4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 17 -------------------------------------

Только отсутствие патологических изменений при вышеприведенных методах обследования позволит судить о наличии клинического здоровья у пациентки.

Носительство микоплазм надо расценивать как «состояние риска». В любой момент развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей инфекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими нарушениями физиологического и иммунного статуса организма.

Клиническая картина урогенитального микоплазмоза у девочек периода полового покоя, препубертата и пубертата малоспецифична. Вульвовагинит микоплазменной природы встречается у девочек несколько чаще, чем это принято считать. Характерными симптомами для младшего возраста являются стойкая гиперемия слизистой преддверия влагалища и незначительные дизурические расстройства: частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся чувством жжения. Обычно пациентки направляются к детскому гинекологу по поводу недержания мочи после обследования мочевыделительной системы, которое не выявляет патологических изменений. В этом возрасте для лечения микоплазмоза используют макролиды. Трудности терапии заключаются в том, что маленькие пациентки зачастую уже получали препараты этого ряда короткими курсами и в меньшей дозировке, что способствовало формированию устойчивости микоплазм

кантибиотикотерапии.

Впоздней фазе препубертата и в пубертатном периоде превалируют жалобы на зуд, ощущение раздражения в области уретры и вестибулярного отдела вульвы при учащенном мочеиспускании. У некоторых пациенток эти симптомы вызывают мучительное состояние, нередко с появлением невротических расстройств. Инфекция проявляется скудными серозными или клейстерообразными белями (гнойные выделения не характерны), периодическим дискомфортом в области наружных половых органов. Объективно отмечается умеренно выраженная гиперемия, пастозность в области уретры и девственной плевы.

При вагиноскопии обнаруживают пастозность и диффузную гиперемию насыщенного розового цвета слизистых оболочек стенок влагалища; наличие эндоцервицита — относительно редкое явление. У девочек, в отличие от женщин, реже наблюдается бессимптомное течение заболевания. Вероятно, это обусловлено особенностями организма девочек в данные периоды развития.

600

-------- -------------------------Глава 11-----------------------------------------------

Очень часто (до 75-80% случаев) отмечается совместное выявление уреаплазм, микоплазм и анаэробной микрофлоры (гардне-релла, мобилункус). Оптимальное значение рН для размножения микоплазм — 6,5-8. Во влагалище в норме рН составляет 3,8-4,4. Кислую реакцию поддерживает молочная кислота, образуемая лактобациллами из гликогена клеток слизистой генитального тракта: в норме 90-95% микроорганизмов составляют лактоба-циллы, на долю других приходится соответственно 5-10% (дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла). В результате различных неблагоприятных воздействий (применение антибиотиков, гормонотерапия, радиоактивное облучение, ухудшение условий жизни и развитие иммунодефицита), а также психических стрессов возникает состояние дисбиоза и возрастает количество условно-патогенной микрофлоры. G.vaginalis образует янтарную кислоту, которая используется другими условно-патогенными микроорганизмами. Их рост сопровождается изменением рН от 3,8-4,4 до 6,8-8,5. Таким образом, создаются благоприятные условия для колонизации генитального тракта ми-коплазмами, и происходит их активное размножение. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы активно используют для своей жизнедеятельности кислород, что ведет к усиленному размножению анаэробных бактерий.

Для обнаружения микоплазм используются методы ПЦР, ПИФ, ИФА. Предпочтение следует отдавать культуральному исследованию с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой).

Лечение

Принципы терапии урогенитального микоплазмоза те же, что и при хламидиозе: назначаются антибиотики, иммуномодулирую-щие препараты, энзимы, эубиотики, витамины, антимикотики. Микоплазмы чувствительны к тетрациклинам, макролидам и ряду других препаратов. Механизм действия тетрациклинов и макролидов связан с подавлением в микробной стенке синтеза белка. Отдельно на схемах антибиотикотерапии мы останавливаться не будем, они изложены в разделе, посвященном хламидиозу у детей.

Местная терапия включает спринцевание растворами бетадина, хлорофиллипта, применение эритромициновой или тетрациклино-вой мази на область преддверия или непосредственно во влагалище.

601

---------------------------------- Глава 11-------------------------------------------

Установление клинико-микробиологических критериев излечен-ности уреаплазменной инфекции проводится через 3-4 недели после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям).

Обсуждая вопросы урогенитальных инфекций у девочек, нельзя не остановиться на проблеме вульвовагинального кандидоза (ВК). Поскольку клиническая картина хламидиоза и микоплазмоза не отличается особой специфичностью, зачастую именно рецидивирующий кандидоз является поводом для обследования пациенток на УГИ, при которых дрожжеподобные грибы могут встречаться в микробных ассоциациях.

Различают 3 варианта течения вагинального кандидоза:

1)«бессимптомное носительство» — 13,7%;

2)«истинный» вагинальный кандидоз — 68%;

3)сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагино-за—

18,3%.

На базе отделения детской и подростковой гинекологии ДРЦОМД проводилось исследование, целью которого явилось изучение структуры сомато-гинекологической патологии у девочек с вульвовагинальным кандидозом, разработка рекомендаций по ведению пациенток с ВК и оценка эффективности проводимой антимикотической терапии. Под наблюдением находилось 122 пациентки в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом вульвовагинальный кандидоз.

Распределение больных по возрастам было следующим: девочек — 38 (32,8%), девочек-подростков — 84 (67,2%). Это согласуется с данными Ю.А. Гуркина (2000), что кандидозный вульвоваги-нит у девочек периода полового покоя встречается редко, а частота развития ВК повышается, начиная с поздней фазы препубертата, и увеличивается в пубертатном и юношеском периодах.

У 90 пациенток диагноз вульвовагинального кандидоза сочетался с наличием НМЦ, патологией внутренних гениталий (хронический сальпингоофорит, ретенционные кисты яичников). В 92-х случаях кандидоз был диагностирован как моноинфекция, в 30 (27,5%) — в сочетании с другой патогенной микрофлорой: хла-мидиями — 10 (33,3%), гарднереллами — 15 (50%), микоплазма-ми — 5 (16,7%).

Анализ частоты заболеваний, связанных с нарушением баланса половых стероидных гормонов, показал довольно широкий спектр этих состояний у девочек-подростков с вульвовагинальным кандидозом (СПКЯ — 4,6% , воспалительные заболевания — 9,2%, олигоменорея — 4,5%). Существует взаимосвязь между нарушением баланса половых стероидных гормонов и развитием кандидозного

602

---------------------------------- Глава 11-------------------------------------------

вульвовагинита, поскольку половые гормоны играют основную роль в регуляции пролиферации и дифференциации эпителия влагалища, что говорит о необходимости более тщательного обследования этих больных, включая в план обследования исследование гормонального статуса.

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 108 (81,8%) больных: заболевания органов дыхания — в 30 (27,5%) случаях, патология желудочно-кишечного тракта — 45 (41,3%), мочевыводящих путей — 10 (9,2%), железодефицитная анемия — 5 (4,6%). У 41-й (37,6%) пациентки наблюдались частые (до 5 раз в год) заболевания ОРВИ. Вульвовагинальный кандидоз чаще развивался на фоне заболеваний ЖКТ (41,3%), что еще раз подтверждает роль состояния микробиоценоза ЖКТ в патогенезе вульвоваги-нального кандидоза. Тот факт, что у 36,3% больных ВК развивался на спровоцированном частыми ОРВИ преморбидном фоне, свидетельствует о нарушении иммунного гомеостаза у этой группы больных, что подтверждается достаточно высокой цифрой среднего инфекционного индекса — 3 и говорит о необходимости своевременного проведения иммунологической диагностики с последующей коррекцией.

Все обследованные предъявляли жалобы на обильные творожистобелые выделения из половых путей, зуд в области наружных гениталий отмечался лишь у 41 (36,3%) больной.

Пациенткам проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования. В 30 (27,5%) случаях в анализе выделений отмечалось наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения, грибы рода Candida были представлены дрожжевыми клетками, псевдомицелием, а доминирующей флорой были Lactobacilus, что в совокупности с клинической картиной и жалобами, а также результатами культурального исследования (высевались грибы рода Candida 1 х 106-1 х 107/ мл), соответствовало острому генитально-му кандидозу. В 81-м (74,3%) случае в анализе выделений лейкоциты составляли 1/2 или все поле зрения, флора — смешанная, грибы рода Candida были представлены вегетирующими формами, в результатах культурального исследования — грибы рода Candida 1 х 107/мл и более, что в совокупности с клиническими показателями и данными анамнеза (рецидивы) соответствовало хроническому (рецидивирующему) вульвовагинальному кандидозу. У 72,7% больных наблюдалось хроническое (рецидивирующее) течение заболевания, что указывает на склонность ВК к рецидивам.

В ходе культурального исследования в 100% случаев выделены грибы рода Candida albicans. Необходимо различать несколько ва-

603

---------------------------------- Глава 17 --------------------------------------

риантов миконосительства: мобильное, т. е. неуклонно нарастающее (или убывающее); стабильное, т. е. сохраняющееся на одном уровне с незначительными колебаниями (монотонная форма) или с выраженными размахами (ундулирующая форма), с увеличением количества грибков в выделениях из влагалища за 5-7 дней до очередной менструации и уменьшением по ее окончании. Таким образом, обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсемененности, морфологические и биохимические признаки). Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов должна основываться на изучении морфологических признаков бактериальных клеток и внешнего вида выросших колоний. Учитывая то, что оптимальный рН для роста гриба равен 5,8-6,5, необходимо обязательно определение рН влагалища.

Лечение вульвовагинального кандидоза проводилось по общепринятой схеме. Использовались витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия, осуществлялась коррекция неспецифического иммунитета, в т. ч. адаптогенами, назначались препараты для восстановления микрофлоры кишечника и влагалища, физиотерапия (61-й (56%) больной проведено светолечение линейно-поляризованным светом, 51-й (46,8%) — УФО наружных гениталий). Воздействие на этиологический фактор осуществлялось с помощью антимикотических средств: пимафуцина, флуконазола внутрь, вагинально проводилось введение пимафуцина, полижинакса, клот-римазола.

Положительная динамика, отсутствие рецидивов наблюдались у 86 (78,9%) больных, 76 (88,4%) из них получали комбинированное лечение специфическими противогрибковыми препаратами.

Наше исследование показало необходимость комплексного подхода к терапии кандидоза, включающего общеукрепляющие, иммуномодулирующие препараты, коррекцию гормонального баланса, восстановление микробиоценоза кишечника, лечение сопутствующей соматической патологии.

Одной из основных задач подростковой контрацепции является профилактика ЗППП у девочек-подростков. Результаты нашего анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информацию по вопросам контрацепции от врача-гинеколога.

Подростковая контрацепция должна отвечать следующим требованиям: безопасность для здоровья, высокая эффективность; удобство применения, доступность приобретения. Поэтому среди

604

---------------------------------- Глава 11-------------------------------------------

существующих методов контрацепции следует назвать: барьерные (механические — презерватив; химические — спермициды) и гормональные. Барьерные методы решают проблему предохранения от нежелательной беременности, защищают от ИППП. Однако, несмотря на доступность эффективной барьерной контрацепции и знания о презервативах, многие молодые люди подвергают себя риску нежелательных последствий сексуальной активности.

Одним из наиболее используемых местных контрацептивов является фарматекс производства французской фармацевтической компании «Иннотек Интернасиональ». Этот препарат единственный в Украине, который выпускается в разнообразных формах: гинекологических таблетках, свечах, креме, тампонах, что позволяет каждой женщине выбрать удобную форму. Разные формы фарматекса по-разному увлажняют влагалище при половом контакте: крем обладает выраженным увлажняющим эффектом, свечи — умеренным, а вагинальные таблетки — не увлажняют вообще. Применение тампона «Фарматекс» возможно женщинам с различным типом секреции, так как он может оказывать как увлажняющее действие, так и сорбировать избыток секрета. Контрацептивный эффект фарматекса осуществляется за счет хлорида бензалко-ния, который, в отличие от других веществ (например, от ноноксинола-9), не проникает в кровь, материнское молоко, не влияет на нормальную микрофлору, не повреждает слизистую влагалища.

Контрацептивный эффект препарата реализуется благодаря следующим механизмам: обездвиживание сперматозоида вследствие отрыва жгутика; разрушение мембраны сперматозоида в результате изменения ее поверхностного натяжения; максимальный контакт препарата со сперматозоидами благодаря обволакивающему эффекту; коагуляция цервикальной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в матку.

Препарат оказывает антисептическое и противовоспалительное действие, не изменяя микрофлору влагалища, активен в отношении гонококков, хламидий, трихомонад, микоплазм, гарднерелл, ЦМВ, ВИЧ, что существенно снижает риск ЗППП. Контрацептивный эффект фарматекса сопоставим с эффектом КОК, презерватива. По данным разных исследований, процент контрацептивных неудач варьировал от 0 до 5%. Результаты нашего анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информацию по вопросам контрацепции от врача-гинеколога. Профессиональная и своевременная информация о фарматексе позволила бы вытеснить из способов контрацепции прерванный половой акт,

605

Глава 17 -------------------------------------

«народные» средства, уменьшить количество абортов, нежелательных беременностей, ЗППП у подростков.

Выводы

1.Воспалительные заболевания наружных и внутренних гениталий являются одними из доминирующих в структуре гинекологической патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. Заметное место в этиологии воспаления занимают хламидии и микоплазмы.

2.Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой патологии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья.

3.Пути передачи специфической урогенитальной инфекции

различны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции.

4.Для «детских» урогенитальных инфекций характерны разнообразие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение.

5.Своевременно диагностировать патологию и уменьшить частоту осложнений поможет выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП.

6.В условиях стационара пациенткам с подозрением на наличие урогенитальной инфекции широко использовать вагиноскопию для получения более полной информации о клинической картине заболевания и забора материала для исследования.

7.Учитывая частое сочетание воспалительных заболеваний с нарушениями менструального цикла, необходимы более полное обследование и коррекция гормонального статуса больных,

8.Одной из основных задач подростковой контрацепции является профилактика ЗППП.

ЛИТЕРАТУРА

АнкирскаяА.С, Муравьева В.В, Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida // ЗППП, — 1998.

— №2. —С. 12-14.

Богданова ЕЛ. Гинекология детей и подростков. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — С. 96-97.

606

--------------------------------Глава 11 ------------------------------— ----

Вовк І.Б., Білоченко A.M. Вульвовагініт у дітей: сучасний погляд на проблему /,/ ПАГ. — 2004. — № 4. — С. 94-97.

Гуркин ЮА. Гинекология подростков: Руководство для врачей. — СПб.:ИКФ «Фолиант», 2000. — С. 321-328.

Гуркин ЮА. «Новые» заболевания, передающиеся половым путем, у девушек: Пособие для врачей. — СПб., 1999. — 64 с.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: Методические материалы. —1998 (Ассоциация САНАМ).

Золотухин Н.С., Друпп Ю.Г., Смоляк Л.Л., Князева Н.В., Мацынин А.Н.

Лечение кандидоза в гинекологической практике // Медико-социальные проблемы семьи. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 90-95.

Коколина В.Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. — М.: ООО

«Медицинское информационное агентство», 2001. — 368 с.

Кузнецова Я.И., Желтоноженко Л.В. Роль бактериоскопического исследования в диагностике воспалительных заболеваний гениталий у девочек и девочек-подростков / Тези доповідей міжрегіональної науково-практичної конференції «Актуальні проблеми реабілітації репродуктивного здоров'я». — 2004. — С. 115-117.

Матыцина ЛА., Соркин AM. Иммунологические аспекты воспалительных заболеваний гениталий у девочек и девочек-подростков // Медико-социальные проблемы семьи. — 1999. — Т. 4, № 1. — С. 39-43.

Ромащенко О.В. Генитальный хламидиоз у юных женщин // ПАГ. — 1998. — № 2. — 32 с.

Слюсарев АА., Матыцина Л А., Ракша-Слюсарева ЕА., Аяексеенко АА.

Перспективы клеточной трансплантологии в восстановлении репродуктивной функции женского организма с подросткового возраста // Основы репродуктивной медицины / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО

«Атьматео», 2001. — С. 515-523.

Суколин Г.И. Кандидоз гениталий: болезнь, передаваемая половым путем? // Вестник дерматологии и венерологии. —1997. — № 3. — С. 39-41,

Чайка В.К., Матыцина Л А., ОнипкоА.Н. Профилактика, диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков // Диагностика и коррекция нарушений репродуктивной системы у детей и подростков / Под ред. проф. В.К. Чайки, Л.А. Матыциной. — Донецк: ООО «Лебедь», 2000.— С. 106116.

Чайка В.К., Матыцина Л А, Онипко АЛ. Распространенность урогенитальных инфекций (УГИ) у девочек и девочек-подростков // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. — 1999, — № 1. — С. 47-49.

Чеботарева Ю.Ю.. Яценко ТА. Гинекология детского и подросткового возраста / Под ред. проф. В.П. Юровской. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 384 с.

607

----------------------------------------- Глава 11 ----------------------------------------------

Юлиш Е.И., Волосовец АЛ, Врожденные и приобретенные TORCH-ин-фекции у детей. — Донецк, 2005, — 216 с.

Carpenter S.E.K.,Rock J A. Pediatric and Adolescent Gynecology. — 2nd Ed. — 2000. — P. 322-324.

Emans S.J., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology. — 4th Ed. — 1998.

Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Diseases 2001 (Royal Adelaide Hospital).

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 (Centers for Disease Control and Prevention ).

608

ГЛАВА 18

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

КВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИН

СПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

НА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В. П. Квашенко, О. И, Остапенко, Г.М. Адамова

Рождение здорового поколения зависит от состояния здоровья родителей и в первую очередь от состояния здоровья матери.

Экологические катастрофы, техногенные нагрузки привели к ухудшению здоровья населения, к снижению иммунитета и нарушению системы адаптационной защиты. Все это сказывается на течении беременности и внутриутробном состоянии плода.

В связи с этим проведение профилактических мероприятий на уровне семьи (как до наступления беременности, так и на ее протяжении) имеет для матери и ее ребенка важное значение для благополучного исхода беременности и родов.

Сегодня вряд ли можно найти человека, не понимающего значения планирования семьи. Оптимально, когда, планируя рождение ребенка, супружеская пара «готовится к беременности». То есть будущим родителям рекомендуется проверить состояние своего здоровья (как репродуктивного, так и соматического). Это позволит своевременно выявить заболевания и провести профилактические и лечебные мероприятия. Большое значение для привлечения пациентов к участию в программе преконцепционной подготовки к

609