4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Каковы причины синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула?

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?

Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:

•нерегулярные менструации;

•менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

•меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

Трубное и перитонеальное бесплодие Какова частота трубного бесплодия?

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 35-60%. Причиной перитонеального бесплодия служит спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре трубного (35-40%)

бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах - от 9,2 до 34%. Трубно-перитонеальная патология - самая распространенная причина женского бесплодия.

Какая классификация трубно-перитонеального бесплодия?

Классификация трубно-перитонеального бесплодия:

•функциональные нарушения проходимости маточных труб (без анатомических изменений);

•анатомические изменения маточных труб;

•нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса в малом тазу

(перитонеальная форма).

Причины, приводящие к нарушению функции маточных труб:

•хронический истощающий стресс;

•нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов;

•нарушение синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников и дисфункция симпатикоадреналовой системы;

•увеличение синтеза метаболитов простациклина и тромбоксана А2. Причины, приводящие к органическим поражениям маточных труб:

•воспалительные заболевания;

•аппендэктомия;

441

Источник KingMed.info

•оперативные вмешательства на внутренних половых органах;

•послеродовые осложнения;

•эндометриоз, полипы эндометрия. Причины перитонеального бесплодия:

•воспалительные заболевания половых органов;

•оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.

Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?

Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции.

Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет считают сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Какие выделяют трубно-перитонеальные факторы бесплодия?

Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:

•нарушения функции маточных труб;

•органические поражения маточных труб;

•перитонеальная форма бесплодия.

Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?

К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс, в том числе по поводу бесплодия («синдром нереализованного материнства»), нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2.

Какие причины приводят к органическим поражениям маточных труб?

Причинами могут быть:

•воспалительные заболевания половых органов, пельвиоили разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);

•послеродовые осложнения - воспалительные и травматические;

•полипы эндометрия, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Что служит причиной развития перитонеального бесплодия?

Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.

442

Источник KingMed.info

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?

Следующие данные анамнеза:

•воспалительные заболевания органов малого таза;

•активные формы туберкулеза;

•аменорея;

•дисменорея;

•внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости);

•операции на органах брюшной полости и малого таза.

Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?

В анамнезе - указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, особенности течения послеабортных,

послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, дисменорея.

Среди специальных методов исследования применяют лапароскопию, тубоскопию, эхосальпингоскопию, ГСГ, рентгенокимографию, радиоизотопное сканирование.

Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?

Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: ГСГ, гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.

В диагностике наиболее важны следующие данные.

• Данные лапароскопии:

-при I и II степенях распространения спаечного процесса обнаруживаются пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;

-при III и IV степенях в патологический процесс вовлекаются матка, кишечник и сальник.

•Данные ГСГ - проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей.

•Данные кимопертубации - изменение сократительной активности маточных труб - снижение, отсутствие или дискоординация у 75% больных.

Маточный фактор как причина бесплодия Каковы причины маточной формы бесплодия?

443

Источник KingMed.info

Внутренний эндометриоз, субмукозная миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии, внутриматочные синехии, хронический эндометрит.

Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки, может способствовать бесплодию.

Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?

Диагностика включает:

•субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;

•ТФД и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;

•гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);

•гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);

•гистероскопию (подтверждение наличия синехий).

Какие существуют методы лечения маточной формы бесплодия?

При маточной форме бесплодия (синехии) проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очередной менструа-

ции с назначением циклической гормонотерапии на три МЦ с последующей контрольной ГСГ.

При субмукозной миоме матки проводят оперативное удаление узла. При аденомиозе - гормональное лечение (КОК, агонисты ГнРГ)

При гиперплазии эндометрия и (или) полипе эндометрия – раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, полипэктомия.

Каков прогноз?

Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.

Шеечный фактор бесплодия Какие существуют шеечные факторы бесплодия?

Шеечный фактор бесплодия - невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений шейки.

Причины шеечного фактора бесплодия: острые и хронические цервициты, гормональные нарушения (гипоэстрогения), антитела к сперматозоидам, анатомические изменения шейки матки (врожденные пороки или приобретенные - после абортов, родов, операций).

Способность сперматозоидов проникать через цервикальную слизь зависит не только от подвижности и морфологии сперматозоидов, но и от характеристик цервикальной слизи.

Кроме того, миграции сперматозоидов препятствуют лейкоциты и погибшие клетки эпителия (что особенно выражено при воспалительном процессе в цервикальном канале). Шейка матки служит основным звеном так называемого локального иммунитета, но при нарушении этой

444

Источник KingMed.info

иммунной функции может вырабатывать антиспермальные антитела, обладающие преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизующими свойствами.

Иммунологические факторы бесплодия Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.

Каковы основные реакции?

Основными реакциями антиспермального иммунитета служат образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно происходит образование антител в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки - основное звено так называемого локального иммунитета.

Что такое психогенные факторы бесплодия?

Психогенные факторы бесплодия - это прежде всего различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих

симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

Обследование бесплодных женщин

Диагностика причин бесплодия должна продолжаться не более 3 мес! Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?

Поскольку 40-50% бесплодных браков - результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

Первым этапом обследования бесплодной пары должны быть мероприятия, направленные на исключение мужского фактора бесплодия.

•Обязательное обследование: - анамнез; - осмотр;

- 3-месячный график базальной температуры; - ГСГ; - УЗИ.

•Обследование по показаниям:

-гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, эстрогены, свободный тестостерон, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, ДГЭА);

-лапароскопия, гистероскопия;

-посткоитальный тест;

445

Источник KingMed.info

- ИППП.

Какие особенности анамнеза у женщин при бесплодии?

Сбор анамнеза позволяет установить:

•число и исходы предыдущих беременностей;

•продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

•используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;

•системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;

•медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;

•операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);

•воспалительные процессы в органах малого таза;

•наличие выделений из молочных желез;

•производственные факторы и окружающая среда;

•наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степеней родства;

•менструальный и овуляторный анамнез;

•нарушения половой функции (диспареуния).

Какие особенности анамнеза при трубно-перитонеальном факторе бесплодия?

К особенностям анамнеза при трубно-перитонеальном факторе бесплодия относятся:

•воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза;

•аменорея и диспареуния;

•внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит при заболеваниях органов брюшной полости;

•операции на органах брюшной полости и малого таза.

Какие особенности анамнеза при эндокринном факторе бесплодия?

К особенностям анамнеза при эндокринном факторе бесплодия относятся:

•нерегулярные менструации;

•менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

•меноррагия или менструации с интервалом менее чем 21 день.

Какие особенности анамнеза при маточном факторе бесплодия?

К особенностям анамнеза при маточном факторе бесплодия относятся:

446

Источник KingMed.info

•скудные менструации или аменорея после предыдущей беременности или выскабливания полости матки;

•межменструальные кровотечения;

•внутриматочные вмешательства, острый эндометрит в анамнезе. Какое клиническое

обследование женщин при бесплодии?

Объективное обследование включает определение следующих параметров:

•длина и масса тела, ИМТ, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;

•наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;

•комплексное обследование, измерение АД;

•рентгенограмма черепа и турецкого седла;

•глазное дно и поле зрения;

•данные гинекологического исследования.

Какие методы исследования проводят при женском бесплодии?

При женском бесплодии проводят следующие исследования:

•эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула, динамическую фолликулометрию;

•определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2-4 дня до менструации;

•ГСГ на 6-7-й день МЦ;

•диагностическую хромолапароскопию;

•посткоитальный тест на 12-14-й день цикла;

•биопсию эндометрия в предменструальный период;

•определение косвенных признаков овуляции (исследование уровня прогестерона в середине второй фазы цикла (на 22-24-й дни МЦ), график базальной температуры в течение 3 мес, использование тест-систем).

Наиболее достоверные результаты дает фолликулометрия при динамическом УЗИ органов малого таза (зрелый фолликул - 18-20 мм), определение уровня ФСГ и ЛГ на 3-5-й дни цикла, а концентрация прогестерона выше 20 МЕ/л на 21-й день цикла служит признаком овуляции.

Каков объем гормонального исследования?

Изучение концентрации гормонов в сыворотке крови определяют на 5-7-й день МЦ (ФСГ, ЛГ, тестостерон, ДЭА, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, А4-андростендион, кортизол, Е2) или проводят пробы с гестагенами и эстрогенами - гестагенами (реакция отмены). Уровень ПРЛ определяют у женщин с аменореей, олигоменореей, галактореей, при неясной картине проводят пробу с бромокриптином. У женщин с нерегулярным МЦ, имеющих признаки заболевания щитовидной

447

Источник KingMed.info

железы, изучают ее функцию (гормональный профиль крови - ТТГ, Т4, Т3, антитела к тиреопероксидазе и другие; УЗИ щитовидной железы), проводят тест на овуляцию.

Мужское бесплодие Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие - это неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное - обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - нарушением выделения спермы.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, служит способность сперматозоида продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Какова частота мужского бесплодия?

Частота мужского бесплодия составляет 40-50%, а в сочетании с бесплодием жены - 15-20%.

Каковы мужские факторы бесплодия?

Различают следующие мужские факторы бесплодия:

•аспермия (отсутствие эякулята);

•азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята);

•некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов);

•астенозооспермия (через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25%);

•олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл);

•тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);

•расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, ретроградная).

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с мужскими факторами?

К особенностям анамнеза относятся:

•эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;

•травмы мошонки;

•гонорея или другие ИППП;

•токсины или радиация;

•нарушения эрекции и (или) эякуляции.

Методы лечения бесплодия Каковы цель и принципы лечения бесплодия в браке?

Цель лечения бесплодия - восстановление репродуктивной функции, репродуктивного здоровья.

Принцип лечения бесплодия - раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Что относится к современным методам лечения бесплодия?

448

Источник KingMed.info

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы ВРТ. При этом ВРТ будут завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Каков алгоритм лечения бесплодия?

Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами бесплодия (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Подходы к лечению бесплодия

На первом этапе, при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу, используют те или иные методы хирургического лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводится и коагуляция очагов эндометриоза.

Если в течение 1-го года после выполненной операции беременность не наступила, то применяют ВРТ. Наиболее распространенные из них - ЭКО с последующим переносом эмбрионов (ПЭ).

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих ранее применявшихся для лечения бесплодия процедур - таких, как длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазеротерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Эндокринное бесплодие Какие препараты применяются при лечении эндокринного бесплодия?

Табли ца 11.4.

Каковы показания для индукции овуляции гонадотропными препаратами?

• При ановуляторном бесплодии:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

- гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3-4 циклов лечения кломифеном).

• При искусственной инсеминации: - при мужском факторе; - при шеечном факторе;

- при бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I-III степеней).

• При переносе гамет в маточную трубу.

449

Источник KingMed.info

• При ЭКО/ПЭ.

Таблица 11.4. Лечение эндокринного бесплодия

Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?

Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:

•антигормоны;

•гонадотропины; •гонадолиберин.

Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?

При нарушении созревания и (или) освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.

Кломифен: относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е2 на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза. Именно поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е2 в его гранулезных клетках служит сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75 -80%); беременности (45-50%).

При отсутствии беременности после трех циклов лечения кломифеном переходят к более эффективным препаратам гонадотропных гормонов (например, менопур♠, ХуМоГ♠), «чистого» ФСГ (например, пурегона♠) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила*).

Гонадотропные препараты - человеческие менопаузальные гонадотропины (менопур♠, ХуМоГ♠, пурегон♠), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ), непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, т.е. замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность - 80-90%.

450