4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

контраста во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопия проводится на 8-10 день МЦ или при раздельном диагностическом выскабливании. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна передней или задней стенки матки видны грубый рельеф стенок, эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы - проводится во вторую фазу МЦ, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для КТ?

КТ позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности, при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметрия.

Каковы показания для МРТ?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малого таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие опухолевые маркёры используют в диагностике эндометриоза?

Определение уровня СА-125. Вследствие схожести эндометриоза с опухолевыми процессами было предложено использовать опухолевые маркёры, прежде всего CA-125, впервые описанный Bast (1981) как антиген рака яичников. Однако концентрация CA-125 варьирует в довольно широких пределах не только у женщин без эндометриоза, но и у пациенток с начальной стадией, что ограничивает его применение с целью диагностики. Каких-либо маркёров крови, однозначно свидетельствующих об эндометриозе, до настоящего времени не существует.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать от миомы матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т.е. приобретают характер метроррагий. Для

341

Источник KingMed.info

эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. В плане диагностики применяются такие методы, как гистеросальпингография и гистероскопия.

Чтобы дифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием.

От каких заболеваний следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать от опухолевидных образований воспалительного характера, доброкачественных и злокачественных опухолей, туберкулеза придатков матки.

От каких заболеваний следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, эндоцервицит, РШМ.

От каких заболеваний следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлению и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза с раком прямой кишки, влагалища, раком яичника III-IV стадии необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

•хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями;

•консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

•возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

•локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

•сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцовоспаечные процессы); с ГПЭ и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

•сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическое лечение эндометриоза применяют:

• при узловатых формах аденомиоза;

342

Источник KingMed.info

•сочетании диффузной формы с миомой матки, ГПЭ;

•аденомиозе III степени;

•эндометриоидных кистах яичников;

•ретроцервикальном эндометриозе;

•эндометриозе промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

•«малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе применяют надвлагалищную ампутацию матки без придатков с иссечением слизистой оболочки цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза производят электро-

коагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию, при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражении шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия/электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, аналгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

Какие цели преследует медикаментозное лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии. Прием препаратов вызывает симптоматику, сходную с КС: приливы жара, потливость, нарушение сна, которые проходят по окончании лечения.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении в непрерывном режиме развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся монофазные КОК, применяемые в непрерывном режиме в течение 6-12 мес и более. Доказанные преимущества имеет КОК, содержащий диеногест (жанин♠).

343

Источник KingMed.info

Какие гестагены применяют для лечения эндометриоза?

Применяются следующие прогестины - медроксипрогестерон, дидрогестерон, диеногест. Лечение проводится в непрерывном режиме в течение 6-12 мес.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

На сегодняшний день используется синтетическое производное 17-α-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием, блокируя овуляторный выброс гонадотропов, он блокирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг/нед) в течение 6-8 мес. Серьезным недостатком препарата является наличие андрогензависимых побочных эффектов.

С 80-х годов ХХ в. широко используют гестринонпроизводное 19-норостероидов, обладающее высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Какие агонисты ГнРГ применяют для лечения эндометриоза, и каков механизм их действия?

Агонисты ГнРГ блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяются:

•трипторелин (диферелин♠) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

•гозерелин - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

•бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой оболочки носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами ГнРГ - 3-6 мес. Эффективность, сопоставимая с агонистами ГнРГ, подтверждена в отношении 2 мг диеногеста (визаина♠) в непрерывном режиме.

Какой прогноз лечения эндометриоза?

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре- и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушении иммунного гомеостаза, меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

•своевременное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

•внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

344

Источник KingMed.info

•строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

•целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

•профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

•профилактика заболевания после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки;

•строгие показания для проведения диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки;

•своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Факторами риска развития генитального эндометриоза могут быть:

1) наследственная предрасположенность;

2) аномалия развития половых органов;

3) ановуляция;

4) рефлюкс менструальной крови;

5) инвазивные методы.

2.Наиболее информативными УЗ-признаками диффузной формы аденомиоза являются:

1) шаровидная форма матки;

2) уменьшение переднезаднего размера;

3) бугристая поверхность матки; 4) округлые анэхогенные включения до 5 мм в миометрии; 5) деформация срединного М-эхо.

3.Основными клиническими проявлениями перитонеального эндометриоза:

1)обильные и длительные менструации;

2)тазовые боли;

3)мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации;

4)бесплодие;

5)галакторея.

4. Для клинической картины внутреннего эндометриоза характерны:

1)мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации;

2)дизурические расстройства;

3)обильные, длительные выделения из половых путей;

345

Источник KingMed.info

4)болезненные менструации;

5)хроническая тазовая боль.

5. Аденомиоз - это:

1)воспаление слизистой оболочки матки;

2)гиперплазия эндометрия;

3)эктопия шейки матки;

4)полип эндометрия;

5)внутренний эндометриоз III степени распространения. Задачи

6.Больная, 41 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него во время и после менструации. Кроме того, больную беспокоили боли внизу живота, особенно слева, усиливающиеся при менструации. При объективном исследовании в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ним синюшного цвета. При влагалищном обследовании обнаружено: матка в anteflexioanteversio нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки справа не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется болезненное образование размером 6x7x7 см, ограниченно подвижное, тугоэластической консистенции, гладкой поверхности. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

7.Больная, 35 лет, обратилась к врачу женской консультации за 2 дня до начала менструации с жалобами на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные кровяные выделения и боли во время менструации. При влагалищном обследовании обнаружено: шейка матки чистая, цилиндрической формы. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Каков предварительный диагноз? Какова будет тактика врача?

346

Источник KingMed.info

Глава 8. Злокачественные опухоли женских половых органов

8.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Цель занятия: изучить со студентами патогенетические аспекты РШМ, классификацию, клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику РШМ.

Студент должен знать: пять стадий распространения РШМ, гистологические формы, пути метастазирования, международную классификацию по системе TNM, клинические формы, методы диагностики, клиническую картину, дифференциальную диагностику, лечение, профилактику РШМ, технику биопсии и необходимый инструментарий для ее проведения.

Студент должен уметь: собрать анамнез, осмотреть больную, произвести осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, влагалищное и ректовагинальное исследование; взять мазки на флору, степень чистоты, атипические клетки. Определять кольпоскопическую картину, характерную для нормального многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную порцию шейки матки, подозрительные участки с целью взятия прицельной биопсии. На основании данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план ведения и лечения больной.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, по возможности - онкологическое отделение или онкодиспансер, малая операционная.

Оснащение: таблицы, плакаты, муляжи, эхограммы, слайды, истории болезни, кольпоскоп, инструменты для производства биопсии, взятия мазков, демонстрационные фильмы, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Осмотр и курация больных в отделении, взятие мазков, кольпоскопическое исследование, присутствие при производстве биопсии шейки матки, решение ситуационных задач.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки (РШМ) - это злокачественная опухоль шейки матки.

Классификация по МКБ-10

С53. Злокачественное новообразование шейки матки.

Какова эпидемиология?

РШМ является вторым по распространенности злокачественным заболеванием у женщин после рака молочной железы и диагностируется в 8-11 случаях на 100 тыс. женщин.

В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. новых больных РШМ и около 200 тыс. женщин ежегодно умирают от этого заболевания.

347

Источник KingMed.info

Какова зависимость частоты РШМ от возраста больных?

Частота возникновения РШМ резко возрастает в группе женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости РШМ приходится на 40-60- летний возраст (65,3%). При преинвазивном РШМ пик заболеваемости приходится на 25-40 лет.

Какие существуют классификации рака тела матки?

В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе ТNМ, в которой распространенность поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики

(табл. 8.1).

Таблица 8.1. Классификация РШМ (TNM и FIGO)

Окончание табл. 8.1

348

Источник KingMed.info

* Все макроскопически определяемые поражения, даже с поверхностной инвазией, относят к стадии T1b/IB.

Степень дифференцировки, определяемую гистологическим исследованием, обозначают латинской буквой G. Согласно гистопатологической классификации различают следующие степени:

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

•G1 - высокая степень дифференцировки;

•G2 - средняя степень дифференцировки;

•G3 - низкая степень дифференцировки;

•G4 - недифференцированные опухоли.

Какие различают варианты рака шейки матки по морфологическому строению?

По морфологическому строению различают следующие варианты РШМ:

•плоскоклеточный с ороговением;

•плоскоклеточный без ороговения;

•низкодифференцированный;

•железистый.

Гистологически в 85-90% диагностируется плоскоклеточный РШМ, в 10-15% - аденокарцинома.

Гистологическая структура опухоли - один из наиболее важных критериев при выборе плана лечения и для прогноза заболевания.

Какие различают формы рака шейки матки по направлению опухолевого роста?

По направлению опухолевого роста различают следующие формы:

•экзофитную (рис. 8.1);

•эндофитную (рис. 8.2, 8.3);

•смешанную.

349

Источник KingMed.info

Рис. 8.1. Экзофитная форма рака шейки матки

Рис. 8.2. Эндофитная форма рака шейки матки: а - с переходом на тело матки; б - с распространением на параметрий и стенку влагалища

Рис. 8.3. Эндофитная форма рака шейки матки: а - с распространением на параметрий и придатки; б - с переходом на тело матки и стенку влагалища

Экзофитная форма легче визуализируется, шейка матки при ней напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы, когда рак возникает из цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, характерна бочкообразная шейка матки

350