4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Какие гистологические типы гиперплазии эндометрия выделяют?

Гистологическая классификация ВОЗ выделяет три основных вида ГПЭ: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гиперплазию эндометрия.

В МКБ-10 предусмотрена следующая классификация: • железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;

•полипы эндометрия (железистые и железисто-кистозные);

•атипическая гиперплазия эндометрия (син. - аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая либо диффузная, включающая и аденоматозные полипы).

Каковы морфологические особенности железисто-кистозной гиперплазии эндометрия?

Эндометрий утолщен, отсутствует разделение на компактный и спонгиозный слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерны кистозно-расширенные железы. Количество желез не увеличивается, но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму, и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той же железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез. Кистозное расширение желез при железисто-кистозной гиперплазии происходит вследствие разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме, как правило, клубков спиральных артерий не наблюдается (рис.

6.31).

Каковы морфологические особенности эндометриального полипа?

Полип тела матки представляет собой локальное, экзофитно растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия являются дно тела матки и устья маточных труб. Форма полипов различная - от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Размеры полипа от 0,3- 1,0 см до больших экзофитных образований, заполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный канал во влагалище (рис. 6.32).

Какие полипы выделяют по гистологическому типу?

По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия: полипы, содержащие элементы функционирующего эндометрия, которые реагируют на действие эстрогенов и прогестерона, как и окружающая их ткань эндометрия; и полипы, состоящие из незрелого эндометрия базального слоя, гормонально малоактивны. Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном эндометрии, и их целесообразнее относить к полиповидной форме гиперплазии эндометрия.

Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов, и этот тип полипа относят к истинным железистым полипам.

321

Источник KingMed.info

Рис. 6.31. Смешанная форма железистокистозной гиперплазии эндометрия

Рис. 6.32. Полип эндометрия с визуализацией его ножки

Чем характеризуются железистые полипы?

Железистые полипы отличаются от гиперплазированного эндометрия особенностями строения желез и стромы. Железы в полипе располагаются неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму. Одни железы узкие, другие расширенные и даже кистовидные, у третьих пиловидная извитая форма. Железы выстланы обычно высокопризматическим эпителием индифферентного или пролиферативного типа, а в кистовидных железах эпителий приобретает уплощенную, изоили низкопризматическую форму.

Для железистых полипов эндометрия характерно строение кровеносных сосудов, они обычно имеют утолщенные склерозированные стенки, а в основании полипов могут образовывать клубки.

322

Источник KingMed.info

Каковы морфологические особенности атипической гиперплазии эндометрия?

При гистологическом исследовании характерными для атипической гиперплазии эндометрия являются следующие признаки:

•увеличенное количество желез;

•нарушение полярности расположения клеток;

•сближение желез с узкими прослойками стромы между ними (спинка к спинке);

•значительное преобладание железистых элементов над стромальными;

•ветвление (почкование) желез;

•микрофолликулярный тип строения желез (когда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы микрофолликулярного типа);

•повышенная извитость желез;

•неправильная форма желез;

•истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имеющие фиброзную

ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки, состоящие из нагромождающихся эпителиальных клеток;

•структуры «железа в железе» возникают за счет поперечных срезов внутрижелезистых сосочковых разрастаний;

•внутрижелезистые эпителиальные мостики;

•кривообразные структуры.

Что относится к предраковым заболеваниям эндометрия?

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся: атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) и аденоматозные полипы в любом возрасте, рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах; железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), гипертонической болезнью.

Какие больные могут быть отнесены к группе риска по развитию предрака эндометрия?

К группе риска по развитию предраковых состояний эндометрия могут быть отнесены женщины, имеющие:

•ановуляторные маточные кровотечения;

•позднее, после 50 лет, наступление менопаузы;

•ожирение;

•сахарный диабет;

•гипертоническая болезнь.

Какова клиническая картина ГПЭ?

Основные жалобы:

323

Источник KingMed.info

•нарушения менструальной функции (или кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе);

•жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями.

Врепродуктивном возрасте больные обычно жалуются на кровянистые выделения из половых путей, а также до или после менструации. Для всех ГПЭ характерны нарушения МЦ.

Впременопаузальном периоде женщин беспокоят нерегулярные обильные менструации с последующими длительными мажущими кровянистыми выделениями. В менопаузе больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения. Наиболее характерными жалобами при наличии обменных и эндокринных нарушений являются головная боль, избыточная прибавка массы тела, гипертрихоз, нарушения сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Клинической картине ГПЭ часто присущи проявления гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, т.е. метаболических нарушений, служащих фоном для развития пролиферативных процессов в органах-мишенях.

Какие методы применяют для диагностики ГПЭ?

Наиболее достоверный и объективный метод диагностики - гистологическое исследование слизистой оболочки из цервикального канала и тела матки, полученной методом аспирационной биопсии или при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании. Информативность исследования повышается, если оно проводится под контролем гистероскопии.

Какое значение имеет УЗИ в диагностике патологии эндометрия?

УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эхо. Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая серединное положение параллельно внешнему контуру матки. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение размера срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений.

Какова роль исследования аспирата эндометрия в диагностике ГПЭ?

Исследование аспирата из полости матки позволяет провести полноценное гистологическое исследование, определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Мануальная или электрическая аспирационная биопсия позволяет получить достаточное количество ткани эндометрия, так же как и при взятии соскоба слизистой оболочки матки специальными приспособлениями без расширения цервикального канала (эндосэмплер)

амбулаторно, или при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Забор материала производят во второй фазе цикла или в канун очередной менструации.

Какова лечебная тактика при ГПЭ?

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста больной, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

324

Источник KingMed.info

Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива ГПЭ, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает применение прогестагенов (доказательной базы нет).

Помимо прогестагенов для лечения ГПЭ у больных этого возраста успешно используют агонисты ГнРГ.

Каков механизм действия аналогов (агонистов) гонадолиберина?

В норме ГнРГ секретируется в гипоталамусе в импульсном режиме. Импульсное воздействие гонадолиберина активирует гонадотропные клетки гипофиза и стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Напротив, непрерывное воздействие ГнРГ приводит к подавлению секреции ЛГ и ФСГ. В результате снижается секреция эстрогенов в яичниках, менструации прекращаются, эндометрий атрофируется. После отмены лечения импульсный режим секреции ГнРГ восстанавливается, также возобновляется и МЦ.

Какие аналоги гонадолиберина применяются при лечении ГПЭ?

Для лечения ГПЭ применяются следующие аналоги гонадолиберина: бусерелин, трипторелин, гозерелин.

Какова медикаментозная терапия при аденоматозе эндометрия?

Терапия больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводится, как правило, прогестагенами в непрерывном режиме или реже - по контрацептивной схеме в течение 6 мес и более. В перименопаузальном периоде аденоматозная гиперплазия эндометрия требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения (депо-провера♠, депостат♠).

В последние годы наряду с прогестагенами при лечении аденоматозной ГПЭ стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, такие, как даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 мес. Прием этих лекарственных средств целесообразен также при сочетании ГПЭ с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у молодых пациенток.

Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ, изучение аспирата из полости матки. После окончания лечения (через 6 мес) следует повторить гистологическое исследование слизистой оболочки матки. При сохранении гиперплазии - оперативное лечение.

Какова медикаментозная терапия при выявлении атипической формы ГПЭ?

Лечение больных с атипической формой ГПЭ. В репродуктивном периоде на первом этапе лечения обычно используют 17-ОПК в непрерывном режиме по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес. Затем по 500 мг 2 раза в неделю - на протяжении 3 мес.

На втором этапе назначают эстроген-гестагенные препараты (КОК) по контрацептивной схеме в течение 6 мес.

Третий этап состоит в стимуляции овуляции.

В ходе лечения необходимо каждые 3-4 мес производить контрольную аспирационную биопсию.

325

Источник KingMed.info

У женщин периода пре- и постменопаузы при наличии атипической формы ГПЭ предпочтительным остается радикальное хирургическое вмешательство.

Как оцениваются результаты лечения ГПЭ?

Если после проведенного ранее диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии у больной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, то следует говорить о его рецидиве. Рецидив ГПЭ свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и (или) внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требуют расширения показаний к оперативному лечению (электроили лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка полипа), а именно - криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая абляция эндометрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

Каковы показания к хирургическому лечению?

К показаниям относятся:

•рецидивирующая ГПЭ на фоне метаболических нарушений, в сочетании с миомой матки, аденомиозом;

•атипическая ГПЭ, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом;

•неэффективность гормонотерапии, невозможность наблюдения за больной;

•наличие противопоказаний к гормонотерапии;

•наличие атипической ГПЭ у больных старше 50 лет.

Как осуществляется диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами?

Все больные ГПЭ должны находиться на диспансерном учете с длительностью наблюдения не менее 5 лет. Контроль результата лечения осущест-

вляется через 3 и 6 мес путем исследования аспирата из полости матки, динамического эхографического скрининг-контроля.

По окончании гормональной терапии необходимо произвести аспирационную биопсию эндометрия с морфологическим исследованием.

Какова профилактика ГПЭ?

• Своевременная диагностика и лечение пациенток с различными нарушениями менструальной функции, начиная с менархе.

326

Источник KingMed.info

•Коррекция различных нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ.

•Избежание искусственных прерываний беременности, различных внутриматочных вмешательств, ИППП.

•Адекватное обследование и лечение ГПЭ при первом обнаружении.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Для клинической картины при гиперплазии эндометрия характерны:

1) обильные менструации;

2) кровотечения после задержки менструации;

3) скудные менструации;

4) болезненные менструации; 5) мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации.

2. Минимальная величина М-эха (толщины эндометрия), являющаяся признаком гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе:

1)15 мм;

2)22 мм;

3)8 мм;

4)6 мм;

5)4-5 мм.

3. Основными морфологическими признаками атипической гиперплазии эндометрия являются:

1)преобладание железистых компонентов над стромальными;

2)хаотическое расположение желез;

3)изменение формы и размеров желез;

4)атрофия эндометрия;

5)изменение формы и размеров желез.

4.Риском развития атипической гиперплазии эндометрия является:

1) сахарный диабет 2 типа;

2) хронический аднексит;

3) эндометриоидная киста яичника;

4) метаболический синдром;

5) гипертоническая болезнь.

5.Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного периода применяют:

327

Источник KingMed.info

1)прогестагены;

2)конъюгированные эстрогены;

3)низкодозированные КОК;

4)андрогены.

6.Выбор схемы лечения гиперпластических процессов зависит:

1) от возраста женщины;

2) наличия сопутствующих обменно-эндокринных нарушений;

3) морфологической формы гиперплазии эндометрия;

4) наличия сопутствующих заболеваний гепатобилиарной, сердечнососудистой систем;

5) количества родов.

Задачи

7.В женскую консультацию обратилась больная, 35 лет, выписанная из гинекологического отделения, где ей произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки по поводу ДМК. Гистологический диагноз: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Что следует предпринять?

8.У больной, 47 лет, при ультразвуковом исследовании органов малого таза на 12-й день МЦ обнаружено: матка нормальных размеров, толщина эндометрия 22 мм. Размеры яичников в пределах возрастной нормы. Каков диагноз? Что следует предпринять?

9.У больной, 21 года, с выраженным ожирением, страдающей ациклическими маточными кровотечениями, при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки обнаружено: сосочковые структуры, значительное количество клеток эндометрия с признаками пролиферации, встречается атипия клеток. Каков предполагаемый диагноз? Какие методы диагностики целесообразны для постановки диагноза?

10.Больная, 35 лет, поступила с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 12 дней, слабость, головокружение (Hb - 95 гр/л). В анамнезе - 2 диагностических выскабливания стенок полости матки (последнее - 3 мес назад). Гистологическое заключение - гиперплазия эндометрия. Принимала последние 3 мес нон-овлон. Каков предполагаемый диагноз? Что следует предпринять?

328

Источник KingMed.info

Глава 7. Эндометриоз

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, диагностику, клиническую картину, лечение, профилактику эндометриоза. Студент должен знать: определение, теории возникновения эндометриоза, классификацию, клиническую картину, диагностику, современные принципы лечения и профилактику эндометриоза.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клинических проявлений заподозрить эндометриоз, назначить методы исследования для уточнения диагноза, оценить форму и тяжесть заболевания, назначить лечение, провести дифференциальную диагностику.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы, компьютерная презентация. План организации

занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - доброкачественное гормонально-зависимое заболевание, при котором за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также к образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган: в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Классификация по МКБ-10

N80. Эндометриоз.

N80.0. Эндометриоз матки. N80.1. Эндометриоз яичников. N80.2. Эндометриоз маточной трубы. N80.3. Эндометриоз тазовой брюшины.

N80.4. Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища. N80.5. Эндометриоз кишечника. N80.6. Эндометриоз кожного рубца. N80.8. Другой эндометриоз. N80.9. Эндометриоз неуточненный.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки), частота колеблется

329

Источник KingMed.info

от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих дисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях. Треть больших гинекологических операций выполняется по поводу эндометриоза.

Какова этиология?

Этиология окончательно не установлена. Факторы риска:

•нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;

•нарушения менструальной функции у подростков;

•генетические и семейные факторы.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек-подростков с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием, и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие классификации эндометриоза, наиболее применяемые в мировой практике существуют в настоящее время?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности. Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах: наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-15 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза - распространенный эндометриоз. Данная классификация была фактически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие в себя параметры активности болезни, пересмотренная классификация - единственный признанный международным сообществом стандарт оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов. Ниже приводится данная классификация

(табл. 7.1).

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г. (R-AFS classification)

330