5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Лечение. Подпеченочный абсцесс является показанием к оперативному лечению, для чего в настоящее время чаще исполь зуют миниинвазивные технологии – пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем ультразвука. Это позволяет мно гократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль ные препараты. Данное вмешательство менее травматично и лег че переносится больными, чем открытое.

При невозможности выполнения миниинвазивного лече ния, полость абсцесса вскрывают и дренируют открытым спосо бом. Для этого применяют как чрезбрюшинный, так и внебрю шинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтитель нее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсе менения брюшной полости.

АБСЦЕСС ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА (дугласова простран ства) может быть осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или след ствием распространенного перитонита.

Клиническая картина. Больных беспокоят постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со сли зью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может

Рис.7.8. Подпеченочный абсцесс. Граница, условно разделяющая содержимое на две зоны: более густую эхогенную внизу и более жидкую эхонегативную вверху показана стрелкой.

301

быть повышенной до 38 39°С с суточным колебанием в 2 3°С. От мечается тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз.

При пальпации, как правило, живот мягкий, защитное на пряжение мышц передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. Мышечная защита появляется лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, а также плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при надавливании (рис. 7.9.). У женщин абсцесс пальпируется при исследовании через влагалище. При этом отмечается резкая болезненность при на давливании на шейку матки и смещении ее в стороны.

Диагностика. Наиболее информативными методами диаг ностики являются УЗИ и КТ. Кроме того, для диагностики абс цесса малого таза применяют пункцию заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, у мужчин – в месте наиболь шего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основным методом лечения является вскрытие и дре нирование абсцесса в сочетании с адекватной антибиотикотерапи ей. Для этого применяют миниинвазивные (пункцию и дренирова ние абсцесса под контролем ультразвука) или хирургические вмеша тельства. Хирургическую опе рацию выполняют под нарко зом. После расширение ануса через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пункти руют и вскрывают по игле. Об разовавшееся отверстие расши ряют и в полость абсцесса вво

дят дренажную трубку.

Рис. 7.9. Абсцесс дугласова пространства (по М.И.Кузину).

М Е Ж К И Ш Е Ч Н Ы Й АБСЦЕСС – абсцесс, распо ложенный между петлями ки шечника. В отграничении аб сцесса принимает участие брыжейка кишечника, тон

302

кий и толстый кишечник, большой сальник, париетальная брю шина. Межкишечные абсцессы могут быть следствием распрост раненного перитонита при острых хирургических и гинекологи ческих заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина. Больные жалуются на тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, пе риодическое вздутие живота. Температура тела повышается до 38°С, как правило, по вечерам. Живот при пальпации мягкий, сим птомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Лишь при близкой локализации абсцесса к передней брюшной стенке и при его больших размерах может определяться защитное напряжение мышц брюшной стенки. В анализах крови отмечает ся умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Диагностика. Наиболее информативными методами диаг ностики являются УЗИ и КТ (рис. 7.10., цветной вкладыш). Вме сте с тем при рентгеновском исследовании на снимках может быть выявлен очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа.

Лечение. В настоящее время для лечения межкишечного аб сцесса преимущественно применяют миниинвазивные вмеша тельства – пункцию и дренирование полости гнойника под конт ролем ультразвука, КТ или лапароскопии. Если эти способы ле чения использовать не представляется возможным, абсцесс вскрывают хирургически, используя лапаротомный доступ.

7.5. ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Гнойно воспалительные заболевания забрюшинной клет чатки чаще всего являются вторичными (за исключением прони кающих травм). Их этиологическими факторами являются вос палительные процессы в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, осте омиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы, перфорация гастродуоденальных язв задней стенки, ор ганов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис. Иногда первичные очаги остаются не выясненными.

Забрюшинное пространство ограничено спереди задним па риетальным листком брюшины, сзади задней стенкой брюшной полости, сверху брюшиной, переходящей к диафрагме, снизу

303

безымянной или пограничной линией малого таза. Забрюшин ную клетчатку делят на параколическую, параренельную и ретропе' ритонеальную (рис. 7.11.)

В соответствии с этим гнойно воспалительные процессы забрюшинной клетчатки делят на параколит, паранефрит и рет' роперитонит.

Забрюшинное пространство сообщается с другими тканевы ми пространствами – с параплевральным, поддиафрагмальным, па равезикальным, параметральным и параректальным. В связи с этим забрюшинные флегмоны делят на: поддиафрагмальную, поясничную, подвздошную, предбрюшинную и флегмону малого таза. Прогрессиру ющие флегмоны могут охватывать всю забрюшинную клетчатку.

Клиническая картина. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при параколите, паранефрите, флегмоне подвздошной ямки и абсцессе поясничной мышцы.

31

3 0

29

28

27

2 6

25

24

2 3

22

21

2 0

19

18

17

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Рис. 7.11. Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства на сагиттальном распиле через область правой почки (по Г.Г. Стромбергу)

1 – диафрагмальная плевра; 2 – диафрагма;

3 – диафрагмальная фасция; 4 – надпочеч ник; 5 – дупликатура фасции praerenalis, образующая фасцию надпочечника; 6 – правая почка; 7 – брюшина; 8 – f. рraerenalis; 9 – f. Toldti; 10 – paranephron; 11

– перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 – colon ascendens; 13 – paracolon; 14 – мочеточник; 15 – paraureteron; 16 – appendix; 17 – фасция, окружающая vasa iliaca communis; 18 – m. iliacus; 19 – f. iliaca; 20 – сrista iliaca; 21 – m. erector trunci; 22 – textus cellolosus retroperitonealis; 23 – f. retrorenalis; 24 – f. quadrata (f. endoabdominalis); 25 – m. quadratus lumborum; 26 – aponeurosis m. transversi abdominalis; 27 – arcus

16

lumbocostalis lat.; 28 – XII ребро; 29 – f. thoracolumbalis; 30 – XI ребро; 31 – pleura costalis.

304

Параколит чаще всего бывает вторичного происхождения (флегмона толстой кишки, аппендикулярный ретроцекальный аб сцесс и др.). Для него характерно образование видимого и паль пируемого инфильтрата с возможным распространением в направ лении подвздошной ямки и таза.

Паранефрит характеризуется воспалительным отеком в по ясничной области, положительным симптомом Пастернацкого, напряжением поясничных мышц, болезненностью при глубокой пальпации.

Причиной флегмоны глубокой клетчатки подвздошной ямки

чаще всего бывает остеомиелит крыла подвздошной кости или аде нофлегмона лимфатических сосудов по ходу наружной подвздош ной артерии. Клинически определяется инфильтрат в подвздош ной области, сопровождающийся флексионной контрактурой та зобедренного сустава.

Аденофлегмона или остеомиелит позвоночника чаще всего вызывает псоит, являющийся флегмонозным воспалением клет чатки над поясничной мышцей и нередко самой мышцы. Клини ческие проявления – вынужденная флексионная контрактура та зобедренного сустава.

Парапанкреатическая флегмона забрюшинной клетчатки инфицирование клетчатки вокруг поджелудочной железы, воз никающее на фоне панкреонекроза. Основным источником ин фекции является эндогенная транслокация микробов.

Следует отметить, что при остром деструктивном панкреа тите воспалительный процесс может распространяться не толь ко на парапанкреатическую клетчатку, но и на параколическаю и тазовую. Наиболее часто наблюдаются парапанкреатическая флегмона и параколическая флегмона слева, реже параколичес кая флегмона справа и еще реже – тазовая и одновременно с двух сторон (параколическая флегмона).

Септическая флегмона забрюшинной клетчатки при ост ром панкреонекрозе характеризуется прогрессирующим ухудше нием общего состояния больного. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснице, больше на стороне расположения гнойного воспаления. Нередко удается пальпировать пастозные отечные ткани брюшной стенки ближе к поясничным областям.

Диагностика гнойных процессов ретроперитонеальной

305

клетчатки представляет значительные трудности. В симптомато логии важнейшую роль играют лихорадка и боль. Чаще всего боль не имеет четкой локализации, иногда вообще отмечается вне об ласти поражения. Такая широкая иррадиация объясняется суще ствованием обширных нервных связей ретроперитонеальной клет чатки с другими областями.

Существенным моментом диагностики является наличие ви димого или пальпируемого инфильтрата. При подвздошной ло кализации гнойного процесса инфильтрат начинается вблизи лобковой кости, продолжается до пупартовой связки и достигает передне верхней ости подвздошной кости.

При поясничной локализации инфильтрат располагается над гребнем подвздошной кости, достигая наружного края длинных мышц спины. При паранефритах инфильтрат расположен в поясничном от деле, иногда на уровне прямых мышц в области подреберья.

В ряде случаев удается выявить боковое искривление позво ночника в поясничном отделе с отклонением линии остистых от ростков в здоровую сторону; некоторую сглаженность контуров соответствующей половины поясницы, напряжение мышц спи ны; контрактуру бедра.

Затрудняет диагностику отсутствие флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках. Этому способствует их глу бокое залегание за толстым слоем мышц и апоневроза.

Диагностика. В диагностике гнойных заболеваний забрю шинной клетчатки, учитывая нечеткость клинической картины, большое значение придается тщательному выяснению анамнеза. Сведения о бывших травмах, переломах костей таза и позвоноч ника, перенесенных воспалительных заболеваниях органов груд ной и брюшной полости, должны навести врача на мысль о воз можности возникновения гнойного процесса в ретроперитонеаль ном пространстве и необходимости использования дополнитель ных способов диагностики.

К таковым следует отнести в первую очередь УЗИ и КТ заб рюшинного пространства (рис. 7.12.), рентгенологическое иссле дование костного аппарата, исследование крови и мочи. В диф ференциальной диагностике следует также учитывать тот факт, что околопочечная клетчатка расположена глубже, чем ретропе ритонеальная, и диагноз паранефрита можно иногда заподозрить при пальпации брюшной стенки.

306

Выполняя операции на органах брюшной полости по поводу перитонита, хирург должен помнить о необходимости обязатель ной ревизии забрюшинного пространства с целью исключения рас пространения процесса на ретроперитонеальную клетчатку.

Лечение. Основным способом лечения является адекватное вскрытие и дренирование гнойника. По возможности его вскры тие следует производить из внебрюшинного доступа. Обязатель ным условием является ревизия полости гнойника для установле ния источника инфекции (острый аппендицит, острый панкреа тит, остеомиелит костей таза, позвоночника, гнойный паранеф рит и т.д.). Положение больного на боку, противоположном сто роне операции. Доступ осуществляется разрезом кожи длиной 6 7 см от средней до задней подключичной линии. Ревизия гной ной полости выполняется без применения режущих инструмен тов пальцами. Успех операции зависит от адекватного дрениро вания гнойника. Нередко во время операции по поводу панкрео некроза удается одномоментно выполнить дистальную некрсек вестрэктомию. Установленные дренажи используют для проточ ной санации гнойной полости.

В зависимости от операционной находки производят аппен дэктомию, удаление костных секвестров и т.д. При наличии гной ных затеков их вскрывают дополнительными разрезами. В после

Рис. 7.12. КТ. Флегмона забрюшинной клетчатки

307

операционном периоде проводят антибактериальную и детокси кационную терапию, лечение основного заболевания.

Если флегмона забрюшинной клетчатки возникает на фоне инфицированного панкреонекроза или является осложнением хи рургического вмешательства, возможно применение миниинва зивных способов лечения – пункции и дренирования гнойных по лостей и дополнительных затеков под контролем ультразвука (рис. 7.13). Для этого используют 5 мм троакары и дренажи с памятью формы калибра 7 9 F.

При вовлечении в воспалительный процесс нижних отде лов забрюшинной клетчатки флегмону вскрывают доступом, ана логичным разрезу Волковича Дьяконова без вскрытия париеталь ной брюшины.

А

Б

Рис. 7.13. Чрескожное дренирование забрюшинной клетчатки.

А ' Схема. Б ' Сонограмма. Стрелкой показана тень пункционной иглы в проекции забрюшинной флегмоны.

308

ГЛАВА 8. ПЕРИТОНИТ

Перитонит является одним из наиболее частых, тяжелых и опасных осложнений острых хирургических заболеваний и трав матических повреждений органов брюшной полости.

Под этим термином понимают особую форму ответа организ ма на контакт патогенного агента, чаще микробного, с серозной оболочкой, покрывающей внутренние органы брюшной полости и ее стенки, и сопровождающегося грубыми нарушениями функции жизненно важных органов.

Перитонит – это фазно протекающее воспалительное, чаще гнойно воспалительное, поражение, как отдельных областей, так и всей брюшины и проявляющееся тяжелым кишечным парезом, эндогенной интоксикацией, расстройствами водно электролит ного баланса, в результате чего развиваются нарушения систем ного и регионального кровообращения, легочного газообмена, функции печени и почек.

В мирное время острый перитонит является причиной 2/3 смертей при хирургических заболеваниях органов брюшной по лости. Практически у 85% больных к перитониту приводят раз личные острые заболевания органов брюшной полости, в 5 8% травмы живота, в 5 10% перитонит является послеоперацион ным осложнением.

8.1. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА.

Диагноз перитонита устанавливается на основании общих и местных симптомов.

К общим симптомам относятся:

-острое, внезапное начало или усиление болей на фоне пред шествующего хронического воспаления;

-симптомы, связанные с развитием общей тканевой гипок сии и интоксикации: бледность кожных покровов, синюшность губ

иноса, акроцианоз, заострение черт лица, возможно желтушное окрашивание кожи и склер;

-изменения со стороны сердечно сосудистой системы: та хикардия, аритмия, снижение АД и ЦВД;

-дыхательная недостаточность: частое, поверхностное ды хание, повышенная влажность кожных покровов, набухание под

309

кожных вен, венозная гиперемия, ограничение дыхательной экс курсии грудной клетки;

-печеночно почечная недостаточность: снижение диуреза,

втяжелых случаях желтушность кожи и склер;

-прогрессирующее обезвоживание (потеря жидкости с рво той, мочой, транссудация жидкости в брюшную полость и просвет кишечника): сухость слизистых оболочек, снижение слюноотделе ния, жажда, олигоурия, судороги, снижение кожного тургора;

-признаки недостаточности кровообращения: головокру жение, обмороки, слабый пульс, похолодание конечностей, сни жение температуры тела.

Местные симптомы перитонита:

-боли в животе, наиболее выраженные в месте расположе ния источника воспалительной реакции брюшины;

-положительный симптом Щеткина Блюмберга (резкое уси ление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после надавливания). Для выявления симптома во время пальпации живота надавливают рукой на переднюю брюш ную стенку, отмечая в этот момент более или менее выраженную болезненность. При быстром снятии пальпирующей руки боль в животе резко усиливается – симптом положительный. Если при снятии руки характер боли не изменяется – симптом отрицатель ный. Положительный симптом Щеткина Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и является наиболее ярким признаком перитонита. Симптом может иметь местный характер, например, определяется в правой подвздошной области у больных с острым аппендицитом, или разлитой характер, например, при перфорации полого органа и истечении содержимого желудочно кишечного тракта в брюшную полость;

-вздутие живота;

-напряжение мышц брюшной стенки, особенно выражен ное в зоне локализации источника перитонита;

-тимпанит при перкуссии живота;

-ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, в запущенных случаях шум плеска при аускультации живота;

-задержка стула и газов.

Локальное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга следует считать основными признаками перитонита.

310