Лечение осложнений. Судороги

Встречаются у 30-40 % детей и более чем у 30% взрослых больных пневмококковым М. в течение первых дней болезни. При отсутствии быстрой и четкой помощи может развиться эпилептический статус.

Для начальной терапии рекомендуются короткодействующие антиконвульстанты (лоразепам или диазепам). Лоразепам назначается внутривенно по 1-4 мг взрослым и 0,05 мг/кг детям. Продолжительность действия лоразепама у взрослых в 3-4 раза больше чем диазепама. 4 мг лоразепама по терапевтической эффективности эквивалентны 10 мг диазепама. Диазепам назначается в дозе 0,25-0,4 мг/кг (максимум - 10 мг) со скоростью 1-2 мг/мин. Доза в 10 мг может быть повторена 3 раза с интервалом 15-20 минут. Продолжительность полужизни диазепама 15 минут, следовательно его концентрация в крови снижается быстро.

Антиконвульсанты длительного действия могут быть назначены сразу после диазепама или лоразепама. Антиконвульсантом выбора у взрослых и детей является фенитоин, который назначается в дозе 18-20 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин. Фенитиоин может увеличивать интервал Q-T  и вести к гипотензии. Если препарат эффективен в этой дозе, ее постепенно снижают. Фенитоин очень эффективный препарат для контроля за судорогами без применения препаратов, угнетающих сознание и ИВЛ. При в/в введении пиковая концентрация достигается в течение 15 минут. Продолжительность полужизни 36 часов. Концентрация в сыворотке больше 25 mг/мл необходима для прекращения эпилептического статуса. Если дозы 18-20 мг/кг не прекращают судорожной активности, вводят еще 500 мг фенитоина. Поддерживающая доза 100 мг каждые 6 часов у взрослых может быть начата сразу после первоначальной.

Если Ф. не купирует судороги, больного переводят на ИВЛ и начинают лечение фенобарбиталом. Его назначают взрослым в дозе 100 мг/мин до прекращения судорожной активности или общей дозы 20 мг/кг.  Стартовая доза у детей 20 мг/кг назначается со скоростью 30 мг/мин. Наиболее частым побочным эффектом является депрессия дыхания и гипотония. Если удается контролировать данные осложнения, а судорожная активность продолжается, может быть дан фенобарбитал в дозе 10 мг/кг. Основная причина неудач противосудорожной терапии - малые дозы или недостаточная скорость введения антиконвульсантов.

Комбинация фенитоина и фенобарбитала будет контролировать судорожную активность у подавляющего большинства пациентов. Когда все же этого нет, должна быть проведена общая анестезия с пентобарбиталом. Дозы одинаковы для детей и взрослых: 3-5 мг/кг стартовые и 1-2 мг/кг/час поддерживающие.

Лечение осложнений. Баланс жидкости

Первоначальные дозы вводимой жидкости у детей ограничиваются половиной суточной потребности или, приблизительно, 800-1000 мл/м²/день. Для лечения рекомендуется 5% раствор декстрозы с четверть или полунормальным солевым раствором и 20-40 мЭкв/л раствором калия. Концентрация натрия и уровень мочевины должны оцениваться каждые 6-12 часов. Объем жидкости может быть повышен, когда концентрация натрия превысит 135 мЭкв/л. В большинстве случаев поддерживающие дозы 1500-1700 мл/м²/день могут быть достигнуты через 36-48 часов после начала лечения.