4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. Каков диагноз?

•Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае? 1) Онкомаркёры в сыворотке крови.

2) Влагалищное УЗИ органов малого таза.

3) Обязательное ректовагинальное исследование.

4) Цитологическое исследование пунктата брюшной полости.

5) Ирригоскопия.

•Методы лечения рака яичника:

1)хирургический метод;

2)химиотерапия;

3)лучевая терапия.

381

Источник KingMed.info

Глава 9. Трофобластическая болезнь

Цель занятия: изучение клинической картины, диагностики, лечения и путей профилактики трофобластической болезни.

Студент должен знать: этиологию и патогенез, клиническую классификацию трофобластических болезней, гистологическую характеристику пузырного заноса, инвазивного пузырного заноса, хориокарциномы, клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику возникновения злокачественных форм трофобластической болезни и ее рецидивов.

Студент должен уметь: осмотреть шейку матки с помощью зеркал, произвести вагинальное исследование и определить соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности; на основании данных общего, специального обследования и дополнительных методов исследования правильно поставить диагноз и разработать тактику лечения больной.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, макропрепараты удаленных во время операций органов, гистологические препараты, соскобы из полости матки (микроскопическая их оценка), история болезни, рентгенограммы органов грудной клетки, черепа, эхограммы органов малого таза, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы и обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Клинические разборы двух-трех гинекологических больных с трофобластическими болезнями. Освоение практических навыков. Осмотр макропрепаратов, удаленных во время операции органов и соскобов из полости матки.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое трофобластическая болезнь?

Трофобластическая болезнь (ТБ) - это родственные опухоли, развивающиеся из трофобласта и, следовательно, связанные с беременностью.

Классификация по МКБ-10

М910. Трофобластические новообразования. О01. Пузырный занос.

O01.0. Пузырный занос классический.

O01.1. Пузырный занос неполный и частичный. О01.9. Пузырный занос неуточненный. С58. Злокачественное новообразование плаценты.

Как часто встречается трофобластическая болезнь?

Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев. ТБ относится к редким заболеваниям. Наиболее часто она

382

Источник KingMed.info

встречается в Юго-Восточной Азии (в 7-10 раз чаще, чем в Европе и Северной Америке - 1:2000 беременностей), Индии, Мексике, Нигерии.

Когда возникает трофобластическая болезнь?

ТБ возникает во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах, после эктопической беременности.

Что входит в понятие «трофобластическая болезнь»?

Под названием «трофобластическая болезнь» объединены такие патологические состояния трофобласта, как пузырный занос (ПЗ), инвазивный ПЗ и хориокарцинома, которая является самой злокачественной опухолью.

Какова классификация трофобластической болезни?

Научная группа ВОЗ (1985) рекомендует использовать следующую классификацию патогистологических форм ТБ:

•ПЗ, включающий две разновидности - полный и неполный (частичный) - патологический продукт зачатия с эмбрионом или без с макроскопически видимым гидропическим отеком ворсин хориона и выраженной гиперплазией обоих слоев трофобласта;

•инвазивный ПЗ - опухолевый или опухолеподобный процесс, инвазирующий миометрий, характеризуется гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин;

•хориокарцинома - карцинома, развивающаяся из эпителия трофобласта, содержит элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта;

•трофобластическая опухоль плацентарного ложа - опухоль, возникающая из трофобласта плацентарного ложа и состоящая главным образом из клеток цитотрофобласта; она может обладать как низкой, так и высокой злокачественностью.

При дифференциальной диагностике ТБ приходится отличать от следующих заболеваний, которые сами по себе не являются трофобластическими:

•плацентарная реакция - физиологическое появление трофобластных и воспалительных клеток в плацентарном ложе;

•гидропическая дегенерация - состояние ворсин плаценты, характеризующееся их расширением, повышенным содержанием в них жидкости или разжижением стромы, но без гиперплазии трофобласта.

Классификация трофобластических новообразований приведена в табл. 9.1.

Факторы риска:

•уровень β-ХГЧ в сыворотке крови более 100 тыс. МЕ/л;

•длительность заболевания от окончания предшествовавшей беременности более 6 мес.

383

Источник KingMed.info

Таблица 9.1. Классификация трофобластических новообразований (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000)

В чем заключается патогенез трофобластической болезни?

Трофобластические опухоли довольно необычны, так как состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распространены следующие теории возникновения этого патологического состояния:

•изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации клеток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер; отмечаются лишь на 7-8-й неделе беременности;

•изменение материнского организма - децидуальный эндометрит, вторично приводящий к перерождению ворсин;

•вирусная трансформация трофобласта (повышенная заболеваемость пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа);

•недостаточное питание с дефицитом белка в пище, что приводит к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца;

•повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хориокарциномы, приводящее к разрушению сосудистых стенок и метастазированию (при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови повышена в 2 раза, при пузырном заносе - в 7,2 раза, а при хориокарциноме - в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин).

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важная роль отводится иммунным факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем и плод являются трансплантатами и вызывают иммунный ответ в организме женщины.

Генетика ПЗ подробно изучена. В норме половину наследственного материала зародыш получает от матери, а другую - от отца, что дает в результате диплоидный набор хромосом. Считается, что при полном ПЗ клетки плодного яйца несут только отцовские хромосомы; этих хромосом тоже 46. Генотип почти всегда женский (46,XX), хотя есть сообщения и о крайне редком варианте 46,XY. Полный ПЗ развивается в результате оплодотворения «пустого яйца», т.е.

384

Источник KingMed.info

яйцеклетки, лишенной ядра или имеющей неактивное ядро. Яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом с гаплоидным набором хромосом. Затем происходит удвоение отцовских хромосом (диплоидный набор). Этот процесс называется андрогенезом, развитие «эмбриона» происходит только благодаря сперматозоиду с X-хромосомой. Редкие случаи полного ПЗ с XY хромосомным составом - это результат оплодотворения «пустого яйца» двумя гаплоидными сперматозоидами (диспермия), причем один несет X-хромосому, а другой - Y-хромосому. Какова

гистологическая картина пузырного заноса?

ПЗ представляет собой гроздевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм, заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона превращаются в ПЗ, который может занимать всю полость матки (полный ПЗ; рис. 9.1). Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом ПЗ и плод сосуществуют (неполный ПЗ).

При микроскопическом исследовании ПЗ выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим из клеток Лангханса и синцития.

По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синцитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.

Какова гистологическая картина инвазивного пузырного заноса?

Инвазивный ПЗ характеризуется пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани

опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость.

При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить ПЗ с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.

Какова гистологическая картина хориокарциномы?

Хориокарцинома - самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Развивается

385

Источник KingMed.info

Рис. 9.1. Полный пузырный занос

после перенесенного ПЗ (32-40%), абортов, родов, эктопической беременности. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хориокарциномы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе - темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, напоминает гематому по внешнему виду.

При микроскопическом исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клетки Лангханса и синцития резко изменены. Основные отличия хориокарциномы - это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительнотканной стромы, частые митозы в клетках Лангханса.

Каковы признаки пузырного заноса?

Симптоматика и диагностика ПЗ:

•ведущий симптом - после 2-3 мес аменореи - кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков;

•величина матки превышает срок беременности;

•появление симптомов гестоза при беременности I триместра;

386

Источник KingMed.info

•влагалищное исследование - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;

•качественное и количественное исследование содержания хорионического гонадотропина в моче и крови (при ПЗ уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз);

•ПЗ у 30-40% больных сопутствует образование двусторонних текалютеиновых кист в яичниках, которые могут достигать больших размеров.

Что называется латентным периодом?

Латентный период - это время от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. Латентный период при инвазивном ПЗ составляет около 6 мес, в то время как при хориокарциноме он может достигать 9 лет.

В каком возрасте чаще всего женщины страдают трофобластической болезнью?

Большинство женщин, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте.

Каковы симптомы и жалобы при инвазивном пузырном заносе?

Первый и основной симптом инвазивного ПЗ - кровяные выделения из половых путей. Интенсивность их может быть различной: у 61,7% больных эти выделения обильные, а у 8,9% - в виде кровотечений. В результате разрушения стенки матки растущей опухолью частым явлением бывает перфорация матки (25%), которая дает картину внутрибрюшного кровотечения.

Второй, наиболее частый, симптом - боли внизу живота и в пояснице, которые носят быстро нарастающий характер. Это объясняется угрозой разрыва матки или разрывом матки.

Инвазивный ПЗ метастазирует в те же органы, что и хориокарцинома. Частота метастазирования инвазивного ПЗ колеблется от 27 до 59%. Наиболее часто поражаются влагалище (30,3%), легкие (25%), параметральная клетчатка (16,1%), реже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге.

Каковы основные симптомы хориокарциномы?

При злокачественном течении заболевания после эвакуации ПЗ обычно наблюдается триада симптомов.

•непрекращающиеся кровяные выделения из половых путей вследствие распада опухоли;

•субинволюция матки;

•стабилизация или нарастание уровня ХГ.

Каковы особенности клинической картины хориокарциномы?

Клиническая картина хориокарциномы определяется как основным очагом опухоли в матке (типичная локализация - дно матки, маточные углы), так и метастазами в другие органы. Основной симптом хориокарциномы - профузное маточное кровотечение (88,5%), которое может наблюдаться в различные сроки: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления ПЗ. Возникновение кровотечения в постменопаузе также может быть проявлением хориокарциномы.

Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазов во влагалище

387

Источник KingMed.info

(17,1%). Длительные кровяные выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больной приобретает бледность, стекловидность, прозрачность. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и в пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки (рис. 9.2) либо с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника. Метастазы в кости крайне редки. Матка при влагалищном исследовании напоминает беременную, увеличена, болезненна.

Где следует выявлять метастазы хориокарциномы?

Хориокарциному называют болезнью метастазов, так как она быстро генерализуется (81%). Метастазирование происходит обычно гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хориокарциномы характерна следующая локализация метастазов: легкие - 58%, влагалище - 47,8%, параметральная клетчатка - 10%, печень - 12%, почки - 5%, маточные трубы - 3,6%, яичники - 0,7%, головной мозг - 10% и единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.

Из чего складывается диагностика трофобластической болезни?

Диагностика ТБ в настоящее время основывается на данных следующих методов исследования: клинического, рентгенологического, УЗИ, гистологического и определения ХГ (термолабильный и термостабильный ХГ).

Рис. 9.2. Хориокарцинома

388

Источник KingMed.info

На этапе клинической диагностики важны подробный анамнез, тщательный и осторожный гинекологический осмотр, во время которого необходимо обратить внимание на участки цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При бимануальном ректовагинальном исследовании определяются размеры матки (типична мягкая консистенция), ее форма, болезненность, состояние яичников и параметральной клетчатки.

УЗИ отличается высокой информативностью, простотой, надежностью и может быть использовано при проведении контроля эффективности лечения. При подозрении на ПЗ на эхограмме отмечаются увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. УЗИ также позволяет диагностировать текалютеиновые кисты.

Рентгенография грудной клетки дает возможность обнаружить и охарактеризовать метастазы в легких.

Какова роль гормонального исследования в уточнении диагноза?

Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют три гормона: ХГ, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотропин. Наибольшее практическое значение имеет ХГ, служащий маркёром ТБ. В настоящее время ХГ определяют иммунохимически в крови и моче.

Диагностическая точность повышается при определении термостабильного ХГ (хориокарцинома) и исчезающего из биологических жидкостей после воздействия высокой температуры (ПЗ). Следующим шагом в улучшении диагностики ТБ явилось определение в сыворотке трофобластического β-глобулина. Основная практическая ценность обнаружения трофобластического β-глобулина заключается в том, что с его помощью появляется возможность раннего выявления потенциально прогрессирующих форм заболеваний трофобласта при низких показателях ХГ.

На чем основывается точный, окончательный диагноз трофобластической болезни?

Точный диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов или биопсированных участков из влагалища форму опухоли и ее злокачественность определить невозможно.

Что входит в комбинированное лечение трофобластической болезни?

Вкомбинированное лечение ТБ входят хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.

Вчем заключается хирургический метод лечения при трофобластической болезни?

Хирургическое лечение ПЗ заключается в удалении пузырной ткани из полости матки - пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и методом вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации.

При инвазивном ПЗ и хориокарциноме, особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки, резистентности опухоли к химио-

терапии первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление

389

Источник KingMed.info

отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.

Что является основными показаниями к химиотерапии при трофобластической болезни?

Основные показания к химиотерапии могут быть сформулированы так:

•высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 нед после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 тыс. МЕ/л, в моче - свыше 30 тыс. МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ или уже развившейся хориокарциноме;

•постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение 1 мес;

•гистологическое подтверждение хориокарциномы после эвакуации ПЗ и (или) обнаружения метастазов.

Каков курс химиотерапии при лечении трофобластической болезни?

При ПЗ единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат «выбора»), 10-13 мкг/кг, в/в, ежедневно, может снизить развитие хориокарциномы и устранить большинство резистентных форм. Токсическое действие метотрексата (200-240 мг на курс) может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты: метотрексат по 50 мг в/м в 1-й, 3-й, 5-й,7-й дни; кальция фолинат по 6 мг в/м во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни (через 30 ч после введения метотрексата). В процессе лечения осуществляется еженедельный динамический контроль концентрации ХГЧ в плазме крови для оценки эффективности лечения и раннего выявления резистентности опухоли.

При инвазивном ПЗ и хориокарциноме без метастазов может быть применена монохимиотерапия: актиномицин D, 10-13 мкг/кг, в/в, ежедневно или метотрексат, 1 мг/кг, в/в или в/м, ежедневно, курс 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов переходят к полихимиотерапии: метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10 мкг/кг, в/в + циклофосфамид, 200 мг, в/м, ежедневно, курс 5 дней, интервал 12-14 дней.

При хориокарциноме с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением цисплатина, винкристина, сарколизина и др.

Что является критерием излеченности при трофобластической болезни?

Курсы лечения проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получения двух нормальных показателей гормонального обследования.

Как долго больные должны оставаться под диспансерным наблюдением?

Больные должны находиться под постоянным диспансерном наблюдением и подвергаться контрольному обследованию: УЗИ (1 раз в 2 мес до нормализации ультразвуковой картины), рентгенография грудной клетки (1 раз в год), определение ХГ (1 раз в 2 нед в течение первых 3 мес, затем ежемесячно до 6-го месяца, затем 1 раз в 2 мес до года, в течение 2-го года - 1 раз в

2-3 мес, в течение третьего - 1 раз в 6 мес). Когда разрешается беременность?

Беременность разрешается больным с I-III стадиями болезни спустя 1 год после окончания лечения, больным с IV стадией - спустя 2 года. В течение этого времени целесообразна контрацепция КОК.

390