5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

вень раздела двух сред: газа и жидкости. Более того, в легочной тка ни может быть обнаружена сама полость абсцесса. Однако на сним ках она может маскироваться тенью плевральной жидкости. Возмож ности для выявления изменений в легких создаются после удаления плеврального содержимого. Вместе с тем наиболее информативным методом лучевой диагностики в подобных ситуациях является КТ.

Таким образом, рентгенологические изменения, обнаружива емые при острых хирургических заболеваниях легких плевры, сво дятся к нескольким синдромам: обширного затенения, ограничен ного затенения, полостного образования, обширного просветления, изменения легочного рисунка. Основными клиническими симпто мами этих заболеваний являются острая одышка, легочное крово течение, острая боль в груди, остро возникший кашель, гнойная интоксикация. Нозологическая принадлежность ведущих клиничес ких и рентгенологических синдромов к основным острым хирурги ческим заболеваниям легких и плевры представлена в таблице 6.3.

Таблица 6.3. Зависимость характера патологического процесса от ведущих

клинических и рентгенологических синдромов (по Ю.Л. Шевченко)

Ведущий		Рентгенологические синдромы и патологические состояния
клинический	Обширное	Ограниченное	Полостное	Обширное	Изменение
синдром	затенение	затенение	образование	просветление	легочного
					рисунка
				Спонтанный
	Инородное тело			пневмоторакс.	ТЭЛА.
	главного			ТЭЛА.	Инородное тело
Острая одышка	бронха с			Инородное	крупного бронха
	ателектазом			тело крупного	с вентильным
	легкого			бронха	стенозом
				с вентильным
				стенозом
			Деструктив-
			ные формы
Легочное кро-		Центральный	туберкулеза.		Бронхоэктазы
вотечение (кро-		рак легкого.	Распадающий
вохарканье)			ся перифери-
			ческий рак
Остря боль				Спонтанный	ТЭЛА
в груди				пневмоторакс
Остро возник-		Инородное те-
ший кашель		ло бронха
		Эмпиема		Просветление
Гнойная инток-	Эмпиема	плевры.		+ затенение:
сикация	плевры			пиопневматор.

241

В заключении следует отметить, что при обследовании больных с подозрением на острый патологический процесс в лег ких и плевре наиболее рациональным подходом в диагностике сле дует считать сопоставление клинических и инструментальных ме тодов исследования с выделением в каждом случае ведущего синд рома (табл. 6.4.).

Однако при любой клинической картине, т.е. при любом кли ническом синдроме (или их сочетании), инструментальное обсле дование больного следует начинать с рентгенографии грудной клет ки, которая в большинстве случае позволяет установить конкрет ную нозологическую форму болезни.

При возникновении затруднений в установлении оконча тельного диагноза могут быть применены дополнительные ме тоды исследования.

Так, КТ с большей точностью позволяет диагностировать причину пневмоторакса и пиопневмоторакса, рак легкого, абс цесс легкого, деструктивные формы туберкулеза легких, брон хоэктатическую болезнь, медиастинит; бронхоскопия – централь ный рак легкого, инородное тело бронха, повреждения трахеи, ателектаз части или всего легкого; торакоскопия – бронхоэктати ческую болезнь, пневмоторакс, эмпиему плевры и пиопневмото ракс; ФЭГДС – повреждения пищевода, ущемленную диафраг мальную грыжу; рентгенконтрастное исследование пищевода по вреждения пищевода, ущемленную диафрагмальную грыжу; плев2 ральная пункция – эмпиему плевры, пиопневмоторакс.

6.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ воспаление париетальной

и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением сероз ного или гнойного экссудата в плевральной полости. Плеврит мо жет быть асептическим или гнойным. Он не является самостоятель ным заболеванием и должен рассматриваться как патологическое состояние плевры, осложняющее процессы в легком (инфаркт лег кого, пневмония, травма грудной клетки и легкого, повреждение плевры, карциноматоз плевры при раке легких и др.) и в поддиаф рагмальном пространстве (при остром панкреатите, поддиафраг мальных абсцессах и др.).

Плеврит может быть также проявлением общих (системных)

242

Таблица 6.4. Алгоритм обследования больных с подозрением на острые хирургические

заболевания легких и плевры

Боль в груди

Ro-графия грудной клетки

Спонтанный пневмоторакс Инородное тело бронха Медиастинит

Абсцесс легкого Бронхоэктазы Эмпиема плевры Гангрена легкого Центральный рак легкого Периферический рак легкого

Деструктивные формы туберкулеза Пиопневмоторакс

Дополнительные исследования для уточнения диагноза

	Плевральная пункция				ФЭГДС			Бронхоскопия		КТ
	Эмпиема плевры				Рентгенконтрастное			Центральный рак легкого		Пневмоторакс
	Пиопневмоторакс				исследование пищевода			Инородное тело бронха		Рак легкого
								Повреждения трахеи		Абсцесс легкого
								Ателектаз части или		Деструктивные формы
								всего легкого		туберкулеза
				Повреждения пищевода						Бронхоэктазы
	Торакоскопия				Ущемленная					Пиопневмоторакс
				диафрагмальная грыжа						Медиастинит
	Бронхоэктатическая
	болезнь
	Пневмоторакс
	Эмпиема плевры
	Пиопневмоторакс

243

заболеваний, протекающих без поражения тканей, соприкасающих ся с плеврой. Достаточно часто он определяет особенности и тя жесть течения основного заболевания, а также требует принятия специальных лечебных мер.

Экссудативный неинфекционный плеврит. Накопление экссу дата в плевральной полости, как правило, является следствием по вышения проницаемости кровеносных и лимфатических капилля ров в ответ на воспаление в поверхностных слоях паренхимы лег кого различной природы.

Кроме того, оно может возникать в ответ на острые патоло гические процессы в брюшной полости (в результате проникнове ния в плевральную полость агрессивных ферментов поджелудоч ной железы, а также при гнойных процессах в поддиафрагмальном пространстве). Экссудативная реакция плевры наблюдается также при инфекционно аллергических заболеваниях (ревматизм, ревма тоидный артрит), коллагенозах (системная красная волчанка, узел ковый периартериит), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), недостаточности кровообращения, уремии, карциноматозе.

В зависимости от характера патологического процесса, выз вавшего плеврит, и темпа его развития выделяют сухой (фибриноз ный) плеврит, когда между листками плевры выпота еще нет; экс судативный (асептический) и гнойный плеврит (эмпиема плевраль ной полости).

Накоплению экссудата в плевральной полости способствует гиперемия плевральных листков, значительное повышение прони цаемости капилляров в сочетании со снижением резорбции жид кости вследствие отека плевры, блокады лимфатических путей от тока. В начале заболевания экссудат обычно не содержит микро организмов. При асептическом плеврите он бывает серозным (гид роторакс) или серозно фибринозным. Если в плевральной полос ти находится небольшое количество жидкости, она располагается преимущественно над диафрагмой в плеврокостальном синусе. Если количество экссудата достаточно велико, то он располагается по линии Дамуазо, оттесняя нижнюю долю легкого к средостению. Если экссудат заполняет всю плевральную полость, то он плаще видно окутывает все легкое, оттесняя его к средостению.

Плевра при асептическом экссудативном плеврите гипереми

244

рована, отечна, местами покрыта фибрином. Иногда наступает сра щение плевральных листков по границе экссудата, в результате воз никает осумкованный плеврит, локализующийся в нижних отде лах плевральной полости.

Асептические экссудативные плевриты могут превращаться в гнойные. Инфекция обычно проникает в плевральную полость по лимфатическим путям при воспалительных процессах в легких (пневмония, абсцесс или гангрена легких) или в брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, перитонит, острый деструктивный панкреатит).

Клиническая картина. Основные симптомы плеврита: боль в боку, нарушение дыхания (диспноэ), кашель, повышение темпера туры тела, слабость.

Жалобы на боль в боку наиболее выражены при сухом плев рите. В начале заболевания прослушивается шум трения плевры, который напоминает скрип снега. При глубоком дыхании боли и шум трения плевры усиливаются. Иногда боль иррадиирует по ходу вовлеченных в процесс нервов например, боль в надплечье при раздражении диафрагмального нерва или боль в животе и даже не которое напряжение мышц живота при поражении диафрагмы вос палительным процессом.

В дальнейшем по мере накопления экссудата в плевральной полости боль ослабевает, отмечается отставание пораженной полови ны грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над областью скопления жидкости по линии Дамуазо, резкое ослаб ление голосового дрожания и дыхательных шумов при аускультации.

Диагностика. С целью уточнения диагноза применяют рентге нографию/рентгеноскопию грудной клетки в прямой и боковой про екциях, а также КТ, при которых выявляют затенение в зоне скопле ния жидкости. Для дифференциальной диагностики и выявления причины экссудативного плеврита производят пункцию плевраль ной полости с эвакуацией жидкости и последующим цитологичес ким, бактериологическим, биохимическим исследованиями.

Экссудатом считают жидкость, содержащую более 30 г/л бел ка, а рН менее 7,3. Если содержание белка, в полученной из плев ральной полости жидкости, ниже 30 г/л, а рН более 7,3, то жид кость расценивают как транссудат, который более характерен для сердечной недостаточности и ряда других заболеваний. Обнаруже

245

ние в экссудате бактерий свидетельствует о переходе асептическо го плеврита в гнойный, т.е. в эмпиему.

Повторные рентгенологические исследования после удаления экссудата, включая компьютерную томографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, позволяют уточнить ди агноз основного заболевания.

Лечение экссудативного плеврита заключается в удалении скопившейся жидкости из плевральной полости и расправлении поджатого экссудатом легкого. Наряду с этим проводится лечение основного патологического процесса, вызвавшего экссудативную реакцию плевры. Основным методом лечения является пункция плевральной полости. Она преследует две цели: выяснение харак тера экссудата (серозная жидкость или гной) и удаление экссудата (уменьшение давления в плевральной полости).

Плевральные пункции периодически повторяют до полного удаления экссудата и расправления легкого. При инфекционной природе выпота применяют антибиотики широкого спектра дей ствия. Дальнейшие лечебные мероприятия проводят в соответствии

свыявленным основным заболеванием, вызвавшим плеврит.

Внекоторых случаях при экссудативном плеврите неясной этиологии для уточнения его генеза целесообразно применить то ракоскопию.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ воспаление плевральных листков с накоплением гноя между ними. По характеру возбудителя воспа ления различают специфическую (туберкулезную, актиномикотичес кую) и неспецифическую эмпиему плевры.

Среди возбудителей неспецифической эмпиемы плевры пре валируют стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная па лочка, кишечная палочка, которые преимущественно находятся в ассоциации с неклостридиальной анаэробной микрофлорой (бо лее чем в 50% случаев): фузобактериями, бактероидами, пептокок ками, пептострептококками.

Различают первичную и вторичную эмпиему плевры. На практике чаще встречается вторичная, которая является ослож нением какого либо другого гнойного воспаления пневмонии, абсцесса или гангрены легкого, остеомиелита ребер, медиасти нального лимфаденита. При первичной эмпиеме плевры инфек ция попадает в плевральную полость при травме груди, резекции легких, реже гематогенно при сепсисе.

246

Классификация эмпием плевры.

По клиническому течению:

1.Острая эмпиема (до 3 месяцев).

2.Хроническая эмпиема (свыше 3 месяцев).

По наличию деструкции легкого:

1.Эмпиема без деструкции легкого (простая).

2.Эмпиема с деструкцией легкого.

3.Пиопневмоторакс.

По сообщению с внешней средой:

1.Закрытая.

2.Открытая:

с бронхоплевральным свищем;

с плеврокожным свищем;

с бронхоплевральнокожным свищем;

с решетчатым легким;

с другим полым органом.

По распространенности:

1. Ограниченная (чаще осумкованные спайками).

2. Субтотальная.

3. Тотальная.

Клиническая картина острой эмпиемы зависит от распрост

раненности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры, сте пени деструкции легочной ткани, реактивности больного, а также от своевременности и полноценности проводимого лечения (Рис. 6.1.). В большинстве случаев заболевание протекает на фоне дыха тельной и сердечно сосудистой недостаточности, которые обуслов лены полным или частичным спадением легкого, смещением сре достения, сдавлением крупных сосудов и нарастающей эндогенной интоксикацией.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38 39°С, ознобов и усиленного потоотделения. Больных беспо коят интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, при закрытых эмпиемах сухой, с боль шим количеством гнойной мокроты при наличии бронхоплевраль ного свища. При этом количество мокроты увеличивается в поло жении больного на здоровом боку.

При объективном обследовании отмечается бледность кожи

247

и слизистых оболочек, тахикардия, одышка. Грудная клетка на сто роне поражения становится бочкообразной со сглаженными меж реберьями. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах и коробочный звук выше горизонтальной линии жидкости. Аускультативно резкое ослабление или отсутствие ды хательных шумов. При закрытой эмпиеме, при отсутствии воздуха в плевральной полости и сращений, верхняя граница тупости со ответствует линии Эллиаса Дамуазо (рис. 6.2.), а над зоной тупос ти отмечается тимпанический звук (признак Шкоды).

В крови отмечается лейкоцитоз, достигающий 20·109/л, изме нения лейкоцитарной формулы выраженный нейтрофилез с нейт рофильным сдвигом влево. СОЭ увеличивается до 40 70 мм/ч. Лей коцитарный индекс интоксикации повышается до 8 10 и более.

Диагностика. Рентгенологически на стороне эмпиемы определя ется интенсивное затенение, смещение средостения в здоровую сто

Рис. 6.1. Виды эмпиемы плевры (по локализации)

1 – апикальная, 2 – междолевая, 3 – латеральная, 4 – базальная, 5 – верхушечно0боковая, 6 – парамедиастинальная, 7 – базально0латеральная.

248

рону. При пиопневмотораксе верхняя граница жидкости становятся горизонтальной. Над уровнем жидкости определяется воздушная по лость. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограни ченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс. При ограни ченных эмпиемах плевры для уточнения формы, размеров, наличия бронхиальных свищей проводят плеврографию введение водораство римых контрастных веществ в полость эмпиемы с помощью пункции или через фистулу при наличии плеврокожного свища.

В последние годы в диагностике острых и хронических эм пием плевры все большее распространение получает ультразвуко вое исследование, особенно при осумкованных, ограниченных эм пиемах, когда скопления жидкости маскируются массивными плев ральными швартами и оказываются недоступными для рентгено логического распознавания. В ряде случаев при отграниченной гнойной полости возможно выполнение пункции и дренирования ее под контролем ультразвука. В трудных для диагностики ситуа циях в первую очередь для выявления деструкции в легком исполь зуют компьютерную томографию.

Одним из обязательных этапов диагностики эмпиемы плев ры является диагностическая пункция плевральной полости. Она по зволяет окончательно установить этиологическую причину накоп ления выпота в плевральной полости геморрагический при раке легкого, гной при туберкулезе, актиномикозе, неспецифической эмпиеме. Цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследования содержимого плевральной полости является обяза тельным. В последнее время, как в целях диагностики, так и лече ния эмпиемы плевры все чаще применяют видеоторакоскопию.

линия Эллиса Дамуазо Соколова

экссудат

Рис.6.2. Эмпиема плевры

249

Лечение эмпиемы плевры включает:

1.Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регу лярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при откры тых, тотальных и субтотальных эмпиемах дренированием и про мыванием полости эмпиемы.

2.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии брон хиального свища с временной окклюзией бронха, или дрениро вание по Бюлау).

3.Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы).

4.Детоксикационную терапию.

5.Иммунокорригирующую терапию.

6.Общеукрепляющую терапию, направленную на восстанов ление функций жизненно важных органов и систем.

Местное лечение эмпиемы плевры в значительной степени зависит от распространенности и локализации инфекционного процесса, вирулентности микроорганизмов, особенностей клини ческого течения заболевания, наличия инородных тел и сообще ния бронхов с плевральной полостью, а также других факторов. Лечение обычно начинают с отсасывания гноя из плевральной по лости, т. е. аспирационным методом. В дальнейшем, при недоста точной эффективности аспирационного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Аспирацию экссудата производят либо через достаточно тол стую иглу, либо через катетер, который может находиться в плев ральной полости в течение достаточно длительного времени. Сле дует отметить, что применение плевральных пункций оказывается эффективным при ограниченных пристеночных эмпиемах, сохра нении герметичности раны грудной стенки и отсутствии сообще ния бронхов с плевральной полостью.

В большинстве случаев предпочтение отдают закрытому дре нированию плевральной полости без активной аспирации (сифон дренаж) или с активной аспирацией. Это связано с возможнос тью постоянной и более полной аспирации гнойного содержи мого, удобствами борьбы с местной инфекцией и созданием с

250