4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

По данным РОНЦ РАМН, в 2000-2009 гг. в России более 500 пролеченных женщин выносили беременность и родили живых детей.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Трофобластическая болезнь возникает:

1) во время беременности;

2) после родов;

3) чаще у женщин, проживающих в Европе;

4) после абортов;

5) у женщин репродуктивного возраста.

2.К трофобластической болезни относят:

1) синцитиальный эндометрит;

2) хориокарциному;

3) тератому;

4) пузырный занос;

5) саркому матки.

3.К патогистологическим формам трофобластической болезни относят:

1) полный и неполный пузырный занос;

2) гидропическую дегенерацию;

3) инвазивный занос;

4) плацентарную реакцию;

5) хориокарциному.

4.Хориокарцинома - злокачественное новообразование:

1) децидуальной оболочки;

2) миометрия;

3) трофобласта;

4) тека-ткани;

5) эндометрия.

5.Основные симптомы пузырного заноса:

1)кровотечение;

2)величина матки меньше срока беременности;

3)выраженный ранний токсикоз;

4)положительный тест на ХГЧ;

391

Источник KingMed.info

5) образование двусторонних текалютеиновых кист.

6.Профилактический курс химиотерапии после удаления пузырного заноса проводится:

1) при сохранении высокого титра ХГЧ в течение 4-8 нед (свыше 30 тыс. МЕ/л); 2) тяжелом раннем токсикозе;

3) наличии метастазов;

4) повышении уровня ХГЧ;

5) наличии гестоза.

7.Диагностика трофобластической болезни основывается на данных следующих методов исследования:

1)гистероскопии;

2)УЗИ;

3)качественного и количественного анализа на ХГЧ;

4)гистологического исследования;

5)ГСГ.

8.Наиболее часто хориокарцинома метастазирует:

1) во влага ли ще;

2) в легкие;

3) головной мозг;

4) поджелудочную железу;

5) большой сальник.

9.Методами лечения трофобластической болезни являются:

1) хирургический;

2) консервативный;

3) лучевой;

4) химиотерапевтический;

5) гормональный.

10.Факторы риска, определяющие неблагоприятный прогноз для жизни при хориокарциноме:

1)титр ХГЧ свыше 100 тыс. МЕ/л;

2)предшествующие роды;

3)размеры матки менее 12 нед;

4)длительность симптомов более 4-6 мес;

392

Источник KingMed.info

5) предшествующий пузырный занос.

Задачи

11.Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые после задержки менструации (8 нед) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное; со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая; наружный зев закрыт; влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации, увеличена до 11-12-й недели беременности; придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации; выделения кровяные, умеренные; своды глубокие, безболезненные. Каков предварительный диагноз? Каким будет план обследования? Каков заключительный диагноз? Как следует проводить лечение?

12.Больная В., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез: беременностей - 3, абортов - 2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед обнаружен пузырный занос. Спустя 8 мес появился кашель. Объективно: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 в минуту, АД 100/75 мм рт.ст. Кожа и слизистые оболочки бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; матка увеличена до 7 нед беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки: на протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких. Каков диагноз? Какой будет тактика врача женской консультации? Как следует проводить лечение?

393

Источник KingMed.info

Глава 10. Внематочная беременность

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификацию, методы диагностики, клиническое течение, дифференциальную диагностику внематочной беременности; этапы операции - удаление маточной трубы.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию внематочной беременности, методы диагностики, клиническое течение, дифференциальный диагноз, лечение внематочной беременности, а также основные этапы операции - удаление маточной трубы.

Студент должен уметь: на основании данных общего и гинекологического анамнеза и общего обследования больной поставить предварительный диагноз, выбрать правильную тактику ведения больной и дополнительные методы исследования, четко распознать тяжесть состояния пациентки для оказания экстренной помощи.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная. Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме.

•Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, внематочная беременность все еще остается серьезной проблемой в гинекологии, с которой приходится сталкиваться не только акушеру-гинекологу, но и хирургу. Частота этого заболевания у всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В последние годы наблюдается рост числа больных с внематочной беременностью, что обусловлено увеличением количества абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия.

В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%, т.е. внематочная беременность занимает стабильное 4-5-е место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. Основные причины смертности - это поздняя обращаемость и несвоевременная диагностика.

Что такое внематочная беременность?

Внематочная беременность - беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Какие возможны локализации внематочной беременности? Локализации при внематочной беременности:

• маточные трубы - 98-99%;

394

Источник KingMed.info

•яичники - 0,1-0,4%;

•шейка матки (шеечная) - 0,1-0,9%;

•брюшная полость (брюшная) - 0,3-0,4% (рис. 10.1);

•шеечная - 0,1-0,4%;

•в рудиментарном роге матки - в 0,1-0,9% случаев.

Рис. 10.1. Схема локализации внематочной беременности: 1 - нормальное развитие беременности в полости матки; места развития эктопической беременности: 2 - интерстициальная часть трубы; 3 - истмическая часть трубы; 4-5 - ампулярная часть трубы; 6 - на фимбриях трубы; 7 - на яичнике

В каких отделах маточной трубы возможны имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки?

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

•в ампулярной части маточной трубы;

•в истмической части;

•в интерстициальной части.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места локализации плодного яйца зависят ее клиническое течение и исход.

Какие существуют клинические формы трубной беременности?

Формы трубной беременности

•Прогрессирующая внематочная беременность.

•Прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

-прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт; рис. 10.2);

-прервавшаяся по типу разрыва трубы (рис. 10.3).

395

Источник KingMed.info

Рис. 10.2. Трубный аборт: 1 - плодное яйцо; 2 - фимбрии трубы; 3 - расширенная ампулярная часть трубы; 4 - истмическая часть трубы

Рис. 10.3. Разрыв трубы

В каком сроке происходит прерывание трубной беременности?

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4-6-й неделе, редко - на 8-й.

Существует ли зависимость между возможной имплантацией и развитием оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе и типом ее прерывания?

Если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы - по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Какова этиология внематочной беременности?

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб,

396

Источник KingMed.info

генитальный инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Какую роль играют воспалительные заболевания женских половых органов в этиологии внематочной беременности?

Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, так как даже при внешне гладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Какова главная причина возникновения эктопической беременности?

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, зависящее, возможно, от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы имеется препятствие (например, спайки, эндометриоз). Поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто имеет место у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Какую роль играют в этиологии внематочной беременности инфантилизм женских половых органов, опухоли придатков матки, генитальный эндометриоз, нейроэндокринные нарушения, оперативные вмешательства?

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя). Поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности служит нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса. Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Какова клиническая картина прогрессирующей внематочной беременности?

397

Источник KingMed.info

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно трудно. Практически она протекает бессимптомно или симптомы ее слабо выражены и мало отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Однако имеются признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Какова диагностика прогрессирующей внематочной беременности?

Золотой стандарт диагностики внематочной беременности основывается на двух методах исследования: положительной реакции на β-ХГЧ и отсутствии трофобласта в матке (УЗИ). Все остальные способы диагностики являются вспомогательными.

Содержание ХГ несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока, - при маточной беременности β-ХГЧ увеличивается в 2 раза в динамике через 48 ч, а при внематочной беременности - в 1,5 раза (ундулирующий характер).

При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходима немедленная госпитализация в стационар.

Какие основные симптомы характерны для внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. К сожалению, эти симптомы могут возникать у больных и с другими гинекологическими заболеваниями.

Каковы причины и характер болей?

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся вытолкнуть» инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Что характерно для кровянистых выделений из половых путей при внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, цвета «кофейной гущи», вследствие смешивания крови с

398

Источник KingMed.info

десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Какие данные можно получить при бимануальном обследовании?

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличенную матку, несоответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в заднем дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации («крик Дугласа»).

В чем заключается особенность крови, полученной при пункции брюшной полости через задний свод?

При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища - кульдоцентез

(см. гл. 2 рис. 2.22).

Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз прерывания внематочной беременности следует считать установленным.

Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю: если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом - отсутствие «монетных столбиков» и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

Каковы данные гистологического исследования соскоба слизистой оболочки тела матки при подозрении на внематочную беременность?

Для установления диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим

гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен АриасСтеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности - остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Для дифференциальной диагностики маточной и внематочной беременности можно использовать простой тест. В сосуд с физиологическим раствором необходимо поместить соскоб из полости матки. При маточной беременности соскоб будет находиться на поверхности раствора. При внематочной - утонет.

Какова клиническая картина внематочной беременности, прервавшейся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы)?

399

Источник KingMed.info

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) достаточна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру, среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения появляется острая сильная боль в животе, с иррадиацией в прямую кишку. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления.

Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Каковы данные гинекологического обследования при внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

При гинекологическом обследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (чаще не соответствует предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости - симптом «плавающей матки» (признак Соловьева-Окинчица).

Данный симптом определяется тогда, когда в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, пальпируется «тестоватость» без четких контуров, резко болезненны. Задний свод влагалища сглажен или нависает, резко болезненный. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Какова диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

Каковы особенности течения шеечной беременности?

Шеечная беременность - одна из редких форм внематочной беременности, характерными признаками которой являются кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При

400