5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

- фторхинолонов – москифлоксацина – 0,4 г в/в через 24 ч;

цефалоспоринов четвертого поколения – Максипима (цефе пима) – 2 г в/в через 12 ч

в сочетании с линкозамидами – Далацином Ц (клиндамици ном) – 0,6 г в/в через 6 ч или производными нитромидазола – орни дазолом/метронидазолом – 0,5 г в/в через 8 12 ч (фторхинолоны, цефалоспорины четвертого поколения).

Следует помнить, что длительное применение антибиотиков должно сочетаться с введением противогрибковых препаратов – Дифлюкана, Флуконазола.

Необходимость предоперационной подготовки определяется на основании следующих данных:

• давности заболевания;

• общего состояния больного;

• возраста, наличия и выраженности сопутствующей пато логии;

• предполагаемой распространенности перитонита и его фазы;

• частоты дыхательных движений;

• показателей гемодинамики (пульс, АД);

• ЦВД, диуреза, данных обследования, проведенного в при емном отделении;

• степени интоксикации организма:

- определение степени регенеративного сдвига форм нейтро филов по формуле:

миелоциты+юные+палочкоядерные/сегментоядерные (в нор ме этот показатель равен 0,05 0,08, при тяжелых перитонитах до стигает 1 2);

- лейкоцитарный индекс интоксикации (индекс Я.Я.Кальф Калифа):

ЛИИ = (4Ми+3Ю+2П+С) (Пл+1)/(Л+Мо) (Э+1),

где: Ми миелоциты, Ю юные, П палочкоядерные, С сег ментоядерные нейтрофилы, Пл плазматические клетки Тюрка; Л лимфоциты, Мо моноциты, Э эозинофилы (в норме равен 1);

фагоцитарный индекс отношение всех поглощенных мик робов к 100;

351

активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах в норме 27

усл.ед.

Средние сроки предоперационной подготовки не должны превышать 2-4 часа.

Во время предоперационной подготовки производят:

катетеризацию мочевого пузыря;

желудочную декомпрессию;

катетеризацию магистральной вены.

Общий объем и качественный состав инфузионной терапии назначается на основании данных определения:

дефицита жидкости;

объемов плазматической и интерстициальной жидкости;

минутного объема сердца;

общего периферического сопротивления сосудов;

ударного объема сердца;

в наиболее тяжелых случаях – электролитных нарушений.

Объем инфузионной терапии зависит от длительности заболе-

вания:

на ранних стадиях перитонита (до 24 ч), когда гемодинами ческие расстройства выражены не резко (обезвоживание не пре вышает 10% от массы тела), общий объем инфузии до операции составляет 20 35 мл/кг или 1,5 2 литра в течение 2 ч;

при запущенных процессах (более 24 ч), выраженных наруше ниях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела), объем инфузии увеличивается до 25 50 мл/кг или 3 4 литра в течение 2 3 ч;

обязательна катетеризация мочевого пузыря для измере ния почасового диуреза и катетеризация магистральной вены для измерения ЦВД. На основании данных измерения диуреза и ЦВД можно судить о наличии и выраженности токсического шока. При выделении по катетеру из мочевого пузыря менее 30 мл мочи в час, в большинстве случаев токсический шок можно считать де компенсированным.

Объем инфузионной терапии определяется также сроками заболевания, с учетом тяжести и состояния больных (шкалы АРАСНЕII, SAPS, MODS):

при балльном оценочном критерии (SAPS), т.е. сумме бал лов <10 общий объем инфузии до операции составляет 20 35 мл/кг

352

или 1,5 2 литра в течение 2 ч (гемодинамические расстройства вы ражены не резко, обезвоживание не превышает 10% от массы тела);

при сумме баллов >10 (SAPS) объем инфузии увеличивает ся до 25 50 мл/кг или 3 4 литра в течение 2 3 ч (выраженные нару шения гемодинамики и водного обмена – потеря жидкости более 10% массы тела).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Оптимальным видом обезболива ния является общая анестезия.

При распространенном перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом.

В последнее время при перитоните применяют видеолапарос копические и лапароскопически ассистированные операции.

Основные этапы операции:

ревизия брюшной полости;

устранение источника перитонита;

санация брюшной полости;

интубация кишечника;

дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости включает:

оценку характера экссудата, его количества и распростра ненности;

аспирацию экссудата, бак. посев;

оценку состояния внутренних органов;

для уточнения источника перитонита в первую очередь ос матривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник;

при наличии в брюшной полости крови ревизию следует на чинать с осмотра паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и остановки кровотечения.

Устранение источника перитонита. Одной из основных задач операции является устранение источника перитонита. В этих слу чаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, выз вавшей перитонит. Устранение источника перитонита должно быть, по возможности, радикальным, однако объем оперативного вме шательства должен быть соизмерим с функциональными возмож ностями больного.

353

При невозможности или нецелесообразности полного устра нения источника инфекции (в виду крайней тяжести больного) производится его дренирование и отграничение от брюшной по лости тампонами с антисептиками.

При распространенном перитоните особое внимание уделя ют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору ее объема.

В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анас томозов. Поэтому в случае значительной выраженности воспалитель

ных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза мо жет быть отложено до устранения перитонита. Концы пересе ченной кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдель ный разрез в виде полных свищей.

Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомен дована в качестве оптимальной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейца. В этом случае риск несостоятельности анас томоза конкурирует с риском искусственно созданного высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными послед ствиями, особенно для тяжелобольного. Поэтому дилемма чаще решается в пользу наложения анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженнос ти воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой по ловины ободочной кишки при перитоните целесообразнее завершать наложением противоестественного заднего прохода.

Санация брюшной полости. Санация брюшной полости состоит из дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательного удаления патологического содержимого из брюшной полости. Методом интраоперационной санации является многократ ное промывание брюшной полости. Промывание осуществляют ща дящим способом, без эвентерации кишечных петель, при этом в брюш ную полость заливают санирующий раствор, подогретый до Т 35 380С в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем.

Промывание повторяется до «чистой воды». Твердые час тицы кишечного содержимого и фибринозные наложения уда ляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения вис

354

церальной брюшины. Не следует удалять плотно фиксирован ные к висцеральной брюшине сгустки или пласты фибрина. Пос ле промывания брюшной полости санирующий раствор удаля ется с помощью электроотсоса. Для санации брюшной полости обычно используют от 4 до 8 л раствора.

В качестве жидкости, используемой для санации брюшной полости, могут быть применены любые стерильные растворы, в т.ч. дистиллированной воды, хлорида натрия, антисептиков, осмосба лансированные кристаллоидные солевые растворы или 0,5% ра створ новокаина (при условии стабильной гемодинамики и отсут ствия непереносимости новокаина). Раствор новокаина дополни тельно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект и служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки, т.к. в ус ловиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфици рование ее тканей нежелательны).

Вместе с тем В.С.Савельев и соавт. (2006) считают примене ние антибиотиков или антисептиков для санации брюшной поло сти в условиях антибактериальной терапии нецелесообразным по следующим причинам:

краткосрочность экспозиции;

высокий риск проявления местного и общего токсического эффекта;

нарушение антибактериального действия препаратов в ус ловиях воспаления брюшины.

Интубация кишечника показана при выраженных признаках паралитической кишечной непроходимости. Основанием для дре нирования тонкой кишки следует считать выявление во время опе рации резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряб лыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с пятнами субсерозных кровоизлияний.

Наиболее распространенным способом интубации для деком прессии тонкой кишки является назогастроинтестинальное введе ние зонда Миллера Эббота. Особую важность представляет опо рожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50 70 см от связки Трейца), где содержимое кишеч ника представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Так как проведение зонда, в определенной степени, нарушает функ

355

цию пилорического и кардиального жомов, важно убедиться в пол ноценном дренировании собственно желудка.

Поступающее в желудок кишечное содержимое при непра вильном расположении зонда может превысить дренирующие воз можности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути. Поэтому после окончательной установки зонда следует убедиться в равномерном заполнении кишки при введении в зонд жидкости и ее свободной эвакуации. Эти условия необходи мо соблюдать и контролировать при каждой санации в случае этап ного оперативного лечения.

По способу введения декомпрессионного зонда выделяют:

закрытый интестинальный путь введения зонда (через нос);

открытый путь (через гастростому, еюностому, аппендико стому, цекостому).

По уровню введения декомпрессионного зонда выделяют:

проксимальную (антеградную) интубацию и декомпрессию;

дистальную (ретроградную) анально интестинальную инту бацию и декомпрессию.

Интестинальный зонд должен выполнять декомпрессионную, питательную и каркасную функции. Извлечение зонда обычно про изводится на 3 4 сутки после восстановления функции кишечника.

Внекоторых случаях (при опасности развития ранней спаечной ки шечной непроходимости) зонд сохраняется в течение 7 8 суток.

Ошибки при выполнении интубации кишечника (В.С.Савельев и соавт., 2006):

неправильная установка перегибы зонда, перекрывающие его просвет; отсутствие перфорации зонда в желудке, наличие пер форации зонда в пищеводе или ротоглотке;

использование некачественного зонда, изготовленного из слишком мягкого или термолабильного материала; недостаточное количество или недостаточный диаметр перфораций; чрезмерный или недостаточный диаметр зонда;

неправильный уход обтурация зонда кишечным содержимым; сверхактивная аспирация по зонду всасывание и последующий не кроз слизистой оболочки; отсутствие коррекции положения зонда при длительной интубации пролежни слизистой оболочки кишечника.

Осложнения интубации кишечника:

пролежни, кровотечения, перфорации;

356

нарушение топической микроэкологии кишечника;

синдром Мендельсона.

Дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливаются и фиксируются в положении, обеспечивающем наиболее адекватный отток содержимого:

верхний этаж брюшной полости показано дренировать че рез контраппертуру по средней подмышечной линии;

нижний этаж рационально дренировать через контраппер туру в подвздошной области.

Расположение дренажей в брюшной полости зависит от рас пространенности перитонита:

местный отграниченный перитонит, обусловленный аппен дицитом или гнойным сальпингитом – спаренные дренажи через контраппертуру в подвздошной области, расположенные в малом тазу

–в Дугласовом пространстве и ретровезикальном пространстве;

местный неотграниченный перитонит (при тех же заболева ниях) – спаренные дренажи в обеих подвздошных областях;

местный отграниченный перитонит, обусловленный острым холециститом – спаренные дренажи через контраппертуру по бо ковой поверхности туловища справа по средне подмышечной ли нии. Дренажи расположены под печенью;

местный неограниченный перитонит при остром холецис тите или перфоративной гастродуоденальной язве (выпот в правом фланке и в тазу) – спаренные дренажи через контраппертуры на боковой поверхности туловища и подвздошной области справа;

распространенный перитонит – дренирование брюшной полости по А.А.Шалимову (рис. 8.1.). Спаренные дренажи в под реберье по средне подмышечной линии справа – один из них в поддиафрагмальном пространстве, второй – под печенью. Спарен ные дренажи в малом тазу справа через контраппертуру в подвздош ной области. Один дренаж в левом подреберье по средне подмы шечной линии в поддиафрагмальное пространство слева. Один дре наж через контраппертуру в подвздошной области слева по левому фланку в восходящем направлении. При флегмоне забрюшинного пространства последняя дренируется спаренными дренажами че рез разрез в поясничной области.

Завершение операции. Операция может быть закончена послой ным зашиванием раны брюшной стенки. При наличии предпосылок

357

Рис. 8.1. Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните.

к возможному нагноению послеоперационной раны на кожу и под кожную клетчатку возможно наложение первично отсроченных швов.

При лечении тяжелых форм распространенного гнойного и калового перитонита показано применение повторного програм мируемого хирургического лечения – этапной санации брюшной полости; в ряде случаев с сочетанием вмешательства на органах брюшной полости (например, при не устраненном во время пер вой операции источнике перитонита и т.д.).

Показаниями к повторному программируемому хирургичес кому лечению являются:

любая фаза распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности;

любая фаза распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшной полости;

анаэробное инфицирование брюшной полости или забрю шинного пространства;

эвентерация в гнойную рану при распространенном пери тоните;

наличие множественных абсцессов брюшной полости с пи огенными капсулами или толстых напластований фибрина в виде пленок, интимно спаянных с серозной оболочкой органов, не уда ляемых при промывании брюшной полости;

358

не удаленный источник перитонита и большая вероятность несостоятельности швов анастомозов.

Повторное программируемое хирургическое лечение больных

сперитонитом может осуществляться путем выполнения програм мированной релапаротомии или лапаростомии. Принципиальное различие программированной релапаротомии от лапаростомии зак лючается в следующем.

При программированной лапаротомии после выполнения всех необходимых этапов во время первой операции зашивают только кожную рану. Ряд хирургов применяют для этого специальные зас тежки молнии, которые фиксируют к лапаротомной ране.

При лапаростомии кожную рану не зашивают, а оставляют открытой. Эвентерации внутренних органов препятствует подши тая по краю апоневроза полиэтиленовая пленка.

Преимущества лапаростомии перед программированной ре лапаротомией состоят в следующем. При использовании открыто го метода лечения возможно осуществление постоянного контро ля за состоянием брюшной полости и проведение ее лаважа. При лапаростомии не повышается давление брюшной полости, что спо собствует улучшению микроциркуляции в кишечной стенке и ран нему восстановлению моторной функции кишечника, а также луч шей аэрации брюшной полости. Последнее весьма существенно при наличии анаэробного компонента микрофлоры. Следует отметить, что лапаростома при перитоните является методом профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Кроме вышеперечисленных показаниями к лапаростомии являются: невозможность сведения краев лапаротомной раны, флегмона брюшной стенки, интраабдоминальная гипертензия.

Вместе с тем, в некоторых случаях, после зашивания брюш ной стенки наглухо или до подкожной клетчатки в связи с прогрес сированием интраабдоминального воспалительного процесса в брюшной полости может возникнуть необходимость в повторной лапаротомии, так называемая лапаротомии «по требованию».

Показания к релапаторомии «по требованию» (В.С.Савельев и соавт., 2006):

прогрессирование основного заболевания не полностью устраненный первичный источник перитонита, появление новых источников, третичный перитонит;

359

осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной операции абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшин ной клетчатки, кровотечение в брюшную полость или в просвет желу дочно кишечного тракта, спаечная кишечная непроходимость;

обострение или возникновение в послеоперационном пе риоде конкурирующих хирургических заболеваний кровотечение из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной киш ки, перфорация язвы или дивертикула, нарушение мезентериаль ного кровообращения, острый панкреатит и т.д.;

осложнения, возникающие вследствие нарушений хирур гической техники несостоятельность швов анастомоза, ятроген ные перфорации полых органов, инородные тела брюшной полос ти, соскальзывание лигатур или клип.

Прогнозирование вероятности релапаротомии. В настоящее время разработаны системы оценки тяжести больных перитони том, в основу которых положен комплекс признаков, определя ющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Наиболее часто используются шкалы АРАСНЕ II, SOFA, MODS. J.Pusajo и соавт. (1993) разработан прогностический индекс релапротомий (ПИР) таблицы 8.8. и 8.9.

С учетом ПИР В.С.Савельевым и соавт. (2006) был разра ботан алгоритм хирургической тактики (табл. 8.10.), а также си стема оптимизации выбора лечебной тактики при распростра ненном перитоните.

Авторы выделяют 5 групп факторов, составляющих основу интегральной оценки степени и характера поражений органов брюшной полости (табл. 8.11.).

	Таблица 8.8.
Критерии, используемые для расчета ПИР
Критерии	Баллы
Выполнение первой операции по экстренным показаниям	3
Дыхательная недостаточность	2
Почечная недостаточность	2
	4
Парез кишечника (спустя 72 ч после операции)
Боль в животе (спустя 48 ч после операции)	5
Инфекционные осложнения в области операции	8
Нарушение сознания	2
Патологические симптомы, возникающие спустя 86 ч после операции
	6

360