Лечение осложнений. Повышение внутричерепного давления

Клиническими признаками повышенного ВЧД являются а) нарушение сознания от оглушенности до комы; б) расширенные, плохо реагирующие на свет или нереагирующие зрачки; в) ненормальные движения глазных яблок; г) брадикардия и повышение АД. Отсутствие отека соска зрительного нерва не говорит против повышения ВЧД. Одно из последствий повышения ВЧД - дислокация ГМ и вклинение. Признаки: а) неодинаковые или расширенные не реагирующие зрачки: в) косоглазие или отсутствие содружественного движения глаз; г) брадикардия, патологическое дыхание.

ВЧД более 20 мм рт.ст. следует считать повышением. Лечение представлено в таблице:

 

ТАБЛИЦА. Схема лечения повышенного ВЧД

1. Подъем головного конца кровати на 30⁰

2. Гипервентиляция с РаСО₂  между 27 и 30 мм рт.ст.

3. Маннитол

а. Детям: 0,5-2,0 г/кг в течение 30 минут и повторно при необходимости

            б. Взрослым: 1,0 г/кг болюсной инъекцией или 0,25 г/кг каждые 2-3 часа

4. Пентобарбитал

            а. Первоначальная доза: 20-30 мг/кг

            б. Поддерживающая доза: 1-2 мг/кг/час

 

Подъем головного конца кровати на 30 градусов уменьшает ВЧД. Интратрахеальные манипуляции (отсасывание слизи и интубация), поворот головы (особенно влево),  чрезмерное ее запрокидывание, повышает ВЧД. Это может быть. уменьшено предварительной инъекцией лидокаина (1.5 мг/кг).

Гипервентиляция, снижая РаСО₂, вызывает вазоконстрикцию Это уменьшает кровенаполнение ГМ и, таким образом, снижает ВЧД. ВЧД снижается с задержкой 30 сек. после снижения РаСО₂ и остается на таком уровне в течение 15-20 мин. При снижении РаСО₂ меньше 20 мм рт.ст. может наступить церебральная ишемия. Эффективность этого метода снижается после 48 часов непрерывного использования. Т. обр. Гипервентиляция м. б. прервана если в течение 24 часов ВЧД остается ниже  15 мм рт. ст. или раньше, если ОГМ не прогрессирует.

Гиперосмолярные агенты, такие как маннитол снижают ВЧД путем уменьшения концентрации воды в ткани ГМ. Маннитол дают в виде болюса по 1 г/кг в течение 10-15 минут или малыми дозами по 0,25 г/кг каждые 2-3 часа. Болюсная инъекция м. б. повторена через 3-4 часа для поддержания осмоляльности 315-320 мОсм/л.

Дексаметазон снижает повышенное ВЧД при опухолях ГМ. Их использование при М. имеет свои неудобства. Снижается проницаемость ГЭБ для антибиотиков. Поэтому стероиды назначают в первые 4 дня лечения (дозы см. выше).

Высокие дозы барбитуратов м. б. эффективны при лечении М. когда Гипервентиляция и осмотические диуретики не в состоянии контролировать повышенное ВЧД. Барбитураты снижают метаболизм ГМ, потребности ГМ в кислороде и уменьшают тем самым кровоток. Результат - снижение ВЧД.  Первоначальная доза: 20-30 мг/кг, поддерживающая доза: 1-2 мг/кг/час. Этот вид лечения требует мониторинга ЭЭГ. Барбитураты назначаются пока ВЧД не упадет до 20 мм рт.ст или пока на ЭЭГ не будет признаков глубокого угнетения ГМ. Рекомендуемая концентрация препарата в крови - 20-40 mг/дл. Для контроля за сердечным выбросом рекомендуется использование катетера Свана-Ганца.  Высокие дозы кардиотоксичны и ассоциируются со снижением сократительной функции, аритмиями и гипотензией. Пентобарбитал является препаратом выбора поскольку это лекарство имеет относительно короткий период полу-жизни (24 часа в сравнении с фенобарбиталом - 5 дней). Барбитуратовая кома должна поддерживаться до тех пор, пока ВЧД не сохранится не более 20 мм рт.ст. в течение 24 часов. Дозу снижают постепенно для предупреждения повышения ВЧД.