Иммуносупрессивный макроорганизм

Риск развития М. у больного с иммуносупрессией зависит от заболевания, явившегося причиной иммуносупрессии, продолжительности иммуносупрессивной терапии. Существует 4 основных типа иммуносупрессивных состояний. а) дефект Т-лимфоцито-макрофагальной функции (клеточно-опосредованный иммунитет); б) дефекты гуморального иммунитета; в) дефекты числа и функции нейтрофилов; г) сниженная функция селезенки вследствие ее удаления, заболевания, радиотерапии, в результате чего нарушается способность к удалению инкапсулированых микроорганизмов.

Пациенты с дефектами Т-лимфоцито-макрофагальной функции включают: а) лимфомы, особенно лимфогранулематоз; б) реципиенты трансплантатов; в) длительная кортикостероидная терапия; г) ВИЧ-инфекция. Наиболее часто эти пациенты страдают от инфекций с внутриклеточным расположением возбудителя. Наиболее частой причиной М. у таких больных являются листерии.

Пациенты с дефектами гуморального иммунитета не способны контролировать инфекцию путем выработки соответствующих антител. У этих больных наиболее часты инфекции, вызванные инкапсулированными микроорганизмами. Это больные лимфолейкозами, миеломной болезнью, болезнью Ходжкина после радио и химиотерапии. Наиболее часты у них инфекции вызванные пневмококком, менингококком и гемофилюс. Чаще всего М. у них имеет фулминантное течение и смерть наступает в течение нескольких часов.

При спленэктомии может развиваться сверхмассивная бактериемия и фулминантный М. вследствие снижения фильтрующей функции синусоидов селезенки извлекать из кровотока инкапсулированные микроорганизмы и б) вследствие снижения способности продуцировать опсонины класса Ig M.

Пациенты с нейтропенией имеют риск развития синегнойной инфекции и инфекции, вызванной микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae. Клинические проявления при этом минимальны и болезнь носит торпидный характер.

Лечение. Общие принципы терапии.

Следующие факторы определяют эффективность антимикробной терапии: а) способность антибиотика (а/б) проникать через ГЭБ; б) активность а/б в гнойной СМЖ; в) скорость метаболизма и клиренс а/б из СМЖ.

Способность к проникновению зависит от а) степени липофильности; б) степени ионизации и физиологической рН; в) связывания с белками крови; г) размера молекулы и структуры а/б; д) состояния ГЭБ.

В случае проникновения а/б в СМЖ имеется несколько факторов, влияющих на искоренение инфекции. а) Высокая концентрация белка в СМЖ может ограничивать концентрацию свободного активного а/б; б) Концентрация а/б в СМЖ должна превышать минимальную бактерицидную концентрацию в 10-20 раз. в) Концентрация бактерицидного а/б может снижаться одновременным назначением  бактериостатического а/б.

Лечение

Hemophilus influenzae Type b

Для лечения М. данной этиологии показано назначение ампициллина с хлорамфениколом до определения чувствительности микроорганизма. В случае устойчивости к ампициллину, продолжают монотерапию хлорамфениколом и наоборот. В связи с появлением полирезистентных штаммов антибиотиком выбора становятся цефалоспорины третьего поколения (Ц3п) - цефотаксим или цефтриаксон.

Достаточно 10-дневного курса антибиотикотерапии, хотя у некоторых пациентов требуется 14-17 дневный курс.

 

Neisseria meningitidis

Пенициллин G (250 000 Ед/кг/день внутривенно через 4 часа) и ампициллин (300-400 мг/кг/день через 4 часа) является достаточным для лечения. Достаточен 7-дневный курс. При аллергии к пенициллинам вполне подходит замена хлорамфениколом.

 

Streptococcus pneumoniae

Рекомендуется назначение пенициллина G или ампициллина. В связи с появлением резистентных к пенициллину штаммов в этих случаях лечение проводить цефалоспоринами третьего поколения. В случае инфекции, вызванной особо высокорезистентным штаммом (минимальная подавляющая концентрация ³2 мг/мл), лечение проводить ванкомицином (40-60 мг/кг/день через 6 часов).

 

Гр-отрицательные бациллы

Показано сочетание Ц3п с аминогликозидами. В случаях инфекции, вызванной Ps. aeruginosaпоказано назначение цефтазидима, при необходимости - в комбинации с аминогликозидами, если синегнойная палочка предполагается в качестве этиологического агента но не доказана, а также в случае задержки санации СМЖ при монотерапии цефтазидимом.

Хотя фторхинолоны находятся в фазе клинических испытаний, при Гр- бациллярном М. можно назначить пефлоксацин в случае выделения полирезистентных штаммов микроорганизмов.

 

Streptococcus agalactiae

Комбинация пенициллина G или ампициллина с аминогликозидами является стандартной при лечении инфекций, вызванных стрептококками группы В (СГВ). Комбинация обусловлена наличием синергизма в отношении СГВ in vitro  и появлением резистентных штаммов СГВ.

 

Listeria monocytogenes

Ампициллин (часто в сочетании с аминогликозидами) является препаратом выбора. При аллергии к пенициллинам рекомендуется внутривенное введение триметоприм-сульфата. Возможно оральное применение препарата, однако оптимальная продолжительность лечения при этом не установлена.

 

Staphilococci

Нафциллин или оксациллин в дозе 9-12 г/день у взрослых или 200-300 мг/кг/день каждые 4 часа у детей. Ванкомицин - препарат выбора при метициллин-резистентных стафилококках и при аллергии к пенициллинам. 2 г в день внутривенно (1 г через 12 или 500 мг через 6 часов) и 40 мг/кг/день для детей. При выделении стафилококка через 48 часов от начала лечения необходимо перейти на внутрижелудочковые и/или интралюмбальные инъекции ванкомицина по 20 мг 1 раз в день для взрослых.

 

Анаэробы

Пенициллин G в сочетании с хлорамфениколом. При подозрении на абсцесс или в качестве монотерапии - метронидазол внутривенно.

Рекомендуемые антибиотики и дозы для лечения бактериальных менингитов

ТАБЛИЦА. Рекомендуемые антибиотики для лечения бактериальных менингитов

Микроорганизмы	Антибиотик
H. influenzae type b	Цефалоспорины третьего поколения[1] или ампициллин+хлорамфеникол
N. meningitidis	Пенициллин G или ампициллин
S. pneumoniae	Пенициллин G или ампициллин
P.aeruginosa	Цефтазидим (+аминогликозид)
S.aureus (метициллин-чувствительный)	Нафциллин или оксациллин
S.aureus (метициллин-резистентный)	Ванкомицин
Коагулазо-негативные стафилококки	Ванкомицин[2]
L. monocytogenes	Ампициллин(+аминогликозид)
Enterobacteriaceae	Цефалоспорины третьего поколения^1,^[3]
S. agalactiae	Пенициллин G или ампициллин (+аминогликозид)

 

 

ТАБЛИЦА. Рекомендуемые дозы антибиотики для лечения бактериальных  менингитов у взрослых

Антибиотик	Общая дневная доза (кратность введения)
Penicillin G	20 000 000-24  000 000 Ед/день (каждые 4 ч.)
Ampicillin	12 г/день (каждые 4 часа)
Ceftriaxone	4-6 г/день (каждые 12 ч.)
Cefotaxime	8-12 г/день (каждые 4 ч.)
Ceftazidime	6 г/день (каждые 8 ч.)
Vancomycin	2 г/день (каждые 12 ч.)
Nafcillin, oxacillin	9-12 г/день (каждые 4 ч.)
Chloramphenicol	4 г/день (каждые 6 ч.)
Gentamicin, tobramycin	5 мг/кг/день (каждые 8 ч.)
Amikacin	15 мг/кг/день (каждые 8 ч.)
Trimethopim / sulphamethoxazole	10 мг/кг/день (каждые 12 ч.) (по триметоприм-основанию)

 

 

            

 

[1] Цефотаксим или цефтриаксон

[2] Рифампицин добавляют когда нет улучшения после 48 часов монотерапии

[3] Цефтазидим если выделен или предполагается P.aeruginosa

Эмпирическая антибиотикотерапия

Взрослые (15-50 лет)

Наиболее частая причина инфекции - менингококк и пневмококк (~85%). Исходя из этих соображений назначают пенициллин или ампициллин в соответствующих дозировках. Как альтернативный способ - назначение Ц3п. Все пневмококки должны быть тестированы на устойчивость к пенициллину и ампициллину. При устойчивости - Ц3п, при высокорезистентных штаммах - ванкомицин.

 

Пожилые

Наиболее частая причина - пневмококк, хотя возможны Гр- аэробные бациллы, листерии и гемофилюс. Для первоначальной терапии до выделения возбудителя рекомендуются Ц3п в комбинации с ампициллином.

 

Продолжительность лечения

Hib - 7-10 дней, N.meningitidis - 7 дней, S.pneumoniae - 10-14 дней, Гр- аэробные микроорганизмы - 3-4 недели.

 

Посттравматические менингиты

Наиболее частая причина - S.pneumoniae и Hib. Показано лечение Ц3п.

 

Менингиты вследствие нейрохирургических процедур

Наиболее часто - Гр-бациллы, но могут быть и псевдомонас и золотистый стафилококк. Ц3п для лечения М., вызванных Гр-бациллами. Цефтазидим для псевдомонас, лучше в сочетании с гентамицином или тобрамицином. Ванкомицин - для стафилококка.

Коагулазо-негативные и золотистые стафилококки - причина инфекций шунта. Ванкомицин в виде монотерапии, а при неэффективности в течение 48 часов - в сочетании с рифампицином.

 

Иммунокопроментированный макроорганизм

Эмпирическую терапию подбирают в зависимости от типа иммунологической недостаточности.

Менингиты серозные. Синдром асептического менингита и синдромная терапия ОГМ

Общие вопросы

Термином “асептический менингит” называют состояния, сопровождающиеся синдромом М. при котором в СМЖ не могут быть обнаружены бактериальные агенты. В настоящее время не полио - энтеровирусы (ЭВ) составляют 80-85% М. при которых идентифицирован этиологический агент. К сожалению, этиологическое подтверждение асептического М. даже при специальных исследованиях на современном оборудовании, не может быть получено в 30-73,5% случаев (в среднем - в 50% случаев). В таблице приведены основные микроорганизмы - возбудители М. согласно частоте их встречаемости.

Этиологические факторы синдрома асептического менингита

ТАБЛИЦА. Этиологические факторы синдрома асептического менингита и относительная частота их встречаемости

 

Обычные	Встречающиеся  относительно редко	Редкие
Вирусы	Вирусы	Вирусы
Энтеровирусы	Эпидемического паротита	Простого герпеса тип 1
Арбовирусы	Лимфоцитарного хориоменингита	Varicella-zoster virus
Вирус простого герпеса тип 2	ВИЧ	Цитомегаловирус
Бактерии	Бактерии	Эпштейн-Бар
Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма)	Микобактерии туберкулеза	Parainfluenza virus
Частично пролеченные антибиотиками бактериальные менингиты	Различные штаммы лептоспир	Вирус кори Ротавирусы
Параменингеальные бактериальные инфекции	Другие	Коронавирусы Вирус энцефаломиокардита
	Грибы (включая Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma            capsulatum, Candida sp., Blastomyces dermatitidis)	Другие      Бруцеллы    Mycoplasma hominis
	Mycoplasma pneumoniae	Токсоплазмы
		Грибы (многие)
		Аутоиммунные нарушения
		Синдром Бехчета
		Лекарства (включая иммуномо             дуляторы и антибиотики)
		Злокачественные опухоли