4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Рис. 8.4. Экзофитная форма рака эндометрия

Рис. 8.5. Рак эндометрия с глубокой инвазией в миометрий

•высокодифференцированный рак (G1);

•умеренно дифференцированный рак (G2);

•низкодифференцированный рак (G3).

Что относят к факторам риска развития рака эндометрия?

К факторам риска относят:

361

Источник KingMed.info

•метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

•гормонально-зависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогения, эндокринное бесплодие);

•гормонально-активные опухоли яичников;

•генетическую предрасположенность;

•отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

•раннее наступление менархе, позднюю менопаузу (в возрасте старше 55 лет);

•гормональную терапию антиэстрогенами (тамоксифен).

Какие существуют патогенетические варианты заболевания?

Клиническое изучение метаболических нарушений, выявленных в организме больных раком тела матки, и анализ морфологических особенностей рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах заболевания.

Первый патогенетический вариант (гормонозависимый) наблюдается у 60-70% больных раком эндометрия и характеризуется сочетанием метаболических расстройств (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), которые предшествуют развитию высокодифференцированного рака эндометрия. Этот вариант характеризуется медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

Для второго патогенетического варианта (автономного) рака тела матки, определяемого у 30-

40% больных, свойственно отсутствие метаболических расстройств и симптомов гиперэстрогении. Опухоль со сниженной дифференцировкой развивается на фоне атрофического эндометрия. Характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.

Доказано также, что характер пролиферации эндометрия обусловлен не только уровнем содержания в крови и соотношением гормонов, но и способностью эндометрия к их связыванию, т.е. количеством и качеством специфических рецепторов.

Какой путь метастазирования при раке тела матки является основным?

Выделяют три основных пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.

Локализация и наличие метастазов зависят от распространенности первичного очага (локализация поражения в определенном сегменте матки и перехода его на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.

Какие лимфатические узлы относятся к регионарным?

К регионарным лимфатическим узлам относятся тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, крестцовые, парааортальные.

В вариантах метастазирования рака тела матки играет роль локализация первичного очага. Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна

362

Источник KingMed.info

при переходе опухоли на канал шейки матки. При его локализации в верхней трети и в области дна матки чаще поражаются парааортальные лимфатические узлы, при расположении в нижней трети - подвздошные лимфатические узлы, а парааортальные - при локализации процесса в области дна. Вовлечение в опухолевый процесс шейки матки дает метастазирование аналогично РШМ.

При прорастании рака эндометрия в мышечный слой матки возможен гематогенный путь метастазирования - поражаются легкие, печень, кости скелета, головной мозг. Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов.

Что характерно для имплантационного пути метастазирования?

Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

Метастатическое поражение яичников наблюдается в 5,7% случаев. При этом отмечено, что такое метастазирование характерно для молодых пациенток (30-39 лет) и прогрессивно уменьшается в более старших группах. При метастатическом поражении яичников возможно распространение процесса на брюшину и большой сальник, возникновение асцита.

В каком возрасте чаще встречается рак тела матки?

Наиболее часто рак тела матки встречается в группе женщин 50-70-летнего возраста (71-74%): 50-59 лет - 36%, 60-69 лет - 37%. Средний возраст больных раком эндометрия - 55-65 лет.

Кто относится к группе риска?

К группе риска относят:

•женщин в период установившейся менопаузы, у которых появились кровянистые выделения из половых путей;

•женщин, у которых климактерический период продолжается после 50 лет;

•женщин любого возраста, страдающих ГПЭ (рецидивирующий полипоз, железистая гиперплазия эндометрия);

•женщин с метаболическими расстройствами (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Каковы клинические симптомы рака эндометрия?

Ранним проявлением заболевания являются патологические бели гноевидного или кровянистого характера. Кровяные выделения из половых путей по интенсивности бывают: в виде мажущих выделений; иногда в виде серозно-кровяных выделений; иногда обильные.

По характеру кровяные выделения бывают в виде меноррагии, метроррагии или кровотечения в постменопаузе. Как правило, имеют контактный характер или появляются после физической нагрузки.

Третий основной симптом - боли, которые в ранних стадиях носят схваткообразный характер, что связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации

363

Источник KingMed.info

внутреннего зева шейки матки затруднен. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной или кровь. На поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.

При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функции этих органов.

Какова диагностика рака эндометрия?

Диагностика рака тела матки и определение стадии его распространения основываются на учете данных анамнеза, бимануального ректовагинальноабдоминального, цитологического, гистологического и рентгеновского исследований. Подобный подход способствует ранней диагностике и дифференциальной диагностике предрака и рака эндометрия, при этом эффективность диагностики зависит не столько от числа составляющих, сколько от их оптимального сочетания и преемственности методов.

На ранних стадиях развития рака тела матки не происходит увеличения матки, и поэтому бимануальное обследование оказывается малоэффективным. В ряде случаев оно может подтвердить подозрение на рак тела матки (равномерное увеличение матки, приобретение ею округлой формы и неравномерной консистенции с участками размягчения и уплотнения за счет растяжения полости скопившимися в ней продуктами распада опухоли; участки уплотнения, обнаруженные при исследовании, соответствуют местам инфильтрации миометрия опухолью).

Обнаружение при гинекологическом исследовании инфильтратов в параметральной клетчатке, которые смещают матку и ограничивают ее подвижность, свидетельствуют о переходе ракового процесса на параметрий. Ограничение подвижности слизистой оболочки прямой кишки говорит об инфильтрации ее стенки раковой опухолью.

Увеличение придатков матки (при наличии указанных выше клинических симптомов рака эндометрия и пальпаторных данных со стороны матки) может указывать на метастазы рака в яичники или на сочетание рака тела матки с гормонопродуцирующей опухолью яичников.

Высокая информативность УЗИ при раке эндометрия привела к тому, что этот метод стал одним из основных в диагностике рака тела матки. На ранних стадиях рака эндометрия, при размере опухоли до 2 см и поверхностном распространении до 0,5 см, весьма информативно трансвагинальное УЗИ.

Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет цитологическое исследование аспирата из полости матки, проводимое у больных группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Информативность его возрастает в сочетании с трансвагинальным УЗИ.

Аспирационная биопсия (с помощью шприца Брауна или пипетки Пайпеля) позволяет получить достаточное количество ткани эндометрия, так же как и при взятии соскоба слизистой оболочки матки специальными приспособлениями без расширения цервикального канала (эндозамплер) амбулаторно или при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространенных формах рака эндометрия составляет 90%, но при начальных стадиях не превышает 36,1%. Если данные проведенного обследования не позволяют отвергнуть или подтвердить наличие рака эндометрия, больную следует направить на стационарное обследование.

364

Источник KingMed.info

Большим достижением в диагностике рака эндометрия стало внедрение в гинекологическую практику гистероскопии с прицельной биопсией. Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть всю полость матки, уточнить топографию и распространение рака эндометрия, произвести прицельную биопсию и избежать многочисленных выскабливаний полости матки. Точность гистероскопии приближается к 100%. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием соскобов - последний этап диагностики рака тела матки.

Для диагностики поражения регионарных лимфатических узлов применяется лимфография, для диагностики отдаленных метастазов - рентгенография легких и костей. Для более точной оценки распространенности процесса - КТ и МРТ.

Экскреторная урография, цистоскопия, лимфография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по показаниям.

Каковы принципы терапии рака тела матки?

Преимущественное количество больных раком тела матки выявляется на стадиях заболевания, когда возможно проведение радикального лечения.

Основные методы лечения рака тела матки - хирургический, лучевой, гормональный или их сочетание.

Хирургическое лечение - наиболее распространенный метод лечения рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом обусловлен особенностями местнорегионарного распространения опухоли эндометрия и степенью ее дифференцировки.

Гормональная терапия рака тела матки. Большая часть эндометриальных карцином экспрессирует эстрогенные и прогестероновые рецепторы, от их уровня зависит модулирующий эффект прогестинов, антиэстрогенов. Так, прогестерон-рецепторпозитивные опухоли в 50-70% реагируют на прогестинотерапию. К сожалению, в то же время первичные опухоли эндометрия с высоким риском рецидива (низкая дифференцировка, неэндометриоидные формы: серознопапиллярный или светлоклеточный рак и др.) редко экспрессируют функциональные прогестероновые рецепторы - так же как рецидивы и метастазы эндометриоидного рака с первоначально высокой и умеренной степенью дифференциации. Для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза во время гистероскопии производят биопсию эндометрия (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно.

Изучение наиболее используемых прогестинов в лечении рака эндометрия (гидроксипрогестерона капроната, медроксипрогестерона, мегэстрола) не выявило существенных различий в их эффективности.

Гормонотерапия рака тела матки проводится по одной из программ:

•предоперационная гормонотерапия;

•послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии заболевания);

•гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной аденокарциномы у молодых женщин.

365

Источник KingMed.info

Лучевая терапия при раке эндометрия применяется примерно в 50% случаев заболеваний. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению.

По результатам гистологического исследования удаленных препаратов определяется тактика дальнейшего ведения больных.

Показанием к послеоперационной лучевой терапии является поражение миометрия более чем на 1/2 и локализация опухоли (или распространение ее) в области перешейка и шейки матки, низкая степень дифференцировки опухоли (G3). При невозможности хирургического лечения больной может выполняться лучевая кастрация.

Виды лучевой терапии:

•в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);

•в послеоперационном периоде - дистанционная лучевая терапия, дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;

•лучевая кастрация.

Каковы принципы лечения в зависимости от стадии заболевания?

Наилучшие результаты в лечении больных с начальными стадиями рака эндометрия получены при использовании двух стандартных методов: хирургического (экстирпация матки с придатками) и комбинированного (хирургического и лучевой терапии). Пациентки с регионарными и отдаленными метастазами редко могут быть вылечены, в некоторых случаях удовлетворительных результатов можно добиться проведением стандартной гормонотерапии (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Основные подходы к лечению рака эндометрия

I-IIA стадии рака эндометрия. Больным IA-IB стадиями с высокоили умеренно дифференцированной опухолью, распространяющейся до 1/2 толщины миометрия, без признаков инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды, локализованной в верхней трети тела матки, показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией.

366

Источник KingMed.info

Послеоперационная лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования (даже при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов) проводится при низкой дифференцировке опухоли, распространении в толщу миометрия более чем на 1/2 при инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды или при положительных цитологических исследованиях смывов из брюшной полости. Несмотря на то что проведение послеоперационной лучевой терапии значительно уменьшает число местных рецидивов, общая продолжительность жизни достоверно не изменяется.

IIB-III стадии рака эндометрия. Лечение больных с IIB-III стадиями рака эндометрия, как правило, комбинированное, осуществляется путем проведения оперативного вмешательства и лучевой терапии в различных комбинациях. Необходимым этапом операции является лимфаденэктомия (в том числе и парааортальная), позволяющая оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

У функционально неоперабельных больных возможно проведение сочетанной лучевой терапии, при необходимости - в сочетании с гормонотерапией.

IV стадия и рецидив рака эндометрия. Лечение пациенток с IV стадией рака эндометрия заключается в проведении сочетанной лучевой терапии, паллиативной радиотерапии при выраженных болевых ощущениях, обусловленных метастатическим поражением костей. При наличии отдаленных метастазов назначается гормонотерапия, что определяет возможность достижения объективного ответа у 15-30% больных и увеличения продолжительности жизни.

Каков прогноз?

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 86-98%, II стадии - 70-

71%, III стадии - 32,1%, IV стадии - 5,3%.

Какова профилактика рака тела матки?

Профилактика рака тела матки включает своевременное выявление и лечение предраковых состояний: железистой гиперплазии эндометрия, аденоматозных полипов, ановуляторных маточных кровотечений. Систематические профилактические осмотры женщин с обязательным УЗИ, периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого полости матки, у женщин группы риска по развитию рака тела матки.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Рак эндометрия:

1)это доброкачественная опухоль;

2)злокачественная опухоль;

3)занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов;

4)в вариантах метастазирования рака тела матки играет роль локализация первичного очага;

5)наиболее часто встречается в группе женщин 20-30-летнего возраста.

2. Наиболее частая локализация рака тела матки:

1)в области дна;

2)в нижнем сегменте;

367

Источник KingMed.info

3) в области тела.

3.Степень дифференцировки новообразования:

1) выступает важным прогностическим фактором;

2) чем ниже, тем лучше прогноз;

3) чем ниже, тем хуже прогноз; 4) чем ниже, тем более агрессивная терапия необходима.

4.К факторам риска развития рака эндометрия относят:

1) эндокринно-обменные нарушения;

2) частую смену половых партнеров; 3) гормонально-зависимые нарушения функции женских половых органов;

4) отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

5) позднее наступление менархе, раннюю менопаузу;

5.К облигатным предраковым состояниям эндометрия относят:

1)железисто-кистозную гиперплазию;

2)железистый полип эндометрия;

3)атрофию эндометрия;

4)атипическую гиперплазию;

6.Для первого патогенетического варианта рака эндометрия характерно наличие:

1) атрофии эндометрия;

2) стойкой ановуляции в анамнезе;

3) нарушения детородной функции;

4) гиперплазии тека-ткани яичника;

5) ожирения и (или) сахарного диабета.

7.Для второго патогенетического варианта рака эндометрия характерно наличие:

1) высокой степени дифференцировки опухоли;

2) быстрого роста и метастазирования;

3) отсутствия чувствительности опухоли к прогестинам;

4) глубокой инвазии в миометрий.

8.Основной клинический симптом рака тела матки:

1)хроническая тазовая боль;

2)контактные кровотечения;

3)ациклические кровотечения;

368

Источник KingMed.info

4) нарушение функции соседних органов.

9.Основной метод диагностики рака тела матки:

1) гистологическое исследование соскоба эндометрия;

2) цитологическое исследование аспирата из полости матки;

3) трансвагинальная эхография;

4) гистероскопия.

10.II стадия рака эндометрия характеризуется:

1)распространением опухоли более чем на половину толщины миометрия;

2)распространением опухоли на шейку матки, но не за пределы матки;

3)распространением опухоли на влагалище;

4)распространением опухоли не менее чем на половину толщины миометрия.

11. Больным IA-IB стадиями показана:

1)экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией;

2)надвлагалищная ампутация матки;

3)надвлагалищная ампутация матки с придатками и лимфаденэктомией;

4)сочетанная лучевая терапия.

12. Послеоперационная лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования проводится:

1) при низкой дифференцировке опухоли;

2) высокой дифференцировке опухоли;

3) распространении в толщу миометрия более чем на 1/2;

4) положительных цитологических исследованиях смывов из брюшной полости.

Задачи

13. Больная Н., 68 лет, постменопауза 18 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД - 180/110160/100 мм рт.ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание не нарушены. При осмотре с помощью зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная». Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения. Бимануальное исследование: шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6-й недели беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием соскобов: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе из полости матки - очаговая пролиферация эндометрия со всеми признаками озлокачествления. Больной произведена операция - экстирпация матки с

369

Источник KingMed.info

придатками. Гистологическое исследование операционного материала: опухоль ограничена эндометрием. Каков диагноз?

14. В гинекологическое отделение поступила больная, 70 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам, на присутствие в моче и кале крови. Первый раз обратилась к врачу 3 мес назад. После осмотра врачом онкологомгинекологом было назначено только симптоматическое лечение. При осмотре в зеркалах: шейку матки осмотреть не удается из-за инфильтрации раковой тканью передней и задней стенок влагалища. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11-й недели беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Каков диагноз? Какое лечение проводят при данной стадии?

8.3. РАК ЯИЧНИКОВ

Цель занятия: изучить классификацию, клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, профилактику злокачественных новообразований яичников.

Студент должен знать: клинические и гистологические формы злокачественных новообразований яичников; классификацию по системе TNM, клиническую классификацию - по стадиям (4 стадии), клиническую картину в зависимости от стадии распространения процесса, методы диагностики, дифференциальной диагностики, принципы лечения и профилактики.

Студент должен уметь: собрать анамнез, произвести общий осмотр больной, влагалищное и ректовагинальное исследование, анализировать данные дополнительных методов исследования. Поставить диагноз, наметить план ведения и лечения больной.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: плакаты, эхограммы, рентгенограммы, слайды, истории болезни, макропрепараты, удаленные во время операции, демонстрационные фильмы, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Курация больных, разбор историй болезни, присутствие на операции, изучение удаленных во время операции макропрепаратов, решение ситуационных задач.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое рак яичников?

Рак яичников - это злокачественная опухоль яичника.

Классификация по МКБ-10

C56. Злокачественное новообразование яичника.

Какова частота заболеваний раком яичников?

Рак яичников - одно из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, занимает седьмое место среди всех злокачественных опухолей у женщин и третье - среди злокачественных

370