4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

•Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

•Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

•Снижение риска развития железодефицитной анемии.

•Снижение риска внематочной беременности.

•Снятие «страха нежелательной беременности».

•Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Каковы возможные побочные реакции при использовании оральной контрацепции?

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние носят адаптационный характер, формируются, как правило, в первые 3 мес приема препаратов и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3-6 мес после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?

К наиболее серьезным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, особенно у курящих женщин старше 35 лет. На сегодняшний день применяют КОК, содержащие низкие дозы эстрогенов (20-30 мкг), и такие осложнения почти не возникают. Большое значение имеет оценка риска перед началом приема КОК. Для этого используют «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» ВОЗ, которые пересматриваются каждые 4 года с учетом данных доказательной медицины. Безопасным считается применение метода, если все параметры здоровья индивидуума попадают под категории 1 (нет противопоказаний) или 2 (польза существенно превышает риск, применение возможно под врачебным наблюдением).

Что относится к парентеральным методам контрацепции?

К ним относятся накожный пластырь (Евра♠) и влагалищное кольцо НоваРинг*.

Трансдермальная контрацептивная система Евра♠ - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. По дозировкам поступающих в кровь гормонов система Евра* соответствует микродозированным КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного МЦ используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

НоваРинг* - метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов. Каждое влагалищное кольцо предназначено для применения в течение одного МЦ. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг*. Кольцо вводят с 1-го по 5-й день МЦ, в течение 3 нед оно находится

421

Источник KingMed.info

во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Какой основной механизм действия чисто прогестиновых контрацептивов?

Основными механизмами действия прогестагена, входящего в состав ЧПК, будут:

•уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

•атрофические изменения в эндометрии;

•подавление овуляции;

•преждевременный лютеолиз.

Что относится к чисто прогестиновым контрацептивам?

Кэтой категории относят препараты, содержащие только прогестаген. Они различаются средством доставки действующего вещества в организм - оральные (таблетки «мини-пили», имплантаты, инъекционные средства, внутриматочная левоноргестрел-выделяющая рилизингсистема).

КЧПК относят:

•противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (чарозетта♠, лактинет♠);

•имплантаты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий левоноргестрел или дезогестрел (норплант♠)), обеспечивающие эффективную контрацепцию в течение 18 мес;

•инъекционные препараты (депо): депо-провера♠, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 мес;

•гормонсодержащие ВМК (внутриматочные рилизинг-системы).

Что такое пролонгированная контрацепция?

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование депо-препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относится депо-провера♠, внутриматочная левоноргестрелвыделяющая система Мирена и импланты.

Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин, которым требуется надежная контрацепция при наличии противопоказаний к приему эстрогенов и отказе от добровольной хирургической стерилизации.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, дисменорее, ГПЭ.

Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?

422

Источник KingMed.info

Недостатки метода: нарушения МЦ в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; галакторея; для депо-провера задержка восстановления фертильности до 12-24 мес; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; для депо-провера увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головная боль, тошнота, повышенная нервозность.

Что такое экстренная (посткоитальная, «пожарная») контрацепция?

Экстренная (посткоитальная «пожарная») контрацепция - это использование контрацептивных средств с целью предотвратить нежелательную беременность на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации.

Каковы показания для экстренной контрацепции?

Посткоитальная контрацепция рекомендуется:

•женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью;

•при половом контакте без использования какого бы то ни было метода контрацепции при нежеланной беременности;

•при неудачном или неправильном использовании метода контрацепции (разрыв, соскальзывание или неправильное использование презерватива; пропуск приема таблетки или поздний ее прием без барьерного метода контрацепции; неудачно прерванный половой акт/извлечение полового члена; спермицидная таблетка не растворилась до полового акта; неправильный расчет по методу стандартных дней или незащищенный половой акт в период возможного зачатия; выпадение внутриматочной спирали);

•при сексуальном насилии без защиты эффективным методом контрацепции.

Что используется для экстренной контрацепции?

Для экстренной контрацепции используются:

•чисто прогестиновые таблетки, содержащие большие дозы левоноргестрела (постинор♠, эскапел♠);

•КОК (метод Юзпе);

•мифепристон (гинепристон♠);

•ВМК.

На чем основан механизм действия экстренной посткоитальной контрацепции?

Посткоитальные гормональные препараты обеспечивают одномоментное введение в организм больших доз гормонов, что десинхронизирует физиологические гормональные циклические изменения при нормальном МЦ, приводящих к развитию «менструального хаоса».

Каковы критерии приемлемости препаратов для экстренной контрацепции?

К ним относятся:

•отсутствие заболеваний, препятствующих применению экстренной контрацепции;

•посткоитальная контрацепция не показана женщинам с подтвержденной беременностью, так как они не прерывают наступившую уже беременность;

423

Источник KingMed.info

•данных, свидетельствующих о нарушении беременности или влиянии на организм матери больших доз левоноргестрела при случайном их использовании, нет;

•женщины, кормящие грудью, при необходимости могут воспользоваться таблетками для экстренной контрацепции, которые не влияют на качество или количество грудного молока.

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений МЦ и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7-8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Как принимают посткоитальные гормональные препараты?

С целью экстренной контрацепции ВОЗ рекомендует однократный прием 1 таблетки эскапел♠ (1,5 мг левоноргестрела) или 2 таблеток постинора♠ либо двукратный прием постинора♠ (0,75 мкг левоноргестрела) с промежутком в 12 ч. Возможно назначение также антипрогестагена (мифепристон - 10 мг).

Что такое метод Юзпе?

Метод Юзпе - двукратный прием КОК с интервалом 12 ч с таким расчетом, чтобы доза одного приема составила 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела.

Какова эффективность посткоитальных гормональных препаратов? Эффективность данного типа контрацепции составляет 56-93% случаев (чем раньше приняты таблетки, тем выше их эффективность).

Когда и кому следует вводить внутриматочные контрацептивы для экстренной контрацепции?

ВМК вводят в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта, этот метод показан тем женщинам, которые в последующем желают постоянно использовать внутриматочную контрацепцию (при отсутствии противопоказаний).

Что относится к внутриматочным контрацептивам?

К ВМК относятся:

•инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена, - петля Липпса (сегодня уже не применяется, но извлекается);

•медикаментозные: гормоновыделяющие - Мирена♠ - содержит левоноргестрел, доза, которая ежедневно выделяется в полость матки, составляет 20 мкг/сут;

•медьсодержащие: Мультилоуд Cu - 375, T Cu - 380А, T Cu - 220B, T Cu - 200Ag, T Cu - 380Ag, T Си

- 220 (цифры означают площадь медной оплетки в мм2, содержащейся в спирали);

•Nova-T (с внутренним серебряным стержнем) и др.

На чем основано действие внутриматочных контрацептивов? Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

•миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

•процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

424

Источник KingMed.info

•имплантация (вызывают лизис бластоцисты и (или) препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

•матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

На сегодняшний день довольно широко используют гормональную рилизинг-систему «Мирена♠», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства ЧПК с удобством и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены♠» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?

Преимущество использования ВМК - высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормонсодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК - менее 1 на 100 женщин/лет.

К недостаткам метода относят увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности (для медьсодержащих), перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога (обычно ВМК водят и извлекают в дни менструаций).

Что относится к барьерным методам контрацепции?

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпачки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы половых органов женщины.

Что такое спермициды?

Спермициды - это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам служит способность разрушать клеточную мембрану сперматозоидов.

Каков состав современных спермицидов?

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания, или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответствен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки, и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

425

Источник KingMed.info

Для большинства спермицидов активными ингредиентами являются хлорид бензалкониума и ноноксинол, сильнодействующие сурфактанты, основным механизмом спермицидного действия которых служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген53 или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) - активный ингредиент таких спермицидов.

Каковы формы выпуска спермицидов?

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек и таблеток, растворимых пленок. Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от ИППП.

Каковы показания к применению спермицидов?

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность использования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится снижение риска ИППП, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель большинства их возбудителей, в том числе гонококков, ВПГ, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодефицита человека. Вместе с тем следует отметить наличие доказательной базы в отношении повышения риска заражения ВИЧинфекцией у пользователей ноноксилона, за счет микротравматизации слизистой влагалища.

Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?

Основные требования к контрацептивам:

•надежная контрацепция;

•защита от ИППП;

•обратимость. Рекомендуемые методы:

•микродозированные (низкодозированные) КОК;

•барьерные;

•КОК + презерватив (двойной «голландский метод»);

•спермициды (при редких половых контактах);

•возможно сочетание КОК и спермицидов.

Какую контрацепцию можно рекомендовать после искусственного аборта?

Основные требования:

•надежная длительная, но обратимая контрацепция;

•защитные свойства;

426

Источник KingMed.info

•защита от ИППП;

•обратимость. Рекомендуемые методы:

•КОК (монофазные, низкодозированные) сразу после аборта в 1 день;

•ВМК сразу после аборта, через 4-6 нед после аборта (после восстановления МЦ);

•барьерные.

Каковы требования к контрацепции после родов?

Основные требования:

•отсутствие влияния на лактацию;

•надежность, но обратимость. Рекомендуемые методы:

•физиологическая, «натуральная» контрацепция (6 мес);

•ЧПК, мини-пили (чарозетта♠, лактинет♠, через 6 нед после родов);

•ВМК - через 48 ч или через 6 нед после родов: во время или после кесарева сечения;

•ВМК - гормоновыделяющая система Мирена♠;

•барьерные методы в сочетании со спермицидами;

•КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

•добровольная хирургическая стерилизация.

Каковы особенности контрацепции в позднем репродуктивном возрасте (3545 лет)?

Особенности возрастного периода:

•снижение овуляторных циклов;

•увеличение риска врожденных аномалий развития плода;

•высокая частота экстрагенитальной патологии;

•различные гинекологические заболевания. Основные требования:

•надежная контрацепция;

•минимальный риск метаболических нарушений. Рекомендуемые методы:

•ВМК (мирена♠);

•добровольная хирургическая стерилизация;

•ЧПК;

•КОК микродозированные;

•барьерные + спермициды.

Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

Метод лактационной аменореи общепризнан и не снижает фертильность женщины.

Каковы условия эффективности данного метода?

427

Источник KingMed.info

К ним относятся:

•исключительно грудное вскармливание не реже чем каждые 3-4 ч, отсутствие ночных перерывов в кормлении;

•отсутствие менструаций у женщины;

•возраст ребенка не более 6 мес.

Эффективность метода лактационной аменореи достигает 100% только при эксклюзивном грудном вскармливании.

На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 мес после родов. Если же грудное вскармливание по какой-либо причине не проводится, то контрацепция возможна спустя 6 нед после родов.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов либо спустя 6 нед после родов.

Что такое добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация)?

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный, безопасный и экономный метод контрацепции не только для женщин, но и для мужчин.

Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция женщин?

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) служит высокоэффективным методом контрацепции, основанным на перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб при мини-лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации - 0,05-0,4 на 100 женщин/лет.

Какие существуют показания для стерилизации женщин?

Медицинские показания - тяжелая экстрагенитальная патология, служащая противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины. Желание женщины - предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличии в семье двух детей и более; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Какие существуют способы стерилизации женщин?

428

Источник KingMed.info

Существуют различные способы стерилизации:

•методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка трубы;

•механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости);

•методы с использованием теплоэнергетического воздействия - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки.

Когда производится стерилизация женщин?

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

•«отсроченная стерилизация» - во второй фазе МЦ, через 6 нед после родов, во время гинекологических операций;

•«послеабортная стерилизация» - непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

•«послеродовая стерилизация» - во время кесарева сечения, через 48 ч или (с особой осторожностью) через 3-7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Спектр применения стерилизации ограничивает ее необратимость. Частота отрицательных результатов консервативно-пластических микрохирургических операций значительно превышает успешные, и имеются только отдельные случаи восстановления фертильности.

Искусственное прерывание беременности (артифициальный аборт) в I триместре Что такое артифициальный аборт?

Артифициальный (медицинский) аборт - это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт производится в медицинском учреждении с информированного согласия женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, такое прерывание беременности считается криминальным.

Какова социальная значимость артифициального аборта?

По данным социологов, 50% всех беременностей - незапланированные, 25% - нежелательные. Ежегодно в мире производится до 45-55 млн абортов. В России, несмотря на снижение числа абортов за последние десятилетия более чем вдвое, по-прежнему в год производится почти 1 млн абортов.

Социальное значение этого явления заключается в снижении рождаемости и значительном подрыве репродуктивного здоровья нации.

Какова медицинская значимость артифициального аборта?

Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16 до 52%.

429

Источник KingMed.info

Осложнения после абортов наблюдаются в среднем у каждой третьей женщины, а у первобеременных их частота доходит до 45%. При этом частота поздних осложнений (10-35%) превышает частоту ранних (5-18%).

Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет 58,7%.

Доказано негативное влияние аборта на течение последующих беременностей, повышается риск преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела.

Каковы показания для прерывания беременности сроком до 12 нед?

В России медицинский аборт при сроке беременности до 12 нед выполняется по желанию женщины, а также по медицинским и социальным показаниям с ее согласия.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности при любом сроке служат все клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины.

Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях возможного рождения нежизнеспособного либо неполноценного потомства.

Социальными показаниями для прерывания беременности в России служат:

•наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

•наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

•пребывание женщины в местах лишения свободы;

•беременность в результате изнасилования.

Каковы методы прерывания беременности в I триместре?

Существуют две группы методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках: хирургические и медикаментозные методы.

•Хирургические методы - инструментальное удаление плодного яйца из полости матки с помощью вакуум-аспирации или с помощью кюретки.

•Медикаментозное прерывание беременности осуществляется различными препаратами, влияющими либо на функцию желтого тела, либо на сократительную активность матки.

Решение о методе прерывания беременности зависит от технических возможностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.

Какие существуют методы вакуум-аспирации? Существуют следующие методы:

•электрическая с использованием электрического насоса и канюль;

•ручная (мануальная), при которой содержимое полости матки удаляют с помощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуаром для аспирата.

Каковы осложнения хирургических методов прерывания беременности?

В мире ежегодно погибает почти 80 тыс. женщин в связи с осложнениями хирургического аборта (15% - от кровотечения, 85% - от сепсиса). Осложнения хирургического аборта бывают:

430