4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

* Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, заменить оценку на 16 баллов. Стадирование по баллам:

•I стадия (минимальная) - 1-5 баллов;

•II (легкая) - 6-15 баллов;

•III (умеренная) - 16-40 баллов;

•IV (тяжелая) - более 40 баллов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество последнего состоит в том, что данный вариант распространения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, диаметром не превышающие 0,5 см и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какая классификация эндометриоза в зависимости от локализации используется в клинической практике?

331

Источник KingMed.info

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз), на брюшине малого таза, маточной трубе, яичниках, в прямокишечноматочном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами РС и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная, ободочная, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

В повседневной практике широко применяются клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретровагинальной перегородки) и при этом выделяют четыре стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют четыре степени диффузной формы аденомиоза.

•Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

•Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.

332

Источник KingMed.info

•Стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до серозного покрова.

•Стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу? Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

•внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина малого таза;

•экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

«Малые» формы - это:

•единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

•единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

Тяжелые формы - это:

•эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

•поражение яичников с выраженным периовариальным и (или) перитубарным процессом;

•поражение маточных труб с деформацией рубцеванием, нарушением проходимости;

•поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

•поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечноматочного пространства с его облитерацией;

•вовлечение в процесс мочевыводящих путей и (или) кишечника. Какова макроскопическая

характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерно следующее:

•отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

•способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

•способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

333

Источник KingMed.info

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза подвергаются следующим изменениям:

•нагноению;

•злокачественному превращению, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

•вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Каков патогенез эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

•Эмбриональная и дизонтогенетическая теория: эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном месте. Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако до сих пор признается современными авторами.

•Теория эндометриального происхождения: эндометриоз развивается из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки или перенесенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопиевы трубы на яичники, брюшину (транслокационная, имплантационная теория). Прорастанию эндометрия способствуют нарушения регуляции МЦ (гормональная теория) и хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов). Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы и распространяться в другие органы и ткани (теория диссеминации).

•Гормональная теория: эндометриоз развивается в результате нарушений гормональных взаимоотношений на пяти уровнях регуляции РС: цирхорального ритма продукции рилизингфакторов гипоталамуса, циклической выработки гонадотропинов гипофизом, метаболизма и режима выработки половых гормонов яичниками. Дисфункциональные изменения приводят к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции прогестерона желтым телом. Это приводит к нарушению различных иммунных реакций (иммунная теория) на системном уровне в периферической крови и в большей степени на локальном уровне в перитонеальной жидкости и других средах. Иммунная недостаточность не препятствует диссеминации и имплантации эндометрия в другие ткани.

•Метапластическая теория: эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.

•Онкогенная теория: из-за некоторых раковых свойств эндометриоза (пролиферативный рост, способность к метастазированию) его следует рассматривать с позиций онкогенеза. Известны

334

Источник KingMed.info

случаи, хотя и редкие, злокачественного перерождения гетеротопий. Впервые об этой теории сообщил J.A. Sampson (1925).

• Генетическая теория предполагает наличие генетических детерминант в развитии патологического процесса формирования эндометриальных гетеротопий, о чем в последнее десятилетие появились многочисленные данные.

В развитии эндометриоза имеют значение конституционально-наследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизирующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиническая картина эндометриоза?

Клиническая картина эндометриоза обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий. Одним из основных признаков эндометриоза является прогрессирующий болевой синдром, выражающийся в предменструальном периоде и во время менструации. Характерны тянущие боли внизу живота и в области поясницы.

Болевой синдром - наиболее важный клинический признак эндометриоза.

На фоне генитального эндометриоза происходит нарушение менструальной и генеративной функций, а также функций соседних органов - кишечника и мочевыводящих путей. Расстройство менструальной функции проявляется в виде гиперполименореи, меноррагии и менометроррагии и встречается, как правило, у больных аденомиозом.

Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптоматической терапии и часто приводят к развитию анемии.

Какова клиническая картина аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущий симптом - дисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения

335

Источник KingMed.info

эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боли наиболее выражены, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т.е. свойственное внутреннему эндометриозу III и IV степеней.

Следующим по значимости симптомом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации (меноррагии), часто осложняющиеся анемией.

Стадии эндометриоза матки:

•Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела оболочкой матки.

•Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

•Стадия III - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

•Стадия IV - вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирущий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации - меноррагии, но может иметь место и метроррагия, а также мажущие кровянистые выделения до и после менструации. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.

Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинается с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнется микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается дисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

• Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.

336

Источник KingMed.info

•Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника, размером не более 5-6 см, с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

•Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

•Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров, с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины (от 0,5 до 10 см в диаметре). Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие стадии распространения эндометриоидньех гетеротопий существуют при

ретроцервикальном эндометриозе?

•Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

•Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

•Стадия III - распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки.

•Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза маточных труб?

337

Источник KingMed.info

Эндометриоз труб встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз «эндометриоз влагалищной части шейки матки» устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами служат пред- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяются диатермо- и криокоагуляция, обработка лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (диаметром 2-5 мм), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища встречается крайне редко. Эндометриоидные гетеротопии имеют вид синюшных округлых или непра-

вильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяется прорастание стенки влагалища болезненной опухолью, с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основная жалоба при эндометриозе влагалища - боли во влагалище и глубине таза, от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром, нарушения менструальной функции нет, а также не отмечается нарушения содержания гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

338

Источник KingMed.info

Экстрагенитальный эндометриоз - наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии у больной циклического характера болей или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенной локализацией является толстая и прямая кишка. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запор, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов (MacLaverty

C.M., Shaw R.W., 1995)

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеет цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производилось вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т.д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого прежде всего необходимо помнить о

339

Источник KingMed.info

существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее диагностически важный клинический признак эндометриоза - болевой синдром, связанный с МЦ: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от МЦ, под влиянием терапии, хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантаты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантаты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процесса в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводится УЗИ при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу МЦ - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза:

•появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

•зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

•преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметрическое утолщение одной из ее стенок;

•наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

•повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальнего фронта;

•выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод ГСГ позволяет обеспечить точность до 83%. ГСГ проводится водными растворами контрастных веществ на 7-8 день МЦ, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода ГСГ в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, когда за сутки до исследования производилось выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного

340