ets) или клоны. Несмотря на обилие серологических вариантов, лишь немногие способны вызывать инвазивные заболевания. Так, только инкапсулированные штаммы Hib и S.pneumoniaeмогут вызывать инвазивные (системные) инфекции. Выделяемые от носителей штаммы NSH, как правило, не инкапсулированы и не вирулентны. Во время эпидемических подъемов заболеваемости от больных выделяют один, реже несколько серологических вариантов возбудителя.

 

H. Influenzae

Штаммы H. Influenzae разделяют на инкапсулированные и неинкапсулированные. Инкапсулированные делят на 6 групп (с а по f). Все инвазивные H.Influenzae принадлежат к типу b. Капсула состоит из повторяющихся полимеров полирибозил-рибитол-фосфата (ПРФ) и является важным фактором вирулентности.

 

Neisseria  Meningitidis

Менингококки делятся на серогруппы на основании разницы в структуре мембранного полисахарида. Известно 13 серогрупп: A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W135. Наибольшее число заболеваний вызывают N.Meningitidis групп A, B, C и Y, хотя удельный вес W135 неуклонно повышается.

 

Streptococcus pneumoniae

S.pneumoniae относится к a-гемолитическим стрептококкам. Известно 84 серотипа. Среди них только серотипы с нижними номерами вызывают тяжелые инвазивные болезни (14. 6, 18, 19, 23, 1, 4 и 9 вызывают ~85% тяжелых инвазивных болезней). Имеется достаточно высокая корреляция между серотипами, вызывающими пневмонию и М. Среди особых факторов патогенности S.pneumoniae следует отметить входящую в состав мембраны липотейхоевую кислоту.

Эпидемиология

Основными факторами, определяющими частоту М. различной этиологии, являются географический регион  (напр., страны “менингитного пояса” в Африке) и возраст:

 

ТАБЛИЦА.        Относительная частота встречаемости различных возбудителей                              менингита в зависимости от возраста (%)

 

Микроорганизм	Дети в возрасте до 1 мес.	Дети от 1 мес. до 15 лет	Взрослые
H. Influenzae	0-3	40-60	1-3
N. Meningitidis	0-1	25-40	10-35
S. Pneumoniae	0-5	10-20	30-50
Гр- бациллы	50-60	1-2	1-10
Streptococci	20-40	2-4	5
Staphylococci	5	1-2	5-15
Listeria species	2-10	1-2	5

 

К общим для всех трех возбудителей закономерностям следует отнести следующие:

1) Источник инфекции - больной или носитель. Носительство вирулентных штаммов встречается гораздо реже, чем невирулентных (неинкапсулированных или нетипируемых). Имеется обратная зависимость между частотой носительства и генерализованных форм болезни.

2) Путь передачи - воздушно-капельный.

3) Для возникновения инфекции необходимо наличие определенного преморбидного фона (крайние возрастные группы, травмы головы, алкоголизм, заболевания крови, экстракраниальные опухоли, болезни селезенки и аспленические состояния и др.). Состояния, наиболее часто ассоциирующиеся с пневмококковыми М., представлены в таблице:

 

ТАБЛИЦА Состояния ассоциированные с пневмококковыми менингитами

          Пневмония (~15-25% пациентов)

          Средний отит (~30% пациентов)

          Синусит

          Фистулы ЦНС, ликворея

          Травмы головы (~10% пациентов)

          Алкоголизм, цирроз, спонтанные бактериальные перитониты (~20-35% пациентов)

          Серповидно-клеточная анемия, талассемия

          Различные аспленические состояния

          Синдром Wiskott-Aldrich

          Множественная миелома

 

4) Наличие сезонности.

5) Чаще болеют мужчины.

Особенности эпидемиологии М., вызванных различными возбудителями

H. Influenzae

В США  H. Influenzae - лидер в этиологии М. (около 60 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет). Пик заболеваемости приходится на июнь и сентябрь - ноябрь. М. в возрасте до 2 мес. редки, обусловлены переносом материнских антител. Наиболее  часто встречаются от 4 мес до 4 лет. Риск инфецирования при домашних контактах в 600 раз выше чем в популяции и профилактика основывается на приеме а/б средств. Продолжительность носительства от недель до месяцев. Частота носительства с возрастом возрастает, системных инфекций - падает. Наличие перекрестного реагирования с антигенами E. Coli является доказанным и способствует иммунизации против Hib. Наличие двух сезонных пиков заболеваемости наводит на мысль о важности ассоциаций с вирусами.

N.  Meningitidis

Пик заболеваемости приходится на конец зимы - раннюю весну независимо от наличия эпидемии. Чаще встречается у рекрутов и лиц, злоупотребляющих  алкоголем. Подъемы заболеваемости встречаются с интервалом 20-30 лет, в Африке - 8-12 лет, там поражается 1% популяции. Ежегодно у 6% популяции развивается назофарингеальное носительство. Частота его существенно возрастает с возрастом.

Streptococcus pneumoniae

Наиболее частая причина М. у взрослых. Наибольшее число случаев приходится на декабрь - май. Уровень антител снижается несмотря на продолжающуюся колонизацию, поэтому частота носительства уменьшается с возрастом (30-35% у 6-11 летних и 18-19% у взрослых). Продолжительность носительства от недель до месяцев, у детей больше чем у взрослых, выше - в закрытых популяциях - школах, детских садах (27-58%) и казармах (50-60%).

Грам - отрицательные бациллы

~84% случаев сепсиса и М. у новорожденных вызывает E.Coli. Важными микроорганизмами у взрослых являются штаммы Klebsiella (~40%), Pseudomonas aerogenosa (~10-20%). Инфекция ассоциируются с 3 основными состояниями: а) травмами головы, особенно в сочетании с ринореей и отореей (~30%); б) нейрохирургическими вмешательствами (~50%); в) другими состояниями (~20%) - стронгилоидоз, Гр- бактериемия, прорыв абсцесса ГМ, иммунодефицит. Частота инфекции растет с возрастом, особенно у лиц с деменцией, алкоголизмом, сахарным диабетом.

Streptococcus agalacticae

Стрептококки группы В являются наиболее частой причиной неонатальных инвазивных заболеваний (таких как сепсис и М.) в США. Чаще болеют дети и беременные. У взрослых, кроме беременности, имеют значение следующие факторы: сопутствующие опухолевый рост, поражение печени, алкоголизм, диабет, неврологические дефициты, поражение почек, искусственные клапаны сердца, внутривенные катетеры, назначение кортикостероидов и ВИЧ-инфекция.

Listeria monocytogenes

Одна из наиболее важных причин М. у новорожденных (источник инфекции - патология генитального тракта или субклиническая инфекция матери). Хотя L.monocytogenes может вызывать М. и у здорового взрослого, чаще инфекция возникает у алкоголиков, больных диабетом, старческом возрасте (³  75 лет) и у лиц с иммуносупрессией (применение кортикостероидов, цитостатиков и ВИЧ). Большинство случаев являются спорадическими (в Северной Европе - ~2-3 на 1 000 000 /год). В большей части случаев сообщения  о контакте с животным отсутствуют. До 20% спорадических случаев связано с использованием загрязненной пищи. Риск инфекции возрастает летом.

Staphilococcus aureus

М., вызванные St.aureus встречаются относительно редко (0.8-8.8% расследованных бактериологически случаев).St.aureus - вторая по частоте причина инфекций при шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии (~20%). Хотя М. при инфекционном эндокардите необычны, если они возникают, наиболее вероятно их причиной являются St.aureus. Другие важные ассоциированные состояния - травмы, нейрохирургические вмешательства, абсцессы (церебральные, эпидуральные, абдоминальные, ротоглотки), синуситы, остеомиелиты, пневмонии, целлюлиты, инфекции внутрисосудистых протезов и шунтов. Смертность среди взрослых высокая (~50%), особенно при наличии экстракраниального источника инфекции.