5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

	Таблица 8.9.
Частота повторных операций в зависимости от величины
прогностического индекса релапаротомий (ПИР)
ПИР, баллы	Частота релапаротомий, %
<10	8,7
11-12	40
13-14	90
>15	100

						Таблица 8.10.
		Алгоритм хирургической тактики
	Внезапное или прогрессирующее ухудшение состояния больного,
		перенесшего абдоминальную операцию
		Величина прогностического индекса релапаротомии (баллы)
	1-10	11-15			16-20	>20
	Наблюдение	Дополнительное		Дополнительное		Релапаротомия
		обследование*		обследование
	Сохранение	Отрицание	Подтверждение
	симптоматики				Отрицание	Подтверждение
	Дополнительное
	обследование	Наблюдение		Релапаротомия		Релапаротомия

Отрицание

Подтверждение

Сохранение или нарастание симптоматики

Наблюдение Релапаротомия

* Дополнительное обследование включает все методы лабораторной и инструментальной диагностики

361

Таблица 8.11. Критерии интраоперационной оценки характера поражений органов

брюшной полости при перитоните

Признак	Баллы
Распространенность перитонита:
Местный (абсцесс)	1
Распространенный	3
Характер экссудата:
Серозный	1
Гнойный	3
Геморрагический	4
Каловый	4
Наложения фибрина:
В виде панциря	1
В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника:
Инфильтрация стенки	3
Отсутствие спонтанной и стимулированной
перистальтики	3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Нагноение или некроз операционной раны	3
Эвентерация	3
Неудаленные девитализированные ткани	3
Суммарное количество баллов – ИБП*

* ИБП – индекс брюшной полости.

Значение индекса брюшной полости (ИБП) более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза и может служить показанием к программированной этапной релапаротомии. Зна чение ИБП более 23 баллов уже во время первой операции дает основание предполагать неблагоприятный исход. Значение ИБП ниже 10 баллов может служить обоснованием к прекращению ре жима этапных вмешательств.

Методика программированной релапаротомии (лапаростомии)

после удаления марлевых салфеток, полиэтиленовой плен ки или снятия провизорных швов и фиксирующих устройств, ас пирируют содержимое брюшной полости;

осматривают места наложения швов анастомозов, при не обходимости их укрепляют;

362

производят санацию брюшной полости, удаляют свободно лежащие пленки фибрина;

ушивают рану наглухо или вновь фиксируют застежки про

граммированная релапаротомия;

при необходимости снова вшивают полиэтиленовую плен ку и рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиком – про граммированная лапаростомия.

Выбор режима программированных релапаротомий. Повторное оперативное вмешательство может быть выполнено в сроки от 24 до 48 часов после первой операции. Общее количество программи рованных хирургических вмешательств может составить от 2 до 6 и более. Оптимальным следует считать выполнение 3 4 этапных са наций брюшной полости, т.к. в последующем возрастает риск не гативных последствий метода повторная операционная травма, длительность интубации полых органов, риск формирования ки шечных свищей, риск развития назокомеальных осложнений, бо лее высокая стоимость и трудоемкость лечения.

Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование гнойно воспалительного процесса в брюшной полости:

ликвидация источника перитонита;

отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченных гнойных очагов;

прозрачный серозный экссудат;

наличие перистальтики тонкой кишки.

Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного – прогноз летального исхода не должен превышать 20%.

Видеолапароскопическую ревизию и санацию брюшной полости

проводят через 18 24 ч после операции в операционной под общим обезболиванием. Перед вмешательством через дренажи в брюшную полость можно форсированно ввести до 1,5 2 л раствора антисеп тика с экспозицией в 1 ч. Вначале через одну из контраппертур (пре имущественно в левой подвздошной области) под контролем пальца вводят 10 мм троакар, а через него лапароскоп. Затем на раны кон траппертур, в том числе и на рану, через которую введен лапарос коп, накладывают капроновые швы для обеспечения герметичнос ти брюшной полости при наложении карбоксиперитонеума.

363

Внутрибрюшное давление не должно быть ниже 10 12 мм рт.ст. После видеолапароскопической ревизии дополнительно вводят тро акары через другие контраппертуры, а при необходимости и между швами лапаротомной раны. Оптимальным является проведение адге зиолизиса одновременно при помощи двух или трех инструментов.

В дальнейшем производят разделение сращений, выделение из сращений органов, удаляют пленки фибрина, оценивают состояние наложенных швов. После этого осуществляют промывание брюш ной полости с последующей аспирацией раствора. В качестве про мывного раствора можно использовать раствор хлоргексидина, Рин гера, физиологический раствор и др. Для повышения эффективнос ти антимикробного воздействия интраоперационной санации при меняют электрохимически активированные (ЭХА) растворы.

Противопоказаниями к применению этапного лаважа являют ся: предагоналъное и агоналъное состояние больных.

ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. Ком плексное лечение острого распространенного перитонита в после операционном периоде должно включать:

коррекцию гемодинамики;

коррекцию вводно электролитного баланса и метаболи ческих нарушений;

обеспечение энергетических и пластических потребностей организма;

обеспечение нормального газообмена и устранение наруше ний микроциркуляции:

антибактериальную терапию;

детоксикационную терапию, в т.ч. методы активной де токсикации: плазмаферез, лимфо и гемосорбции, УФОК;

повышение естественной резистентности организма;

устранение функциональной недостаточности кишечника;

парентеральное и энтеральное питание;

симптоматическую терапию.

Основная цель интенсивной терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления. Первым шагом в этом направлении является инфузионная терапия.

Основными задачами инфузионной терапии являются: коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, водно электролит ного, белкового, углеводного, жирового обменов, метаболических сдвигов КОС, парентеральное питание.

364

При коррекции гемодинамических нарушений у больных пери тонитом решающее значение придается восполнению дефицита жид кости в организме, так как у большинства пациентов наблюдается об щая дегидратация. Повреждение эндотелия сосудов приводит к разви тию синдрома «капиллярной протечки». Развитие этого синдрома на ряду с вазодилятацией, увеличением перспирационных потерь являет ся основной причиной развития гиповолемии у больных перитонитом.

В то же время необходимо учитывать и потери жидкости организ мом. В течение первых 3 суток больные с перитонитом теряют ежеднев но в среднем от 200 до 550 мл желудочного содержимого, с перспираци ей – 800 1200 мл, из брюшной полости через дренажи за сутки – от 50 до 200 мл, и около 500 мл на каждый градус температуры выше 370С. Таким образом, в среднем в послеоперационном периоде в течение суток боль ной с перитонитом теряет до 3000 мл жидкости (30 45 мл/кг).

Для восполнения этих потерь и дефицита ОЦК, связанного с пе реходом жидкости в «третье пространство», проводится инфузионная терапия в объеме 50 80 мл/кг массы тела, что зависит от объема патоло гических потерь. Управляемая гемодилюция проводится кристаллоида ми и коллоидами в соотношении 2:1 или 1:1. Указанный объем инфу зионнсй терапии позволяет устранить дегидратацию, олигурию, арте риальную и венозную гипотензию, восстановить моторику кишечни ка. Объем инфузионной терапии в каждом конкретном случае строго индивидуален, конечной целью проведения инфузионной терапии яв ляется показатель ЦВД, соответствующий оптимальной преднагрузке.

Ввиду развития у больных с перитонитом изотонической дегид ратации инфузионную терапию следует начинать с переливания изо тонических растворов натрия хлорида, сбалансированных солевых растворов – раствора Рингера, Рингера Локка, Лактосола.

Учитывая то, что при перитоните снижено онкотическое дав ление, в инфузионную терапию необходимо включать коллоидные растворы – Стабизол, Сорбилакт, Гелофузин, 5% альбумин, что обес печивает удержание жидкости в сосудистом русле и предупреждает развитие отеков. Максимальная суточная доза 20 мл/кг веса. С этой же целью может быть использован 5% раствор натрия хлорида в дозе 3 4 мл/кг. Для проведения гемодилюции, улучшения микроциркуля циии, профилактики «сладжирования» и тромобразования вводят Рефортан, Реосорбилакт, Реополиглюкин, оптимальная суточная доза которых составляет 5 15 мл/кг.

365

В оптимизации транспорта кислорода большое значение имеет показатель среднего артериального давления (САД). При снижении САД менее 65 мм рт.ст. требуется немедленное включение препара тов, повышающих сосудистый тонус, инотропную функцию сердца. В подобных случаях препаратами выбора коррекции гипотензии яв ляются допамин, норадреналин, вазопрессин.

Показателем оптимизации транспорта кислорода является са турация смешанной венозной крови (SvO2). Мониторинг (SvO2) яв ляется неотъемлемой частью интенсивной терапии. Конечная цель – поддержание (SvO2) более 90%. Если на фоне проведенной инфузи онной и вазопрессорной терапии не удается достичь этих величин, то для оптимизации транспорта кислорода необходимо введение эрит роцитарной массы (увеличение кислородной емкости крови за счет увеличения гемоглобина).

Конечная цель гемотрансфузии состоит в том, чтобы достиг нуть показателей гемоглобина 90 100 г/л, гематокрита – 30% или бо лее. Однако показания к гемотрансфузии следует ставить достаточно осторожно. Они должны быть индивидуализированы на основании анализа уровня преднагрузки, ЭКГ, параметров КОС, содержания лактата плазмы крови.

Нормализация водно-электролитных нарушений. Суточная потреб ность в воде для взрослых, составляет 40 мл/кг. В настоящее время дока зано, что сохранение объема внеклеточной жидкости более важно для организма, чем поддержание ее химического состав и достигается путем уменьшения потерь Nа+ с мочой и желудочно кишечным содержим.

Одновременно с потерями жидкости в «третье пространство» у больных с перитонитом в послеоперационном периоде развива ется нарушение обмена электролитов снижается концентрация К, Са, Мg в плазме и клетках с формированием общей дегидратации, внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза (перемеще ние Na+ в клетку и замещения им К+ и Н+, которые выходят во внеклеточное пространство).

Дефицит любого электролита можно рассчитать по универ сальной формуле:

Дефицит электролита (ммоль/л) = (К1 К2) х М х 0,2

где К1 нормальное содержание анионов или катионов в плазме.

366

К2 содержание анионов или катионов в плазме пациента. М масса тела в кг.

0,2 коэффициент расчета электролита во внеклеточной жидкости.

Коррекцию электролитных нарушений осуществляют введени ем сбалансированных полиионных растворов: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Дисоль, Трисоль, Лактасол и др.

Коррекцию нарушений КОС в послеоперационном периоде про водится с учетом этиопатогенетических факторов заболевания, кото рые имеют важное значение при выборе соответствующих методов интенсивной терапии. Основными мероприятиями коррекции мета болического ацидоза являются лечение гиповолемии, дисгидрии, ус транение нарушений гемодинамики, внешнего дыхания, электролит ного равновесия.

Респираторная поддержка. Показания к проведению ИВЛ при тяжелом перитоните, особенно осложненном абдоминальным сеп сисом, определяются развитием паренхиматозной дыхательной не достаточности: при снижении респираторного индекса ниже 200 по казана интубация трахеи и начало респираторной поддержки. ЧСС до 120/мин., нормализация венозного возврата крови и SvO2 более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания позво ляет воздержаться от перевода на ИВЛ, однако требует строгого мо ниторинга динамики состояния больного. Оптимальный уровень на сыщения крови кислородом поддерживается различными методами кислородотерапии – лицевые маски, носовые катетеры, использова ние нетоксичной концентрации кислорода.

Профилактику острой почечной недостаточности осуществляют следующим образом – инфузионная терапия в объеме 20 25 мл/кг со скоростью 80 100 кап/мин, затем вводят 10 мл 2,4% эуфиллина и 0,5 мг/кг лазикса под контролем диуреза, который должен составлять не менее 10 мл/кг или 60 80 мл/час. С целью улучшения почечного кро вотока целесообразно использовать раствор допамина 4% 2,5 мл в/в капельно на 400 мл физиологического раствора. Коррекция наруше ний микроциркуляции, ликвидация дефицита ОЦК, нормализация вводно электролитного баланса являются основными составляющи ми профилактики острой почечной недостаточности.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

ЧСС < 100 уд./мин.

367

АД сис. > или =100 мм рт.ст.

АД ср. > или = 80 мм рт.ст.

ЦВД > или = 50 мм вод.ст.

Диурез 30 40 мл/ ч.

Показаны методы экстракорпоральной детоксикации, в первую очередь продленная вено венозная гемо (диа)фильтрация.

Антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии начинается непосредственно перед операцией и продол жается в раннем послеоперационном периоде (выбор препаратов и их сочетаний представлен в разделе «предоперационная подго товка»). При этом следует помнить о том, что у больных с тяжелыми формами перитонита, особенно при развитии абдоминального сеп сиса, может потребоваться длительная антибактериальная терапия с 2 3 кратной сменой режима назначения препаратов, т.е. необходимо сохранение ступенчатого резерва антибиотиков. Нелишне напомнить о том, что важным компонентом лечения больных с перитонитом яв ляется противогрибковая терапия (флуконазол).

Вместе с тем при лечении распространенного перитонита В.Ф.Саенко и соавт. (2005) считают «золотым стандартом» комби нацию аминогликозида с β лактамным антибиотиком и анти анаэробным препаратом. По их мнению, в этой ситуации высоко эффективной является комбинация тобрамицина, цефалоспоринов 2 го поколения – цефамадола и метронидазола или комбинация ами ногликозидного антибиотика с цефалоспоринами 3 го поколения

–цефтриаксоном.

Убольшинства больных продолжительность антимикробной терапии должна составлять не более 7 14 дней. При этом оптималь ная продолжительность применения антибиотиков может основы ваться на интаоперационных данных, которые были получены во время первичной операции.

Однако сохраняющиеся клинические проявления инфекции в конце рекомендуемого срока антибактериальной терапии могут быть обусловлены не ликвидированным очагом инфекции. В по добных случаях следует применить дополнительные методы диаг ностики, а не продолжать курс антибиотикотерапии.

Следует отметить, что при невозможности контролировать очаг инфекции, использование длительных курсов антибактериаль ной терапии может считаться обоснованным. Критериями адекват

368

ности антибактериальной терапии являются: положительная дина мика основного заболевания, нормализация температуры тела, чис ла лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, стабилизация ге модинамики, отсутствие нарушений внешнего дыхания.

Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала применяют препараты, по давляющие желудочную секрецию (см. раздел 9.6.).

Важными компонентами послеоперационной интенсивной терапии являются активные методы детоксикации (плазмаферез, лим фо и гемосорбция. гемофильтрация, гемодиафильтрация), а также иммунокорригирующая терапия (Пентоглобин, Ронколейкин и др.).

Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде необходимо наладить постоянную аспирацию желудочно кишечного содержимого через зонд с прове дением энтеросорбции Энтеросгелем по 1 ст.л. на 100 мл воды или Белосорбом по 4 таб. 5 р. в сутки. При декомпенсированной кишеч ной непроходимости необходимо проведение лаважа кишечника энтеросорбентами или Сорбилактом в первые часы после операции.

Для стимуляции моторики кишечника и ликвидации явлений паралитической кишечной непроходимости применяют блокаду энтеро энтерального тормозного рефлекса на различных уровнях: Убретид 0,5 мл в/м, а затем по 0,1 мл в/м каждые 2 ч, перидуральную анестезию.

Основная задача полного парэнтерального питания заключа ется в обеспечении больного необходимым энергетическим и пла стическим материалом с целью предупреждения распада тканево го белка и создания условий для синтеза нового. Включение энте рального питания в комплекс интенсивной терапии предупрежда ет транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбакте риоза, повышает функциональную активность эритроцитов и за щитные свойства слизистой оболочки, снижает степень эндоток сикоза и риск возникновения вторичных инфекционных ослож нений. Потери белка после обширных оперативных вмешательств достигают 50 70 г/сутки и повышаются на 30 50 г/сутки при введе нии глюкокортикоидов. Для предупреждения распада белков вво дят углеводы, азотсберегающий эффект которых давно известен. При парентеральном питании соблюдают следующие правила:

1. Глюкозу вводят со скоростью, не превышающей темпа ути лизации ее в организме (т.е. не более 0,5 г/кг/ч).

369

2.Смеси аминокислот (Инфезол, Аминосол, Аминоплазмаль Е, Аминоплазмаль гепа) вводят одновременно с веществами, вы деляющими достаточно энергии для их усвоения, 1 г вводимого азо та должен быть обеспечен 800 кДж энергии.

3.Водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту, тиами на хлорид) вводят ежедневно в дозах, в 2 раза превышающих нор мальные суточные потребности в них; при длительном парентераль ном питании необходимо вводить и жирорастворимые витамины.

4.Микроэлементы пополняют переливанием плазмы, желе зо – его препаратами, потребности в фосфоре (30 60 ммоль/сутки

внорме) восполняют раствором калия дигидроортофосфата. Парентеральное питание должно обязательно сочетаться с

ранним энтеральным, что способствует более быстрому восстанов лению моторики кишечника, уменьшению потерь жидкости и вса сывания токсических веществ, транслокации микроорганизмов. Раннее начало нутритивной поддержки (24 36 ч) является наибо лее эффективным. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения небелковые ка лории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110 130 ккал. При парен теральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круг лосуточного введения.

В заключение следует подчеркнуть, что успех лечения перито нита зависит от строгого соблюдения трех стратегических принци пов терапии:

1.Адекватной хирургической санации.

2.Оптимизированной антимикробной терапии.

3.Интенсивной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза.

370